異常妊娠孕婦的護(hù)理(產(chǎn)科護(hù)理課件)

妊娠時限異常學(xué)習(xí)要點1.掌握：常見流產(chǎn)的診斷和處理。2.熟悉：過期妊娠的診斷及對母兒的影響，并能選擇正確分娩方式。3.了解：早產(chǎn)的預(yù)防及處理。重點：流產(chǎn)的類型及處理。難點流產(chǎn)的類型及處理。第一節(jié)流產(chǎn)概念：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱流產(chǎn)。早期流產(chǎn)：<12周多見晚期流產(chǎn)：12～27周自然流產(chǎn)：胚胎著床后約31%發(fā)生人工流產(chǎn)依據(jù)發(fā)生時間依據(jù)流產(chǎn)方式1.染色體因素：胚胎或胎兒染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因。2.母體因素：妊娠期高熱、細(xì)菌或病毒感染致流產(chǎn)；慢性疾病、嚴(yán)重貧血或心功能不全；生殖器異常、內(nèi)分泌失調(diào)、創(chuàng)傷、免疫功能異常等均可引起流產(chǎn)。3.環(huán)境因素：過多接觸有害的理化學(xué)物質(zhì)（如砷、苯、放射線、噪音、高溫等）均可引起流產(chǎn)。一、病因二、病理1、發(fā)生在8周以前的，胚胎多先死亡，繼而底蛻膜出血，胚胎與宮壁分離，陰道流血、腹痛，妊娠物多能完全排出，出血不多。2、發(fā)生在8-12周，不易完全分離，影響子宮收縮，出血不止，甚至失血性休克。3、發(fā)生在12周以后的，過程與早產(chǎn)相似，先出現(xiàn)子宮收縮，然后排出胎兒及胎盤。三、分類及臨床表現(xiàn)類型陰道出血量下腹痛子宮大小宮頸口情況先兆流產(chǎn)少無或輕與孕周相符關(guān)閉難免流產(chǎn)中多加劇與孕周相符或略小擴(kuò)張不全流產(chǎn)少多減輕小于孕周擴(kuò)張或胎物堵塞完全流產(chǎn)少無無未孕大小或略大關(guān)閉輔助檢查：尿妊娠試驗（HCG）；B超先兆流產(chǎn)的B超圖像不全流產(chǎn)的B超圖像流產(chǎn)的三種特殊類型1.稽留流產(chǎn):指胚胎或胎兒死亡后滯留于宮腔內(nèi)未及時自然排出者。婦科檢查：子宮頸口關(guān)閉，子宮小于孕周。2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn):指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上自然流產(chǎn)。其發(fā)病原因與偶發(fā)性流產(chǎn)基本一致。3.流產(chǎn)合并感染:流產(chǎn)過程，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥，甚至感染性休克。四、預(yù)防1.積極治療全身疾病。2.積極防治各種傳染病及感染性疾病。3.做好孕期保健，防止外傷，妊娠早期禁止性生活，避免精神刺激。4.改變不良生活習(xí)慣，避免接觸有毒有害物質(zhì)。5.明確復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因，病因消除后再妊娠。根據(jù)流產(chǎn)的不同類型給予相應(yīng)的處理。1.先兆流產(chǎn)給予保胎。2.難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)應(yīng)盡快清宮，以防止出血和感染。3.完全流產(chǎn)一般無需特殊處理。4.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)應(yīng)查明原因，針對病因治療。5.稽留流產(chǎn)應(yīng)及早排出宮腔內(nèi)組織，術(shù)前查凝血功能,如正?？捎么萍に刂委?天以提高子宮敏感性。6.流產(chǎn)合并感染原則上控制感染的同時盡快清除宮內(nèi)殘留物。五、處理常見護(hù)理診斷/問題1.有感染的危險與陰道流血、宮腔手術(shù)操作有關(guān)。

2.焦慮與擔(dān)心妊娠失敗有關(guān)。

3.潛在的并發(fā)癥：出血性休克。護(hù)理目標(biāo)

1.患者無感染發(fā)生，體溫、白細(xì)胞計數(shù)無異常。

2.患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。

3.患者陰道出血得到有效控制，生命體征保持正常。1．治療配合（1）保胎護(hù)理：囑患者絕對臥床休息，禁止性生活及不必要的婦科檢查。必要時給予鎮(zhèn)靜劑及保胎藥物。（2）手術(shù)護(hù)理：對需手術(shù)治療，做好圍手術(shù)期護(hù)理，組織物送病理檢查。（3）休克護(hù)理：患者取中凹臥位，吸氧，保暖。嚴(yán)密觀察生命體征，正確評估出血量，遵醫(yī)囑補充血容量。（4）預(yù)防感染：保持外陰清潔干燥，每日2次會陰擦洗，指導(dǎo)患者使用消毒會陰墊并勤換。六、護(hù)理措施2.心理護(hù)理失去胎兒者會有傷心、悲哀等情緒，護(hù)士應(yīng)予同情和理解，幫助患者及家屬接受現(xiàn)實；解釋流產(chǎn)的相關(guān)知識，使其積極配合治療，為再次妊娠做好準(zhǔn)備。

3.健康教育繼續(xù)妊娠者，需定期行孕期檢查并做好保健指導(dǎo)。清宮術(shù)后，加強營養(yǎng)，合理飲食；保持外陰清潔，禁止盆浴及性生活1個月；6周內(nèi)嚴(yán)格避孕，半年后可以再次妊娠；若有陰道出血增多、下腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，需及時就診。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者保胎治療超過歷次流產(chǎn)的妊娠月份，宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14～18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。七、護(hù)理評價1．患者是否發(fā)生感染。

2．患者焦慮是否得到緩解。

3．患者陰道出血是否得到有效控制，生命體征是否正常。第二節(jié)早產(chǎn)概念：妊娠滿28周至不滿37周間分娩者稱早產(chǎn)。一、病因1、母體因素：孕婦合并全身急慢性疾?。蛔訉m病變2、胎兒及其附屬物因素：畸形；多胎；胎盤因素3、其他：外傷；不良嗜好等二、臨床表現(xiàn)1、先兆早產(chǎn)：由不規(guī)律宮縮逐漸轉(zhuǎn)為規(guī)律宮縮，宮縮間歇小于10分鐘，并有縮短趨勢，常伴有陰道流血或血性分泌物。2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：宮縮20分鐘達(dá)到或超過4次，宮頸管縮短達(dá)到或超過75%，進(jìn)行性宮口擴(kuò)張2cm以上。三、預(yù)防1、定期產(chǎn)前檢查

，加強孕期管理2、積極預(yù)防胎膜早破、感染等疾病3、易發(fā)自發(fā)性宮縮者，服用硫酸舒喘靈4、宮口松弛者，行環(huán)扎術(shù)。四、處理1、先兆早產(chǎn)：盡可能延長妊娠周數(shù)。（1）鎮(zhèn)靜休息（2）抑制宮縮（3）控制感染2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：（1）預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征（2）分娩的處理縮短產(chǎn)程常見護(hù)理診斷/問題1．有圍生兒受傷的危險與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)。

2．焦慮與擔(dān)心早產(chǎn)兒健康與安危有關(guān)。第三節(jié)過期妊娠概念：妊娠到達(dá)或者超過42周尚未分娩者稱過期妊娠。一、病因1、雌孕激素比例失調(diào)2、胎兒畸形3、頭盆不稱4、遺傳因素二、病理1、胎盤：（1）胎盤功能正常（2）胎盤功能減退2、羊水：逐漸減少3、胎兒：（1）正常生長發(fā)育---巨大兒（2）生長發(fā)育障礙—病死率高三、對母兒的影響1、母體：（1）難產(chǎn)，手術(shù)機(jī)會增加（2）產(chǎn)后出血2、對圍生兒的影響：（1）生長發(fā)育障礙；胎兒窘迫（2）難產(chǎn)，手術(shù)機(jī)會增（3）新生兒病死率高四、診斷1、核實預(yù)產(chǎn)期2、判斷胎盤功能五、處理一旦確診過期妊娠，盡快終止妊娠（1）產(chǎn)前處理：選擇恰當(dāng)分娩方式（2）產(chǎn)時處理：剖宮產(chǎn)；陰道分娩（3）產(chǎn)后處理：做好新生兒搶救；預(yù)防產(chǎn)后出血

常見護(hù)理診斷/問題

1．有圍生兒受傷的危險與胎盤功能減退等有關(guān)。

2．焦慮與擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。小結(jié)

本章節(jié)的內(nèi)容包括流產(chǎn)、早產(chǎn)及過期妊娠。重點為妊娠早期流產(chǎn)，必須識別流產(chǎn)的類型及處理方法。認(rèn)識早產(chǎn)及過期妊娠，并能進(jìn)行相應(yīng)處理。

