急性胸痛的診治課件

急性胸痛的診治急性胸痛的診治急性胸痛的診治目錄概述急性冠脈綜合癥肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸急性胸痛的診治概述胸痛（chestpain）是指頸部與上腹之間的不適或疼痛，是急診患者就診時(shí)常見(jiàn)的主訴，約占急診總數(shù)的5%。急性胸痛涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acutecoronarysyndrome，ACS)、肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE)、主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD）和張力性氣胸（tensionpneumothorax）等。急性胸痛的診治快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。急性胸痛的診治病因（一）、胸壁疾?。豪哕浌茄?，外傷或勞損等。（二）、肺部疾?。褐夤苎?，各種肺炎，胸膜炎，氣胸等。（三）、縱隔疾?。嚎v隔炎癥，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。（四）、心血管疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病，瓣膜病變，心肌炎及心肌病，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞等；（五）、其他系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳?，食管炎，胃炎，胰腺炎，肝膿腫等（六）、心理疾?。航箲]或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。急性胸痛的診治發(fā)病機(jī)制任何炎癥、外傷、占位、缺血、血管痙攣、撕裂及其他因素神經(jīng)末梢的痛覺(jué)受體釋放的K+、H+、組胺、緩激肽和5-羥色胺、P物質(zhì)和前列腺素等肺癌胸痛是由于支氣管壁、縱膈淋巴結(jié)浸潤(rùn)腫脹以及壁層胸膜受侵引起。心絞痛是冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的缺血缺氧，局部代謝產(chǎn)物積聚所致。內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配。放射性疼痛急性胸痛的診治臨床表現(xiàn)（一）、常見(jiàn)癥狀：1、胸痛的誘因及緩解因素2、胸痛的性質(zhì)3、胸痛的部位4、胸痛的程度5、胸痛的持續(xù)時(shí)間6、胸痛的伴隨癥狀急性胸痛的診治臨床表現(xiàn)（二）、既往病史，家族史房顫、心瓣膜病、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床史患者需關(guān)注肺栓塞；高血壓或冠心病史患者常見(jiàn)心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層；糖尿病史患者常出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、肺部感染、肺結(jié)核等。急性胸痛的診治臨床表現(xiàn)（三）、體檢記錄生命體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等。頸部查體、胸部查體、心臟查體、腹部查體、下肢查體。急性胸痛的診治臨床表現(xiàn)（四）、輔助檢查血常規(guī)、心肌酶譜與肌鈣蛋白、D-二聚體、血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線檢查、超聲檢查、CT和MRI、數(shù)字減影法心血管造影（DSA）等。急性胸痛的診治診斷及鑒別診斷心絞痛和心肌梗死主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥急性心包炎肺炎和氣胸急性胸痛的診治治療原則首先判斷是否存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、肺栓塞（PE)、主動(dòng)脈夾層（AD）和張力性氣胸四種疾病。針對(duì)病因進(jìn)行治療。急性胸痛的診治急性冠脈綜合癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD)，簡(jiǎn)稱冠心病，是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病。急性胸痛的診治分類急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）慢性冠脈?。╟hroniccoronaryarterydisease，CAD）急性胸痛的診治病因及發(fā)病機(jī)制ACS基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加、在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。急性胸痛的診治病理生理患者發(fā)作ACS后，可能左心室舒張和收縮功能障礙，其嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。急性大面積心肌梗死者，可發(fā)生泵衰竭——心源性休克或急性肺水腫。右心室梗死在AMI患者中少見(jiàn)，急性胸痛的診治泵衰竭分級(jí)AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭分級(jí)：按Killip分級(jí)法可分為：I級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭；II級(jí)有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；III級(jí)有急性肺水腫，全肺廣泛聞及濕啰音；IV級(jí)有心源性休克等血流動(dòng)力學(xué)變化。急性胸痛的診治臨床表現(xiàn)癥狀：UA患者胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1、在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱；2、1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。體征：視、觸、叩、聽(tīng)。急性胸痛的診治實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖常有進(jìn)行性的改變。超聲心動(dòng)圖：二維和M型超聲心動(dòng)圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。實(shí)驗(yàn)室檢查急性胸痛的診治心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)STEMI者：1、ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；2、寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；3、T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。NSTEMI者：①無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低>0.lmV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下MI所致。②無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變。