主動脈夾層急診診斷

主動脈夾層的急診診斷麗水市中心醫(yī)院急診科田昕2024/8/92定義主動脈夾層〔aortic

dissection,AD)〔過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤dissection

aortic

aneurysm〕,是主動脈內(nèi)膜撕裂，血液沿著撕裂的內(nèi)膜滲入主動脈壁中層，使得中層一分為二，形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一主動脈夾層的示意圖ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery分類

分類方法對受累主動脈的部位及范圍進(jìn)行定分類DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法:近段和遠(yuǎn)端。除此之外，主動脈夾層還可根據(jù)病程長短來分期：病程短于2周者，為“急性”主動脈夾層；病程長于2周者，為“慢性”主動脈夾層。在確診的患者中，2/3為急性主動脈夾層，1/3為慢性主動脈夾層。分類

最常用的分型為DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：Ⅰ型：占60%，累及升主動脈、主動脈弓橫部及降主動脈；Ⅱ型：占5%，僅累及升主動脈，夾層終止于無名動脈的近端；Ⅲ型：占35%，累及胸部降主動脈〔Ⅲa〕，通常延伸至腹主動脈〔Ⅲb〕。Stanford分型：A型：所有累及升主動脈的夾層；B型：所有其他夾層、不累及升主動脈的稱為B型。2024/8/97DeBakey分類Stanford分型解剖分類：2024/8/98流行病學(xué)：發(fā)病率、生存率、死亡率

主動脈夾層是比較少見而嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率有逐年增加趨勢，美國至少2000例/年，AHA最新資料25-30/100萬年。目前中國無詳細(xì)資料，但現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)病率高于西方興旺國家。男性多于女性，年齡好發(fā)于50～70歲。急性主動脈夾層可能與高血壓出現(xiàn)的頻率有很密切的關(guān)系，我國屬高血壓病高發(fā)地區(qū)。由于擁有先進(jìn)的診斷技術(shù)，目前西方此病幾乎可100％診斷。但在國內(nèi)，由于認(rèn)識不夠，水平較低，特別在基層醫(yī)院，常被誤診及漏診。未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一病因既非單一的病因引起，亦無共同的發(fā)病機(jī)制，但有共同的臨床病理結(jié)局，即主動脈壁中層病變.1.高血壓和動脈粥樣硬化:AD患者中80%合并高血壓.2.特發(fā)性主動脈中層退性性變.3.遺傳性疾病:馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征，4.先天性主動脈畸形5.創(chuàng)傷〔醫(yī)源和非醫(yī)源行〕6.主動脈壁炎癥反響主動脈夾層的臨床病癥其他癥狀痛疼高血壓壓迫癥狀出血癥狀臨床癥狀有以下幾類：特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診2024/8/911臨床表現(xiàn)

突發(fā)劇烈疼痛發(fā)病開始最常見的病癥，可見于90％以上的患者，并具有以下特點(diǎn):①疼痛強(qiáng)度比其部位更具有特征性。疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質(zhì)呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。②疼痛部位有助于提示別離起始部位。前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠(yuǎn)端的夾層，頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴(kuò)大。④疼痛常為持續(xù)性。有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解。2024/8/9青島市中心醫(yī)院急救中心尹作民12高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高。低血壓，常是夾層別離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果，而當(dāng)夾層累及頭臂血管使肢體動脈損害時(shí)，現(xiàn)假性低血壓。臨床表現(xiàn)2024/8/9青島市中心醫(yī)院急救中心尹作民13夾層壓迫病癥由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，涉及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應(yīng)器官系統(tǒng)損害，出現(xiàn)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)：1．心血管系統(tǒng)：①主動脈瓣返流：主動脈瓣返流是近端主動脈夾層的重要特征之一。②脈搏異常：出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差異等血管阻塞征象。③其它心血管受損表現(xiàn)：夾層累及冠狀動脈時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死；血腫壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；夾層血腫破裂到心包腔時(shí)，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞而死亡。臨床表現(xiàn)2024/8/9142．神經(jīng)系統(tǒng)：夾層血腫沿著無名動脈或頸總動脈向上擴(kuò)展或累及肋間動脈、椎動脈，可出現(xiàn)頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷；壓迫喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲嘶。3．消化系統(tǒng)：累及腹主動脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)；夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。4．泌尿系統(tǒng)：累及腎動脈，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。5．呼吸系統(tǒng)：夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時(shí)可伴有出血性休克。臨床表現(xiàn)2024/8/9夾層的破裂和出血:

主動脈破裂是主動脈夾層引起死亡的主要原因。86%的急性夾層患者死因?yàn)橹鲃用}破裂，56%慢性夾層患者死于主動脈破裂。與夾層破裂出血不同的另一種出血表現(xiàn)是夾層發(fā)生滲血。此時(shí)出血速度稍慢，當(dāng)血管內(nèi)壓降低或血管外壓力升高時(shí)，滲血進(jìn)一步減慢。當(dāng)滲血發(fā)生在升主動脈時(shí)，滲出的血液聚集在心包腔內(nèi)，導(dǎo)致心包積液及心包填塞。而在胸降主動脈的夾層動脈瘤發(fā)生滲血時(shí)，滲出的血液常常聚集在左側(cè)胸膜腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)失血，但內(nèi)科治療在相對長的一段時(shí)間內(nèi)〔可長至數(shù)周〕仍可維持循環(huán)穩(wěn)定。在升主動脈夾層急性期發(fā)生死亡的病人中，大約70%是由于夾層破裂而導(dǎo)致心包填塞。在急性期過后主動脈夾層已形成瘤樣改變的病人中，仍有25%的病人死于夾層破裂出血。體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征體征：上腹部疼痛或少尿、無尿通常說明腎動脈受累；一個(gè)以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢；主動脈瓣返流的舒張期雜音提示升主動脈受累；動脈阻塞不完全可聽到收縮期雜音；心包摩擦音說明血液進(jìn)入心包腔；脈搏重新出現(xiàn)和麻痹部位的改變提示假腔的折返或者血管間歇性地被粘膜撕裂片阻塞；神經(jīng)系統(tǒng)體征2024/8/918輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖無特異性表現(xiàn)。胸部X線平片可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬。

影像學(xué)診斷

常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大

,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影

(CT)磁共振

(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。主動脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診2024/8/921主動脈造影〔DSA〕

輔助檢查

CT、MRICT:強(qiáng)化掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點(diǎn)是不利于撕裂口的位置以及動脈分支血管情況的判斷，對主動脈是否存在返流也不能作出判定。MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動脈夾層別離的金標(biāo)準(zhǔn)。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場周圍有磁性金屬時(shí)干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者。病例-1病例-2，男，33歲，貧血、胸悶。2024/8/925主動脈夾層CT圖像

intimalflap(I)內(nèi)膜片truelumen(T)真腔falselumen(F)假腔輔助檢查

CTA輔助檢查

MRI輔助檢查

2024/8/928超聲心動圖及多普勒，在完整地顯示整個(gè)主動脈全貌，特別是局限性主動脈夾層或降主動脈夾層診斷方面的應(yīng)用受到限制，假陽性率也相對較高。〔AD經(jīng)食道超聲圖像〕

I:intimalflap內(nèi)膜片T:truelumen真腔F:falselumen

假腔輔助檢查

2024/8/929AD經(jīng)食道超聲圖像

輔助檢查

急性主動脈夾層的臨床特征男女比例為3：1突發(fā)的、劇烈的、游走性胸痛高血壓：B型70%，A型30%11-35%的病人入院后因未做出診斷或誤診而死亡無脈、血管雜音，休克神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局限性功能障礙（20%）