布置作業(yè)課后思考題妊娠晚期出血學(xué)習(xí)要點1.掌握：前置胎盤、胎盤早剝的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、

鑒別診斷、處理及護(hù)理2.熟悉：前置胎盤、胎盤早剝的病因、病理及分類3.了解：前置胎盤、胎盤早剝的預(yù)防。重點前置胎盤、胎盤早剝的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、

鑒別診斷、處理及護(hù)理難點前置胎盤、胎盤早剝的診斷、鑒別診斷、處理及護(hù)理

第一節(jié)前置胎盤

概念：妊娠28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。

妊娠晚期出血二、分類一、病因

病因目前不清晰，高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、多產(chǎn)、吸煙、吸毒女性為高危人群；可能與子宮內(nèi)膜損傷及病變、多胎妊娠致胎盤面積過大、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等有關(guān)。

根據(jù)胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分為三種類型：第一節(jié)前置胎盤

完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。第一節(jié)前置胎盤（二）體征1、全身情況與出血量有關(guān)。（1）貧血（2）休克與陰道出血量出血速度呈正比2、腹部檢查（1）子宮軟、無壓痛，子宮大小與孕周相符（2）因胎盤位置低影響先露部入盆，胎先露高浮，易發(fā)生胎位異常。（3）胎盤位于下段前壁，可聽到胎盤雜音（4）胎兒窘迫第一節(jié)前置胎盤三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。1、原因：位于子宮下段的胎盤不能相應(yīng)

的伸展2、出血特點：陰道流血發(fā)生的時間、流血量、出血次數(shù)與前置胎盤的類型有關(guān)。第一節(jié)前置胎盤（一）病史（二）輔助檢查

B型超聲檢查B型超聲能清晰顯示胎先露、胎盤與宮頸的位置，胎盤定位準(zhǔn)確率高，是診斷前置胎盤的首選方法。（三）產(chǎn)后胎盤及胎膜檢查分娩后胎盤檢查，在胎盤邊緣見陳舊性紫黑色血塊附著，且胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm者可診斷前置胎盤。四、診斷前置胎盤的B超圖像第一節(jié)前置胎盤

1、產(chǎn)后出血：子宮下段收縮力弱2、植入胎盤3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)、圍生兒死亡率高六、預(yù)防

1、做好計劃生育和衛(wèi)生宣教工作2、戒掉不良嗜好3、加強孕婦管理：早期診斷，正確處理。五、對母兒的影響第一節(jié)前置胎盤

原則：

抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染，根據(jù)病情決定期待療法或終止妊娠。（一）期待療法適用于孕婦一般情況良好，妊娠不足34周，估計胎兒體重不足2000g，陰道流血量不多者。

1、休息

絕對臥床休息，左側(cè)臥位2、吸氧定時、間斷吸氧3、鎮(zhèn)靜4、監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征、陰道流血量，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)；避免各種刺激，禁做陰道檢查和肛查；

七、處理第一節(jié)前置胎盤

5、積極糾正貧血6、抑制宮縮可贏得時間7、促胎肺成熟8、適時終止妊娠：治療達(dá)到36周后。

（二）大出血的處理：抗休克的同時做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。（三）終止妊娠：

指正孕婦反復(fù)多量出血致貧血者；胎齡達(dá)36周以上、胎兒肺成熟者；胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理前置胎盤的主要手段，陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤、出血不多、頭先露、估計能短時間內(nèi)結(jié)束分娩者第一節(jié)前置胎盤1．外周組織灌注無效與反復(fù)大量陰道流血有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、感染等。

3．焦慮與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

1．孕婦出血及時控制，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。

2．孕婦未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)與處理。

3．孕婦情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。

常見護(hù)理診斷/問題第一節(jié)前置胎盤1．期待療法增進(jìn)母兒健康（1）絕對臥床休息，左側(cè)臥位，（2）做好心理護(hù)理（3）密切監(jiān)護(hù)包括生命體征、陰道流血量，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)（4）準(zhǔn)備雙套設(shè)備剖宮產(chǎn)、陰道分娩（5）保胎2.剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備3.預(yù)防產(chǎn)后出血：胎兒前肩娩出后遵醫(yī)囑給予縮宮素或麥角新堿加強宮縮。

4.預(yù)防感染：保持外陰清潔干燥，觀察惡露的性狀。

七、護(hù)理措施第一節(jié)前置胎盤第二節(jié)胎盤早剝

概念：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。

妊娠晚期出血1.血管病變多見于嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管疾病。

2.機(jī)械性因素孕婦腹部受到撞擊或擠壓、外倒轉(zhuǎn)手術(shù)、臍帶過短等均可引起胎盤早剝。

3.子宮腔內(nèi)壓力驟減子宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮突然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位引起剝離。

4.子宮靜脈壓突然升高孕婦長時間仰臥位時壓迫下腔靜脈，回心血量減少；子宮靜脈淤血，子宮靜脈壓突然增高，可致底蛻膜血管破裂，發(fā)生胎盤早剝。一、病因第二節(jié)胎盤早剝二、病理

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤自附著處剝離。依據(jù)出血方式分為三種類型第二節(jié)胎盤早剝胎盤早剝的臨床分度（根據(jù)剝離面積）臨床類型出血情況

胎盤剝離面積腹痛情況子宮大小胎位及胎心Ⅰ度多為外出血面積小常無腹痛或輕微腹痛與孕周相符胎位清楚胎心正常Ⅱ度無陰道出血或僅有少量出血占胎盤總面積的1/3左右持續(xù)性腹痛大于孕周胎位可捫及胎兒存活Ⅲ度多為內(nèi)出血大于胎盤面積的1/2腹痛較Ⅱ度重子宮硬如板狀難捫清胎位捫不清胎心常消失四、臨床表現(xiàn)與分類第二節(jié)胎盤早剝1.B型超聲可見胎盤與宮壁之間有液性暗區(qū)，也可監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。

2．實驗室檢查（1）血常規(guī)、嚴(yán)重者需檢查腎功能（2）凝血功能檢查血小板、出凝血時間、凝血酶原、纖維蛋白原等

五、輔助檢查胎盤早剝的B超圖像第二節(jié)胎盤早剝六、診斷與鑒別診斷胎盤早剝前置胎盤病史妊娠期高血壓疾病與外傷

經(jīng)產(chǎn)婦、多次人流等臨床表現(xiàn)全身情況與陰道出血不成正比；腹痛劇烈；以內(nèi)出血為主；子宮大于妊娠月份，子宮硬如版全身情況與陰道出血成比；無腹痛；子宮月份與妊娠月份相符，子宮軟B超產(chǎn)后胎盤檢查有胎盤后血腫胎盤早剝處有血塊壓跡胎盤位于子宮下段胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm第二節(jié)胎盤早剝七、并發(fā)癥1、凝血功能障礙2．產(chǎn)后出血3．急性腎衰竭4.羊水栓塞八、對母兒的影響產(chǎn)后出血、DIC等九、預(yù)防第二節(jié)胎盤早剝十、處理治療原則是糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥。

1．糾正休克立即面罩給氧，快速輸新鮮血和血漿，補充血容量及凝血因子。

2．及時終止妊娠根據(jù)病情嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及產(chǎn)程進(jìn)展等情況決定分娩方式。剝離面積大，出血多時，應(yīng)在抗休克同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3．并發(fā)癥處理積極防治凝血功能障礙、產(chǎn)后出血和急性腎衰竭等并發(fā)癥。第二節(jié)胎盤早剝常見護(hù)理診斷/問題1．外周組織灌注無效與胎盤剝離造成的大出血有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、DIC、產(chǎn)后出血及急性腎衰竭等。3．無能為力感與胎兒死亡、子宮切除有關(guān)。4．恐懼與擔(dān)心胎兒和自身安危有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

1．孕產(chǎn)婦出血及時控制，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。

2．孕產(chǎn)婦未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)與處理。

3．孕產(chǎn)婦能接受子宮切除或胎兒死亡的現(xiàn)實，情緒穩(wěn)定。

4．孕產(chǎn)婦恐懼感減輕，積極配合治療與護(hù)理。第二節(jié)胎盤早剝十、護(hù)理措施

1．增進(jìn)母兒健康（1）減少對孕婦及胎兒的影響（2）密切觀察母體和胎兒的狀況

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、尿量、陰道流血量、子宮底高度及壓痛；觀察有無凝血功能障礙的表現(xiàn)。（3）做好分娩準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備

2.提供心理護(hù)理：第二節(jié)胎盤早剝小結(jié)

本章節(jié)主要介紹了前置胎盤、胎盤早剝。前置胎盤與胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥诘某鲅约膊。瑑深惢颊叩脑\斷及鑒別為難點，因此在觀察陰道出血時，不能僅憑出血量的多少判斷病情的嚴(yán)重程度，應(yīng)綜合考量患者的全身癥狀為參考指標(biāo)，做好處理與護(hù)理。布置作業(yè)課后思考題

妊娠晚期出血妊娠晚期出血學(xué)習(xí)要點1.掌握：前置胎盤、胎盤早剝的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、

鑒別診斷、處理及護(hù)理2.熟悉：前置胎盤、胎盤早剝的病因、病理及分類3.了解：前置胎盤、胎盤早剝的預(yù)防。重點前置胎盤、胎盤早剝的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、

鑒別診斷、處理及護(hù)理難點前置胎盤、胎盤早剝的診斷、鑒別診斷、處理及護(hù)理

第一節(jié)前置胎盤

概念：妊娠28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。

妊娠晚期出血二、分類一、病因

病因目前不清晰，高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、多產(chǎn)、吸煙、吸毒女性為高危人群；可能與子宮內(nèi)膜損傷及病變、多胎妊娠致胎盤面積過大、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等有關(guān)。

根據(jù)胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分為三種類型：第一節(jié)前置胎盤

完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。第一節(jié)前置胎盤（二）體征1、全身情況與出血量有關(guān)。（1）貧血（2）休克與陰道出血量出血速度呈正比2、腹部檢查（1）子宮軟、無壓痛，子宮大小與孕周相符（2）因胎盤位置低影響先露部入盆，胎先露高浮，易發(fā)生胎位異常。（3）胎盤位于下段前壁，可聽到胎盤雜音（4）胎兒窘迫第一節(jié)前置胎盤三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。1、原因：位于子宮下段的胎盤不能相應(yīng)

的伸展2、出血特點：陰道流血發(fā)生的時間、流血量、出血次數(shù)與前置胎盤的類型有關(guān)。第一節(jié)前置胎盤（一）病史（二）輔助檢查

B型超聲檢查B型超聲能清晰顯示胎先露、胎盤與宮頸的位置，胎盤定位準(zhǔn)確率高，是診斷前置胎盤的首選方法。（三）產(chǎn)后胎盤及胎膜檢查分娩后胎盤檢查，在胎盤邊緣見陳舊性紫黑色血塊附著，且胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm者可診斷前置胎盤。四、診斷前置胎盤的B超圖像第一節(jié)前置胎盤

1、產(chǎn)后出血：子宮下段收縮力弱2、植入胎盤3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)、圍生兒死亡率高六、預(yù)防

1、做好計劃生育和衛(wèi)生宣教工作2、戒掉不良嗜好3、加強孕婦管理：早期診斷，正確處理。五、對母兒的影響第一節(jié)前置胎盤

原則：

抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染，根據(jù)病情決定期待療法或終止妊娠。（一）期待療法適用于孕婦一般情況良好，妊娠不足34周，估計胎兒體重不足2000g，陰道流血量不多者。

1、休息

絕對臥床休息，左側(cè)臥位2、吸氧定時、間斷吸氧3、鎮(zhèn)靜4、監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征、陰道流血量，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)；避免各種刺激，禁做陰道檢查和肛查；

七、處理第一節(jié)前置胎盤

5、積極糾正貧血6、抑制宮縮可贏得時間

7、促胎肺成熟8、適時終止妊娠：治療達(dá)到36周后。

（二）大出血的處理：抗休克的同時做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。（三）終止妊娠：

指正孕婦反復(fù)多量出血致貧血者；胎齡達(dá)36周以上、胎兒肺成熟者；胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理前置胎盤的主要手段，陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤、出血不多、頭先露、估計能短時間內(nèi)結(jié)束分娩者第一節(jié)前置胎盤1．外周組織灌注無效與反復(fù)大量陰道流血有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、感染等。

3．焦慮與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

1．孕婦出血及時控制，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。

2．孕婦未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)與處理。

3．孕婦情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。

常見護(hù)理診斷/問題第一節(jié)前置胎盤1．期待療法增進(jìn)母兒健康（1）絕對臥床休息，左側(cè)臥位，（2）做好心理護(hù)理（3）密切監(jiān)護(hù)包括生命體征、陰道流血量，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)（4）準(zhǔn)備雙套設(shè)備剖宮產(chǎn)、陰道分娩（5）保胎2.剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備3.預(yù)防產(chǎn)后出血：胎兒前肩娩出后遵醫(yī)囑給予縮宮素或麥角新堿加強宮縮。

4.預(yù)防感染：保持外陰清潔干燥，觀察惡露的性狀。

七、護(hù)理措施第一節(jié)前置胎盤第二節(jié)胎盤早剝

概念：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。

妊娠晚期出血1.血管病變多見于嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管疾病。

2.機(jī)械性因素孕婦腹部受到撞擊或擠壓、外倒轉(zhuǎn)手術(shù)、臍帶過短等均可引起胎盤早剝。

3.子宮腔內(nèi)壓力驟減子宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮突然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位引起剝離。

4.子宮靜脈壓突然升高孕婦長時間仰臥位時壓迫下腔靜脈，回心血量減少；子宮靜脈淤血，子宮靜脈壓突然增高，可致底蛻膜血管破裂，發(fā)生胎盤早剝。一、病因第二節(jié)胎盤早剝二、病理

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤自附著處剝離。依據(jù)出血方式分為三種類型第二節(jié)胎盤早剝胎盤早剝的臨床分度（根據(jù)剝離面積）臨床類型出血情況

胎盤剝離面積腹痛情況子宮大小胎位及胎心Ⅰ度多為外出血面積小常無腹痛或輕微腹痛與孕周相符胎位清楚胎心正常Ⅱ度無陰道出血或僅有少量出血占胎盤總面積的1/3左右持續(xù)性腹痛大于孕周胎位可捫及胎兒存活Ⅲ度多為內(nèi)出血大于胎盤面積的1/2腹痛較Ⅱ度重子宮硬如板狀難捫清胎位捫不清胎心常消失四、臨床表現(xiàn)與分類第二節(jié)胎盤早剝1.B型超聲可見胎盤與宮壁之間有液性暗區(qū)，也可監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。

2．實驗室檢查（1）血常規(guī)、嚴(yán)重者需檢查腎功能（2）凝血功能檢查血小板、出凝血時間、凝血酶原、纖維蛋白原等

五、輔助檢查胎盤早剝的B超圖像第二節(jié)胎盤早剝六、診斷與鑒別診斷胎盤早剝前置胎盤病史妊娠期高血壓疾病與外傷

經(jīng)產(chǎn)婦、多次人流等臨床表現(xiàn)全身情況與陰道出血不成正比；腹痛劇烈；以內(nèi)出血為主；子宮大于妊娠月份，子宮硬如版全身情況與陰道出血成比；無腹痛；子宮月份與妊娠月份相符，子宮軟B超產(chǎn)后胎盤檢查有胎盤后血腫胎盤早剝處有血塊壓跡胎盤位于子宮下段胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm第二節(jié)胎盤早剝七、并發(fā)癥1、凝血功能障礙2．產(chǎn)后出血3．急性腎衰竭4.羊水栓塞八、對母兒的影響產(chǎn)后出血、DIC等九、預(yù)防第二節(jié)胎盤早剝十、處理治療原則是糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥。

1．糾正休克立即面罩給氧，快速輸新鮮血和血漿，補充血容量及凝血因子。

2．及時終止妊娠根據(jù)病情嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及產(chǎn)程進(jìn)展等情況決定分娩方式。剝離面積大，出血多時，應(yīng)在抗休克同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3．并發(fā)癥處理積極防治凝血功能障礙、產(chǎn)后出血和急性腎衰竭等并發(fā)癥。第二節(jié)胎盤早剝常見護(hù)理診斷/問題1．外周組織灌注無效與胎盤剝離造成的大出血有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、DIC、產(chǎn)后出血及急性腎衰竭等。3．無能為力感與胎兒死亡、子宮切除有關(guān)。4．恐懼與擔(dān)心胎兒和自身安危有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

1．孕產(chǎn)婦出血及時控制，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。

2．孕產(chǎn)婦未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)與處理。

3．孕產(chǎn)婦能接受子宮切除或胎兒死亡的現(xiàn)實，情緒穩(wěn)定。

4．孕產(chǎn)婦恐懼感減輕，積極配合治療與護(hù)理。第二節(jié)胎盤早剝十、護(hù)理措施

1．增進(jìn)母兒健康（1）減少對孕婦及胎兒的影響（2）密切觀察母體和胎兒的狀況

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、尿量、陰道流血量、子宮底高度及壓痛；觀察有無凝血功能障礙的表現(xiàn)。（3）做好分娩準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備

2.提供心理護(hù)理：第二節(jié)胎盤早剝小結(jié)

本章節(jié)主要介紹了前置胎盤、胎盤早剝。前置胎盤與胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥诘某鲅约膊?，兩類患者的診斷及鑒別為難點，因此在觀察陰道出血時，不能僅憑出血量的多少判斷病情的嚴(yán)重程度，應(yīng)綜合考量患者的全身癥狀為參考指標(biāo)，做好處理與護(hù)理。布置作業(yè)課后思考題

妊娠晚期出血妊娠時限異常學(xué)習(xí)要點1.掌握：常見流產(chǎn)的診斷和處理。2.熟悉：過期妊娠的診斷及對母兒的影響，并能選擇正確分娩方式。3.了解：早產(chǎn)的預(yù)防及處理。重點：流產(chǎn)的類型及處理。難點流產(chǎn)的類型及處理。第一節(jié)流產(chǎn)概念：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱流產(chǎn)。早期流產(chǎn)：<12周多見晚期流產(chǎn)：12～27周自然流產(chǎn)：胚胎著床后約31%發(fā)生人工流產(chǎn)依據(jù)發(fā)生時間依據(jù)流產(chǎn)方式1.染色體因素：胚胎或胎兒染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因。2.母體因素：妊娠期高熱、細(xì)菌或病毒感染致流產(chǎn)；慢性疾病、嚴(yán)重貧血或心功能不全；生殖器異常、內(nèi)分泌失調(diào)、創(chuàng)傷、免疫功能異常等均可引起流產(chǎn)。3.環(huán)境因素：過多接觸有害的理化學(xué)物質(zhì)（如砷、苯、放射線、噪音、高溫等）均可引起流產(chǎn)。一、病因二、病理1、發(fā)生在8周以前的，胚胎多先死亡，繼而底蛻膜出血，胚胎與宮壁分離，陰道流血、腹痛，妊娠物多能完全排出，出血不多。2、發(fā)生在8-12周，不易完全分離，影響子宮收縮，出血不止，甚至失血性休克。3、發(fā)生在12周以后的，過程與早產(chǎn)相似，先出現(xiàn)子宮收縮，然后排出胎兒及胎盤。三、分類及臨床表現(xiàn)類型陰道出血量下腹痛子宮大小宮頸口情況先兆流產(chǎn)少無或輕與孕周相符關(guān)閉難免流產(chǎn)中多加劇與孕周相符或略小擴(kuò)張不全流產(chǎn)少多減輕小于孕周擴(kuò)張或胎物堵塞完全流產(chǎn)少無無未孕大小或略大關(guān)閉輔助檢查：尿妊娠試驗（HCG）；B超先兆流產(chǎn)的B超圖像不全流產(chǎn)的B超圖像流產(chǎn)的三種特殊類型1.稽留流產(chǎn):指胚胎或胎兒死亡后滯留于宮腔內(nèi)未及時自然排出者。婦科檢查：子宮頸口關(guān)閉，子宮小于孕周。2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn):指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上自然流產(chǎn)。其發(fā)病原因與偶發(fā)性流產(chǎn)基本一致。3.流產(chǎn)合并感染:流產(chǎn)過程，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥，甚至感染性休克。四、預(yù)防1.積極治療全身疾病。2.積極防治各種傳染病及感染性疾病。3.做好孕期保健，防止外傷，妊娠早期禁止性生活，避免精神刺激。4.改變不良生活習(xí)慣，避免接觸有毒有害物質(zhì)。5.明確復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因，病因消除后再妊娠。根據(jù)流產(chǎn)的不同類型給予相應(yīng)的處理。1.先兆流產(chǎn)給予保胎。2.難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)應(yīng)盡快清宮，以防止出血和感染。3.完全流產(chǎn)一般無需特殊處理。4.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)應(yīng)查明原因，針對病因治療。5.稽留流產(chǎn)應(yīng)及早排出宮腔內(nèi)組織，術(shù)前查凝血功能,如正?？捎么萍に刂委?天以提高子宮敏感性。6.流產(chǎn)合并感染原則上控制感染的同時盡快清除宮內(nèi)殘留物。五、處理常見護(hù)理診斷/問題1.有感染的危險與陰道流血、宮腔手術(shù)操作有關(guān)。

2.焦慮與擔(dān)心妊娠失敗有關(guān)。

3.潛在的并發(fā)癥：出血性休克。護(hù)理目標(biāo)

1.患者無感染發(fā)生，體溫、白細(xì)胞計數(shù)無異常。

2.患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。

3.患者陰道出血得到有效控制，生命體征保持正常。1．治療配合（1）保胎護(hù)理：囑患者絕對臥床休息，禁止性生活及不必要的婦科檢查。必要時給予鎮(zhèn)靜劑及保胎藥物。（2）手術(shù)護(hù)理：對需手術(shù)治療，做好圍手術(shù)期護(hù)理，組織物送病理檢查。（3）休克護(hù)理：患者取中凹臥位，吸氧，保暖。嚴(yán)密觀察生命體征，正確評估出血量，遵醫(yī)囑補充血容量。（4）預(yù)防感染：保持外陰清潔干燥，每日2次會陰擦洗，指導(dǎo)患者使用消毒會陰墊并勤換。六、護(hù)理措施2.心理護(hù)理失去胎兒者會有傷心、悲哀等情緒，護(hù)士應(yīng)予同情和理解，幫助患者及家屬接受現(xiàn)實；解釋流產(chǎn)的相關(guān)知識，使其積極配合治療，為再次妊娠做好準(zhǔn)備。

3.健康教育繼續(xù)妊娠者，需定期行孕期檢查并做好保健指導(dǎo)。清宮術(shù)后，加強營養(yǎng)，合理飲食；保持外陰清潔，禁止盆浴及性生活1個月；6周內(nèi)嚴(yán)格避孕，半年后可以再次妊娠；若有陰道出血增多、下腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，需及時就診。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者保胎治療超過歷次流產(chǎn)的妊娠月份，宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14～18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。七、護(hù)理評價1．患者是否發(fā)生感染。

2．患者焦慮是否得到緩解。

3．患者陰道出血是否得到有效控制，生命體征是否正常。第二節(jié)早產(chǎn)概念：妊娠滿28周至不滿37周間分娩者稱早產(chǎn)。一、病因1、母體因素：孕婦合并全身急慢性疾??；子宮病變2、胎兒及其附屬物因素：畸形；多胎；胎盤因素3、其他：外傷；不良嗜好等二、臨床表現(xiàn)1、先兆早產(chǎn)：由不規(guī)律宮縮逐漸轉(zhuǎn)為規(guī)律宮縮，宮縮間歇小于10分鐘，并有縮短趨勢，常伴有陰道流血或血性分泌物。2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：宮縮20分鐘達(dá)到或超過4次，宮頸管縮短達(dá)到或超過75%，進(jìn)行性宮口擴(kuò)張2cm以上。三、預(yù)防1、定期產(chǎn)前檢查

，加強孕期管理2、積極預(yù)防胎膜早破、感染等疾病3、易發(fā)自發(fā)性宮縮者，服用硫酸舒喘靈4、宮口松弛者，行環(huán)扎術(shù)。四、處理1、先兆早產(chǎn)：盡可能延長妊娠周數(shù)。（1）鎮(zhèn)靜休息（2）抑制宮縮（3）控制感染2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：（1）預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征（2）分娩的處理縮短產(chǎn)程常見護(hù)理診斷/問題1．有圍生兒受傷的危險與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)。

2．焦慮與擔(dān)心早產(chǎn)兒健康與安危有關(guān)。第三節(jié)過期妊娠概念：妊娠到達(dá)或者超過42周尚未分娩者稱過期妊娠。一、病因1、雌孕激素比例失調(diào)2、胎兒畸形3、頭盆不稱4、遺傳因素二、病理1、胎盤：（1）胎盤功能正常（2）胎盤功能減退2、羊水：逐漸減少3、胎兒：（1）正常生長發(fā)育---巨大兒（2）生長發(fā)育障礙—病死率高三、對母兒的影響1、母體：（1）難產(chǎn)，手術(shù)機(jī)會增加（2）產(chǎn)后出血2、對圍生兒的影響：（1）生長發(fā)育障礙；胎兒窘迫（2）難產(chǎn)，手術(shù)機(jī)會增（3）新生兒病死率高四、診斷1、核實預(yù)產(chǎn)期2、判斷胎盤功能五、處理一旦確診過期妊娠，盡快終止妊娠（1）產(chǎn)前處理：選擇恰當(dāng)分娩方式（2）產(chǎn)時處理：剖宮產(chǎn)；陰道分娩（3）產(chǎn)后處理：做好新生兒搶救；預(yù)防產(chǎn)后出血

常見護(hù)理診斷/問題

1．有圍生兒受傷的危險與胎盤功能減退等有關(guān)。

2．焦慮與擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。小結(jié)

本章節(jié)的內(nèi)容包括流產(chǎn)、早產(chǎn)及過期妊娠。重點為妊娠早期流產(chǎn)，必須識別流產(chǎn)的類型及處理方法。認(rèn)識早產(chǎn)及過期妊娠，并能進(jìn)行相應(yīng)處理。

布置作業(yè)課后思考題胎兒窘迫與胎膜早破學(xué)習(xí)要點1.掌握：胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)和急救處理。

胎膜早破的臨床表現(xiàn)、診斷。

2.熟悉：胎兒窘迫、胎膜早破的定義及原因。

3.了解：胎兒窘迫的分類，胎膜早破的預(yù)防。重點：胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)和急救處理。

胎膜早破的臨床表現(xiàn)、診斷。難點：胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)和急救處理第一節(jié)胎兒窘迫一、概念胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。二、病因1.母體因素：母體血液含氧量不足；

子宮胎盤供血不足2.胎盤、臍帶因素：胎盤功能低下；

臍帶異常3、胎兒自身因素：

胎兒窘迫與胎膜早破三、病理生理變化1.因母胎間血氧運輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙所致。2.胎兒輕度缺氧胎心加快3.胎兒輕度缺氧胎心慢，不規(guī)則；胎兒生長受限。四、臨床類型

1.急性胎兒窘迫（1）胎心率變化：最早出現(xiàn)的表現(xiàn)。加快→減慢。胎心率＜100bpm，提示胎兒有危險。（2）胎動異常：頻繁→減弱且次數(shù)減少→消失。（3）羊水胎糞污染：不是胎兒窘迫的特有征象。第一節(jié)胎兒窘迫（4）酸中毒：血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。

2.慢性胎兒窘迫胎動減少或消失、胎兒生長受限。五、診斷1.病史：母體缺氧性疾??；胎動減少等2.產(chǎn)科檢查（1）胎心異常加快→減慢。胎心率＜100bpm，提示胎兒有危險。（2）胎動異常頻繁→減弱且次數(shù)減少→消失。（3）羊水異常胎糞污染羊水：Ⅰ度：羊水呈淡綠色。Ⅱ度：羊水呈深綠色，混濁。Ⅲ度：羊水呈棕黃色，呈糊狀。3.輔助檢查（1）胎兒電子監(jiān)護(hù)NST無反應(yīng)型、OCT頻繁出現(xiàn)晚期減速或變異減速等。

（2）胎盤功能檢查E3值在10mg/24h以下

（3）羊膜鏡檢查第一節(jié)胎兒窘迫（2）胎盤功能檢查E3值在10mg/24h以下（3）B超檢查（4）羊膜鏡檢查（5）胎兒頭皮血PH值測定

pH＜7.2，提示胎兒酸中毒。（6）胎兒心電圖（7）胎兒生物物理評分第一節(jié)胎兒窘迫六、治療原則及主要措施1.急性胎兒窘迫（1）輕者左側(cè)臥位、吸氧、停用縮宮素、靜點葡萄糖和維生素C。（2）宮口開全，S+3，行陰道助產(chǎn)娩出胎兒。（3）宮口未開全或先露部高，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。2.慢性胎兒窘迫根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。第一節(jié)胎兒窘迫常見護(hù)理診斷/問題

1.氣體交換障礙（胎兒）與胎盤功能減退等有關(guān)。

2.焦慮與擔(dān)心胎兒宮內(nèi)安危有關(guān)。

3.悲傷與胎兒可能死亡有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

1.胎兒宮內(nèi)缺氧狀況改善。

2.孕婦焦慮程度減輕。

3.產(chǎn)婦能夠接受胎兒死亡的事實。第一節(jié)胎兒窘迫七、護(hù)理措施1.治療配合（1）左側(cè)臥位，面罩高濃度間歇吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化。（2）臍帶受壓者，囑患者朝向臍帶受壓的對側(cè)臥位；宮縮劑使用不當(dāng)引起者，應(yīng)立即停用。（3）糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注。（4）協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。（5）做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。第一節(jié)胎兒窘迫第二節(jié)胎膜早破一、概念胎膜在臨產(chǎn)前破裂。

胎兒窘迫與胎膜早破二、病因1.生殖道病原微生物上行性感染。2.羊膜腔壓力升高。3.胎膜受力不均。4.宮頸內(nèi)口松馳。5.營養(yǎng)因素：缺乏維生素C、

鋅及銅等。6.其他：細(xì)胞因子升高和機(jī)械性刺激等。雙胎臀先露感染感染雙胎感染雙胎感染臀先露雙胎感染臀先露雙胎感染第二節(jié)胎膜早破三、對母兒影響（一）對母體影響1.感染2.胎盤早剝3.產(chǎn)后出血（二）對胎兒影響1.早產(chǎn)2.感染3.臍帶脫垂、胎兒窘迫胎盤早剝臍帶脫垂第二節(jié)胎膜早破四、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.孕婦突感不能控制陰道流液。2.肛門指診時觸不到前羊膜囊。3.上推胎頭時流液量增多。（二）輔助檢查1.陰道液酸堿度pH≥6.5時，提示胎膜早破。2.陰道液涂片羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。3.羊膜鏡看不到前羊膜囊。4.B型超聲檢查

羊水量減少。陰道流液第二節(jié)胎膜早破5.羊膜腔感染檢測（1）羊水細(xì)菌培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)。（2）羊水涂片革蘭染色檢查：找到細(xì)菌。（3）羊水白介素6測定：≥7.9ng/ml。（4）血C-反應(yīng)蛋白測定：＞8mg/L。羊膜腔感染的診斷第二節(jié)胎膜早破五、治療原則及主要措施

治療原則：根據(jù)破膜時間、胎兒情況、有無感染及母體情況來決定，可立即終止妊娠，或期待治療。期待療法妊娠28～35周無感染胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好羊水平段≥3cm者終止妊娠妊娠＞35周感染陰道分娩：宮頸成熟剖宮產(chǎn)：宮頸不成熟第二節(jié)胎膜早破常見護(hù)理診斷/問題

1.有圍生兒受傷的危險。

2.有感染的危險。3.焦慮。護(hù)理目標(biāo)1.

臍帶脫垂及時發(fā)現(xiàn)和處理，胎兒無并發(fā)癥。2.孕產(chǎn)婦無感染或感染及時發(fā)現(xiàn)。3.孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。第二節(jié)胎膜早破六、護(hù)理措施1.防治臍帶脫垂（1）絕對臥床，抬高臀部。（2）勤聽胎心，異常者及時報告醫(yī)生。（3）臍帶脫垂，給予吸氧，做好助產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。

2.防治感染（1）密切觀察體溫、陰道流液性狀和白細(xì)胞計數(shù)。（2）保持外陰清潔，每日擦洗2次，勤換會陰墊。（3）盡量少做肛診和陰道檢查。（4）破膜＞12小時未分娩者給抗生素。3.促進(jìn)胎兒肺成熟：倍他米松或地塞米松。第二節(jié)胎膜早破（二）心理護(hù)理

及時解釋、盡量陪伴、保持鎮(zhèn)靜。（三）健康教育囑孕婦妊娠晚期禁止性生活；不宜過勞，避免腹壓突然增加；積極預(yù)防與治療下生殖道感染；加強營養(yǎng)；宮頸內(nèi)口松馳者，妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)；骨盆狹窄、胎位異常提前入院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后臥床休息，不宜灌腸，少做肛查。八、護(hù)理評價

1．胎兒是否順利娩出，是否發(fā)生并發(fā)癥。

2．孕婦是否發(fā)生感染，體溫、白細(xì)胞計數(shù)有無異常。

3．孕婦情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕。第二節(jié)胎膜早破小結(jié)胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。要及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行正確處理，挽救胎兒生命。囑患者左側(cè)臥位，間斷吸氧，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理。胎膜早破是指胎膜在臨產(chǎn)前破裂。如果處理不當(dāng)對母兒可造成嚴(yán)重后果。因此，一定要密切觀察，掌握指證，恰當(dāng)?shù)奶幚恚詼p少對母兒的危害。

布置作業(yè)課后思考題

胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫與胎膜早破學(xué)習(xí)要點1.掌握：胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)和急救處理。

胎膜早破的臨床表現(xiàn)、診斷。

2.熟悉：胎兒窘迫、胎膜早破的定義及原因。

3.了解：胎兒窘迫的分類，胎膜早破的預(yù)防。重點：胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)和急救處理。

胎膜早破的臨床表現(xiàn)、診斷。難點：胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)和急救處理第一節(jié)胎兒窘迫一、概念胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。二、病因1.母體因素：母體血液含氧量不足；

子宮胎盤供血不足2.胎盤、臍帶因素：胎盤功能低下；

臍帶異常3、胎兒自身因素：

胎兒窘迫與胎膜早破三、病理生理變化1.因母胎間血氧運輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙所致。2.胎兒輕度缺氧胎心加快3.胎兒輕度缺氧胎心慢，不規(guī)則；胎兒生長受限。四、臨床類型

1.急性胎兒窘迫（1）胎心率變化：最早出現(xiàn)的表現(xiàn)。加快→減慢。胎心率＜100bpm，提示胎兒有危險。（2）胎動異常：頻繁→減弱且次數(shù)減少→消失。（3）羊水胎糞污染：不是胎兒窘迫的特有征象。第一節(jié)胎兒窘迫（4）酸中毒：血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。

2.慢性胎兒窘迫胎動減少或消失、胎兒生長受限。五、診斷1.病史：母體缺氧性疾??；胎動減少等2.產(chǎn)科檢查（1）胎心異常加快→減慢。胎心率＜100bpm，提示胎兒有危險。（2）胎動異常頻繁→減弱且次數(shù)減少→消失。（3）羊水異常胎糞污染羊水：Ⅰ度：羊水呈淡綠色。Ⅱ度：羊水呈深綠色，混濁。Ⅲ度：羊水呈棕黃色，呈糊狀。3.輔助檢查（1）胎兒電子監(jiān)護(hù)NST無反應(yīng)型、OCT頻繁出現(xiàn)晚期減速或變異減速等。

（2）胎盤功能檢查E3值在10mg/24h以下

（3）羊膜鏡檢查第一節(jié)胎兒窘迫（2）胎盤功能檢查E3值在10mg/24h以下（3）B超檢查（4）羊膜鏡檢查（5）胎兒頭皮血PH值測定

pH＜7.2，提示胎兒酸中毒。（6）胎兒心電圖（7）胎兒生物物理評分第一節(jié)胎兒窘迫六、治療原則及主要措施1.急性胎兒窘迫（1）輕者左側(cè)臥位、吸氧、停用縮宮素、靜點葡萄糖和維生素C。（2）宮口開全，S+3，行陰道助產(chǎn)娩出胎兒。（3）宮口未開全或先露部高，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。2.慢性胎兒窘迫根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。第一節(jié)胎兒窘迫常見護(hù)理診斷/問題

1.氣體交換障礙（胎兒）與胎盤功能減退等有關(guān)。

2.焦慮與擔(dān)心胎兒宮內(nèi)安危有關(guān)。

3.悲傷與胎兒可能死亡有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

1.胎兒宮內(nèi)缺氧狀況改善。

2.孕婦焦慮程度減輕。

3.產(chǎn)婦能夠接受胎兒死亡的事實。第一節(jié)胎兒窘迫七、護(hù)理措施1.治療配合（1）左側(cè)臥位，面罩高濃度間歇吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化。（2）臍帶受壓者，囑患者朝向臍帶受壓的對側(cè)臥位；宮縮劑使用不當(dāng)引起者，應(yīng)立即停用。（3）糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注。（4）協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。（5）做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。第一節(jié)胎兒窘迫第二節(jié)胎膜早破一、概念胎膜在臨產(chǎn)前破裂。

胎兒窘迫與胎膜早破二、病因1.生殖道病原微生物上行性感染。2.羊膜腔壓力升高。3.胎膜受力不均。4.宮頸內(nèi)口松馳。5.營養(yǎng)因素：缺乏維生素C、

鋅及銅等。6.其他：細(xì)胞因子升高和機(jī)械性刺激等。雙胎臀先露感染感染雙胎感染雙胎感染臀先露雙胎感染臀先露雙胎感染第二節(jié)胎膜早破三、對母兒影響（一）對母體影響1.感染2.胎盤早剝3.產(chǎn)后出血（二）對胎兒影響1.早產(chǎn)2.感染3.臍帶脫垂、胎兒窘迫胎盤早剝臍帶脫垂第二節(jié)胎膜早破四、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.孕婦突感不能控制陰道流液。2.肛門指診時觸不到前羊膜囊。3.上推胎頭時流液量增多。（二）輔助檢查1.陰道液酸堿度pH≥6.5時，提示胎膜早破。2.陰道液涂片羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。3.羊膜鏡看不到前羊膜囊。4.B型超聲檢查

羊水量減少。陰道流液第二節(jié)胎膜早破5.羊膜腔感染檢測（1）羊水細(xì)菌培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)。（2）羊水涂片革蘭染色檢查：找到細(xì)菌。（3）羊水白介素6測定：≥7.9ng/ml。（4）血C-反應(yīng)蛋白測定：＞8mg/L。羊膜腔感染的診斷第二節(jié)胎膜早破五、治療原則及主要措施

治療原則：根據(jù)破膜時間、胎兒情況、有無感染及母體情況來決定，可立即終止妊娠，或期待治療。期待療法妊娠28～35周無感染胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好羊水平段≥3cm者終止妊娠妊娠＞35周感染陰道分娩：宮頸成熟剖宮產(chǎn)：宮頸不成熟第二節(jié)胎膜早破常見護(hù)理診斷/問題

1.有圍生兒受傷的危險。

2.有感染的危險。3.焦慮。護(hù)理目標(biāo)1.

臍帶脫垂及時發(fā)現(xiàn)和處理，胎兒無并發(fā)癥。2.孕產(chǎn)婦無感染或感染及時發(fā)現(xiàn)。3.孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。第二節(jié)胎膜早破六、護(hù)理措施1.防治臍帶脫垂（1）絕對臥床，抬高臀部。（2）勤聽胎心，異常者及時報告醫(yī)生。（3）臍帶脫垂，給予吸氧，做好助產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。

2.防治感染（1）密切觀察體溫、陰道流液性狀和白細(xì)胞計數(shù)。（2）保持外陰清潔，每日擦洗2次，勤換會陰墊。（3）盡量少做肛診和陰道檢查。（4）破膜＞12小時未分娩者給抗生素。3.促進(jìn)胎兒肺成熟：倍他米松或地塞米松。第二節(jié)胎膜早破（二）心理護(hù)理

及時解釋、盡量陪伴、保持鎮(zhèn)靜。（三）健康教育囑孕婦妊娠晚期禁止性生活；不宜過勞，避免腹壓突然增加；積極預(yù)防與治療下生殖道感染；加強營養(yǎng)；宮頸內(nèi)口松馳者，妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)；骨盆狹窄、胎位異常提前入院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后臥床休息，不宜灌腸，少做肛查。八、護(hù)理評價

1．胎兒是否順利娩出，是否發(fā)生并發(fā)癥。

2．孕婦是否發(fā)生感染，體溫、白細(xì)胞計數(shù)有無異常。

3．孕婦情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕。第二節(jié)胎膜早破小結(jié)胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。要及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行正確處理，挽救胎兒生命。囑患者左側(cè)臥位，間斷吸氧，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理。胎膜早破是指胎膜在臨產(chǎn)前破裂。如果處理不當(dāng)對母兒可造成嚴(yán)重后果。因此，一定要密切觀察，掌握指證，恰當(dāng)?shù)奶幚?，以減少對母兒的危害。

布置作業(yè)課后思考題

胎兒窘迫與胎膜早破羊水量異常學(xué)習(xí)要點1.掌握：羊水過多、羊水過少的概念診斷和治療。2.熟悉：羊水過多、羊

水過少的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點護(hù)理措施。3.了解：羊水過多、羊水過少的概念的病因。

重點：羊水過多、羊水過少的概念診斷和治療。難點羊水量異常的診斷第一節(jié)羊水過多概念：妊娠期羊水量超過2000ml稱羊水過多。羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多，稱為急性羊水過多；羊水量在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，稱為慢性羊水過多。一、病因1.胎兒畸形：明顯的羊水過多患者多數(shù)與胎兒畸形（神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最常見）及妊娠合并癥等因素有關(guān)。2.孕婦疾病：妊娠期高血壓疾病、糖尿病、母兒血型不合等。3.多胎妊娠及巨大兒4.胎盤、臍帶病變5.特發(fā)性羊水過多：在羊水過多的孕婦中，約1/3患者原因不明，稱為特發(fā)性羊水過多。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.急性羊水過多少見，多發(fā)生在妊娠20～24周，羊水量迅速增多，子宮于數(shù)日內(nèi)明顯增大。（1）呼吸困難因橫膈抬高與腹圍增大，出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺，不能平臥。（2）孕婦腹壁張力增大出現(xiàn)脹痛，產(chǎn)前檢查子宮明顯大于孕周，胎位觸及不清，胎心音遙遠(yuǎn)。（3）消化道癥狀（4）靜脈曲張多，癥狀緩和孕婦多能適應(yīng)，產(chǎn)檢結(jié)果同急性羊水過多。2.慢性羊水過多

多見，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水緩慢增多，癥狀緩和孕婦多能適應(yīng)，產(chǎn)檢結(jié)果同急性羊水過多。（1）子宮宮高及腹圍大于同期正常孕婦（2）腹壁腹部膨隆，腹壁皮膚發(fā)亮，初診張力大，有液體震顫感（3）胎兒情況胎位觸及不清，有浮沉感，胎心音遙遠(yuǎn)。

（二）輔助檢查

1.B超檢查是重要的輔助檢查方法，不僅能測量羊水量，還可了解胎兒有無畸形等。2.胎兒疾病篩查甲胎蛋白檢測羊水細(xì)胞培養(yǎng)或胎兒臍帶血細(xì)胞培養(yǎng)。

B型超聲檢查B型超聲檢查是目前診斷羊水量異常的重要方法。羊水過多的標(biāo)準(zhǔn)有：①羊水指數(shù)(AFI)：≥25cm診斷為羊水過多，其中AFI25～35cm為輕度羊水過多，36～45cm為中度羊水過多，＞45cm為重度羊水過多。②羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）：≥8cm診斷為羊水多．其中AFV8～11cm為輕度羊水過多，12～15cm為中度羊水過多，＞15cm為重度羊水過多。羊水過少的標(biāo)準(zhǔn)有：①羊水指數(shù)(AFI)：≤5cm診斷為羊水過少≤8cm為羊水偏少。②羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）：≤2cm為羊水過少，≤1cm為嚴(yán)重羊水過少。三、對母兒的影響（一）對母親的影響1.妊娠期高血壓疾病2.胎盤早剝3.產(chǎn)后出血四、處理根據(jù)胎兒有無畸形、孕周大小及孕婦自覺癥狀決定治療方法。（一）羊水過多合并胎兒畸形確診后及時終止妊娠。（二）羊水過多合并正常胎兒

1、孕婦自覺癥狀輕者可繼續(xù)妊娠，注意休息，加強產(chǎn)檢低鹽飲食，必要時給予鎮(zhèn)靜劑；2、孕婦自覺癥狀嚴(yán)重者，妊娠＜37周可在B型超聲監(jiān)測下行羊膜腔穿刺適量放出羊水；如果妊娠已經(jīng)足月，可行人工破膜終止妊娠。

四、護(hù)理措施

1.防休克及感染術(shù)中嚴(yán)格無菌操作2.防胎盤早剝及早產(chǎn)3.放羊水時協(xié)助固定胎兒為縱產(chǎn)式，檢測胎心4.預(yù)防產(chǎn)后出血5.做好心理護(hù)理常見護(hù)理診斷/問題1．有圍生兒受傷的危險

與羊水過多易引起胎膜早破、胎盤早剝等有關(guān)。2．舒適度減弱與羊水過多引起的壓迫癥狀有關(guān)。3．焦慮與擔(dān)心母兒安全及胎兒畸形有關(guān)。羊膜腔穿刺放出羊水的護(hù)理完善術(shù)前各項準(zhǔn)備工作；協(xié)助患者取平臥位或半臥位，排空膀胱；加強與孕婦溝通，解釋穿刺目的及具體操作，以取得配合；在B型超聲監(jiān)測下，協(xié)助醫(yī)生完成穿刺，避開胎盤部位穿刺，放羊水速度不宜過快，每小時約500ml，一次放羊水量不超過1500ml；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察孕婦生命體征、宮縮、胎心、陰道流血等情況；術(shù)后為防止腹壓驟降引發(fā)休克，應(yīng)在孕婦腹部放置砂袋。術(shù)前做好輸液、輸血的準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況；行高位破膜，防止臍帶脫垂，用穿刺針刺破胎膜1～2個小孔，使羊水緩慢流出，避免宮腔內(nèi)壓力驟然下降，發(fā)生胎盤早剝；放羊水同時腹部放置砂袋或腹帶包扎，防止腹壓驟降引發(fā)胎盤早剝、休克；破膜超過12小時無宮縮，靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，并給予抗生素預(yù)防感染。人工破膜引產(chǎn)的護(hù)理：第一節(jié)羊水過多概念：妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。羊水過少的發(fā)生率為0.4%～4%，羊水量過少嚴(yán)重影響圍生兒預(yù)后，若羊水量少于50ml,圍生兒病死率高達(dá)88%。一、病因羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水外漏增加有關(guān)。1.常見原因有胎兒泌尿系統(tǒng)畸形。2.胎盤功能減退。3.某些原因不明的羊水過少與羊膜通透性改變有關(guān)。4.母體因素妊娠期高血壓疾病、孕婦脫水、血容量不足、長時間服用前列腺素合成酶抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等也可造成羊水過少。二、臨床表現(xiàn)孕婦會因胎動引起疼痛及不適感；胎盤功能減退；產(chǎn)程異常。三、診斷（一）根據(jù)臨床表現(xiàn)（二）輔助檢查1．B型超聲檢查不僅能測羊水量，還可了解胎兒畸形、胎兒生長受限等。2．羊水量直接測量3．胎兒電子監(jiān)護(hù)羊水過少時胎兒胎盤儲備功能減低，無應(yīng)激試驗無反應(yīng)型。四、治療原則及主要措施主要根據(jù)胎齡大小、有無畸形選擇治療方案。1．羊水過少合并正常胎兒妊娠足月應(yīng)盡快終止妊娠；若未足月，胎肺不成熟者，可通過羊膜腔灌注液體法增加羊水量期待治療，延長孕期。2．羊水過少合并胎兒畸形應(yīng)盡早終止妊娠。一般多用經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙吖啶引產(chǎn)。常見護(hù)理診斷/問題

1．有圍生兒受傷的危險與羊水過少致胎兒窘迫、生長受限有關(guān)。

2．焦慮與擔(dān)心胎兒畸形有關(guān)。護(hù)理措施

1．治療配合羊水過少且妊娠接近足月者，應(yīng)密切觀察羊水量、胎心和胎動的變化；如需盡早終止妊娠者，應(yīng)做陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備；對妊娠未足月者遵醫(yī)囑進(jìn)行羊膜腔灌注治療，注意無菌操作，必要時使用宮縮抑制劑防止早產(chǎn)。

2.一般護(hù)理

指導(dǎo)孕婦注意休息，取左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑吸氧，改善胎兒血供；自測胎動，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，預(yù)防胎膜早破。

3．心理護(hù)理

向孕婦及家屬解釋病情，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測；對胎兒死亡或需引產(chǎn)的孕婦給予安慰，提供感情支持。

4．健康教育

指導(dǎo)孕婦合理飲食，按時產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥；胎兒畸形孕婦引產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行遺傳咨詢，避孕半年后考慮再次妊娠，孕后實行高危監(jiān)護(hù)。小結(jié)妊娠期羊水量超過2000ml稱羊水過多。羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多，稱為急性羊水過多；羊水量在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，稱為慢性羊水過多。妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。羊水過少的發(fā)生率為0.4%～4%，羊水量過少嚴(yán)重影響圍生兒預(yù)后，若羊水量少于50ml,圍生兒病死率高達(dá)88%。布置作業(yè)課后思考題羊水量異常學(xué)習(xí)要點1.掌握：羊水過多、羊水過少的概念診斷和治療。2.熟悉：羊水過多、羊

水過少的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點護(hù)理措施。3.了解：羊水過多、羊水過少的概念的病因。

重點：羊水過多、羊水過少的概念診斷和治療。難點羊水量異常的診斷第一節(jié)羊水過多概念：妊娠期羊水量超過2000ml稱羊水過多。羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多，稱為急性羊水過多；羊水量在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，稱為慢性羊水過多。一、病因1.胎兒畸形：明顯的羊水過多患者多數(shù)與胎兒畸形（神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最常見）及妊娠合并癥等因素有關(guān)。2.孕婦疾病：妊娠期高血壓疾病、糖尿病、母兒血型不合等。3.多胎妊娠及巨大兒4.胎盤、臍帶病變5.特發(fā)性羊水過多：在羊水過多的孕婦中，約1/3患者原因不明，稱為特發(fā)性羊水過多。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.急性羊水過多少見，多發(fā)生在妊娠20～24周，羊水量迅速增多，子宮于數(shù)日內(nèi)明顯增大。（1）呼吸困難因橫膈抬高與腹圍增大，出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺，不能平臥。（2）孕婦腹壁張力增大出現(xiàn)脹痛，產(chǎn)前檢查子宮明顯大于孕周，胎位觸及不清，胎心音遙遠(yuǎn)。（3）消化道癥狀（4）靜脈曲張多，癥狀緩和孕婦多能適應(yīng)，產(chǎn)檢結(jié)果同急性羊水過多。2.慢性羊水過多

多見，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水緩慢增多，癥狀緩和孕婦多能適應(yīng)，產(chǎn)檢結(jié)果同急性羊水過多。（1）子宮宮高及腹圍大于同期正常孕婦（2）腹壁腹部膨隆，腹壁皮膚發(fā)亮，初診張力大，有液體震顫感（3）胎兒情況胎位觸及不清，有浮沉感，胎心音遙遠(yuǎn)。

（二）輔助檢查

1.B超檢查是重要的輔助檢查方法，不僅能測量羊水量，還可了解胎兒有無畸形等。2.胎兒疾病篩查甲胎蛋白檢測羊水細(xì)胞培養(yǎng)或胎兒臍帶血細(xì)胞培養(yǎng)。

B型超聲檢查B型超聲檢查是目前診斷羊水量異常的重要方法。羊水過多的標(biāo)準(zhǔn)有：①羊水指數(shù)(AFI)：≥25cm診斷為羊水過多，其中AFI25～35cm為輕度羊水過多，36～45cm為中度羊水過多，＞45cm為重度羊水過多。②羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）：≥8cm診斷為羊水多．其中AFV8～11cm為輕度羊水過多，12～15cm為中度羊水過多，＞15cm為重度羊水過多。羊水過少的標(biāo)準(zhǔn)有：①羊水指數(shù)(AFI)：≤5cm診斷為羊水過少≤8cm為羊水偏少。②羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）：≤2cm為羊水過少，≤1cm為嚴(yán)重羊水過少。三、對母兒的影響（一）對母親的影響1.妊娠期高血壓疾病2.胎盤早剝3.產(chǎn)后出血四、處理根據(jù)胎兒有無畸形、孕周大小及孕婦自覺癥狀決定治療方法。（一）羊水過多合并胎兒畸形確診后及時終止妊娠。（二）羊水過多合并正常胎兒

1、孕婦自覺癥狀輕者可繼續(xù)妊娠，注意休息，加強產(chǎn)檢低鹽飲食，必要時給予鎮(zhèn)靜劑；2、孕婦自覺癥狀嚴(yán)重者，妊娠＜37周可在B型超聲監(jiān)測下行羊膜腔穿刺適量放出羊水；如果妊娠已經(jīng)足月，可行人工破膜終止妊娠。

四、護(hù)理措施

1.防休克及感染術(shù)中嚴(yán)格無菌操作2.防胎盤早剝及早產(chǎn)3.放羊水時協(xié)助固定胎兒為縱產(chǎn)式，檢測胎心4.預(yù)防產(chǎn)后出血5.做好心理護(hù)理常見護(hù)理診斷/問題1．有圍生兒受傷的危險

與羊水過多易引起胎膜早破、胎盤早剝等有關(guān)。2．舒適度減弱與羊水過多引起的壓迫癥狀有關(guān)。3．焦慮與擔(dān)心母兒安全及胎兒畸形有關(guān)。羊膜腔穿刺放出羊水的護(hù)理完善術(shù)前各項準(zhǔn)備工作；協(xié)助患者取平臥位或半臥位，排空膀胱；加強與孕婦溝通，解釋穿刺目的及具體操作，以取得配合；在B型超聲監(jiān)測下，協(xié)助醫(yī)生完成穿刺，避開胎盤部位穿刺，放羊水速度不宜過快，每小時約500ml，一次放羊水量不超過1500ml；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察孕婦生命體征、宮縮、胎心、陰道流血等情況；術(shù)后為防止腹壓驟降引發(fā)休克，應(yīng)在孕婦腹部放置砂袋。術(shù)前做好輸液、輸血的準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況；行高位破膜，防止臍帶脫垂，用穿刺針刺破胎膜1～2個小孔，使羊水緩慢流出，避免宮腔內(nèi)壓力驟然下降，發(fā)生胎盤早剝；放羊水同時腹部放置砂袋或腹帶包扎，防止腹壓驟降引發(fā)胎盤早剝、休克；破膜超過12小時無宮縮，靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，并給予抗生素預(yù)防感染。人工破膜引產(chǎn)的護(hù)理：第一節(jié)羊水過多概念：妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。羊水過少的發(fā)生率為0.4%～4%，羊水量過少嚴(yán)重影響圍生兒預(yù)后，若羊水量少于50ml,圍生兒病死率高達(dá)88%。一、病因羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水外漏增加有關(guān)。1.常見原因有胎兒泌尿系統(tǒng)畸形。2.胎盤功能減退。3.某些原因不明的羊水過少與羊膜通透性改變有關(guān)。4.母體因素妊娠期高血壓疾病、孕婦脫水、血容量不足、長時間服用前列腺素合成酶抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等也可造成羊水過少。二、臨床表現(xiàn)孕婦會因胎動引起疼痛及不適感；胎盤功能減退；產(chǎn)程異常。三、診斷（一）根據(jù)臨床表現(xiàn)（二）輔助檢查1．B型超聲檢查不僅能測羊水量，還可了解胎兒畸形、胎兒生長受限等。2．羊水量直接測量3．胎兒電子監(jiān)護(hù)羊水過少時胎兒胎盤儲備功能減低，無應(yīng)激試驗無反應(yīng)型。四、治療原則及主要措施主要根據(jù)胎齡大小、有無畸形選擇治療方案。1．羊水過少合并正常胎兒妊娠足月應(yīng)盡快終止妊娠；若未足月，胎肺不成熟者，可通過羊膜腔灌注液體法增加羊水量期待治療，延長孕期。2．羊水過少合并胎兒畸形應(yīng)盡早終止妊娠。一般多用經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙吖啶引產(chǎn)。常見護(hù)理診斷/問題

1．有圍生兒受傷的危險與羊水過少致胎兒窘迫、生長受限有關(guān)。

2．焦慮與擔(dān)心胎兒畸形有關(guān)。護(hù)理措施

1．治療配合羊水過少且妊娠接近足月者，應(yīng)密切觀察羊水量、胎心和胎動的變化；如需盡早終止妊娠者，應(yīng)做陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備；對妊娠未足月者遵醫(yī)囑進(jìn)行羊膜腔灌注治療，注意無菌操作，必要時使用宮縮抑制劑防止早產(chǎn)。

2.一般護(hù)理

指導(dǎo)孕婦注意休息，取左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑吸氧，改善胎兒血供；自測胎動，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，預(yù)防胎膜早破。

3．心理護(hù)理

向孕婦及家屬解釋病情，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測；對胎兒死亡或需引產(chǎn)的孕婦給予安慰，提供感情支持。

4．健康教育

指導(dǎo)孕婦合理飲食，按時產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥；胎兒畸形孕婦引產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行遺傳咨詢，避孕半年后考慮再次妊娠，孕后實行高危監(jiān)護(hù)。小結(jié)妊娠期羊水量超過2000ml稱羊水過多。羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多，稱為急性羊水過多；羊水量在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，稱為慢性羊水過多。妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。羊水過少的發(fā)生率為0.4%～4%，羊水量過少嚴(yán)重影響圍生兒預(yù)后，若羊水量少于50ml,圍生兒病死率高達(dá)88%。布置作業(yè)課后思考題異位妊娠與多胎妊娠學(xué)習(xí)要點1.掌握：異位妊娠的定義、診斷、鑒別診斷及處理；

多胎妊娠的定義及助產(chǎn)要點。2.熟悉：異位妊娠的病理、臨床表現(xiàn)及預(yù)防；

多胎妊娠的臨床表現(xiàn)。3.了解：異位妊娠和多胎妊娠的病因。重點：異位妊娠的定義、診斷、鑒別診斷及處理。難點：多胎妊娠的助產(chǎn)要點。第一節(jié)異位妊娠

概念：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見急腹癥，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。異位妊娠依據(jù)受精卵著床部位不同分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠是常見，約占95%。

異位妊娠與多胎妊娠一、病因1.輸卵管炎癥

是輸卵管妊娠的主要原因，包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。2.輸卵管手術(shù)輸卵管絕育術(shù)及其他手術(shù)，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、黏膜纖毛缺如等影響受精卵