急性胸痛的診治實(shí)驗(yàn)室檢查起病24-48小時(shí)后白細(xì)胞可增至（10-20)X109/L，中性粒細(xì)胞增多；紅細(xì)胞沉降率增快；CRP增高均可持續(xù)l-3周。血心肌壞死標(biāo)記物增高其所長(zhǎng)心肌損傷標(biāo)記物增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。肌鈣蛋白I(cTnI）或T(cTnT），起病3-4小時(shí)后升高，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-14天降至正常，cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常；肌酸激酶同工酶(CK-MB)起病4小時(shí)內(nèi)升高，于16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常。急性胸痛的診治診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。急性胸痛的診治治療院前急救時(shí)，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診。急性胸痛的診治治療患者入院后，應(yīng)予臥床休息，吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，除顫器處于備用狀態(tài)，鎮(zhèn)靜，無(wú)禁忌癥者立即嚼服阿司匹林150-300mg。STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療。急性胸痛的診治溶栓治療發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)，發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。適應(yīng)癥禁忌癥溶栓劑的選擇:(1)非特異性纖溶酶原激活劑:常用的有尿激酶，150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。(2)特異性纖溶酶原激活劑:最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，全量90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不超過(guò)35mg)。急性胸痛的診治治療介入治療其他治療：1、抗血小板治療；2、抗凝治療；3、硝酸酯類:；4、B受體阻滯劑；5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)；6、他汀類藥物；7、CABG；8、并發(fā)癥的處理；9、右心室心肌梗死的治療。急性胸痛的診治肺栓塞肺栓塞（PE）是內(nèi)源勝或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。急性胸痛的診治危險(xiǎn)因素原發(fā)性：包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。急性胸痛的診治病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能急性胸痛的診治臨床表現(xiàn)癥狀：“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過(guò)20次/min）、心率加決（超過(guò)90次/min）、血壓下降及發(fā)紺等。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、血漿D-二聚體、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線平片、6CT肺動(dòng)脈造影和DSA。急性胸痛的診治臨床分型大面積PTE臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)。非大面積PTE不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE，但有部分可出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。急性胸痛的診治治療（一）、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療（二）、溶栓治療（三）、抗凝治療（四）、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)（五）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓（六）、放置腔靜脈濾器急性胸痛的診治主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成動(dòng)脈壁的分離，是最常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病之一。急性胸痛的診治病因主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血液動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。研究資料認(rèn)為囊性中層退行性變是結(jié)締組織的遺傳性缺損。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡為主動(dòng)脈夾層的重要促發(fā)因素。急性胸痛的診治分型DeBakey分型：I型：夾層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)。II型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。III型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈。急性胸痛的診治臨床表現(xiàn)癥狀：患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史。并存主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流可迅速出現(xiàn)心衰。主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀。體征：周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失可見(jiàn)于20%的患者，在A型夾層患者中50%有舒張期主動(dòng)脈瓣返流性雜音。急性胸痛的診治急診初步輔助檢查急診心電圖可鑒別主動(dòng)脈夾層和心梗。胸部X線平片可在60%以上的主動(dòng)脈夾層患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。急診增強(qiáng)CT掃描可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征。急性胸痛的診治急診初步治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性主動(dòng)脈夾層患者，急診的初步治療措施主要是控制疼痛和血壓。理想的控制性降壓是將血壓控制在120/70mmHg。β受體阻滯劑是主動(dòng)脈夾層急性期最常用的降壓藥物。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)急診氣管插管，機(jī)械通氣，立即行經(jīng)食道超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)有心包填塞應(yīng)急診開(kāi)胸手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增大并不斷外滲的B型主動(dòng)脈夾層，可急診行腔內(nèi)隔絕術(shù)。急性胸痛的診治張力性氣胸張力性氣胸（tensionpneumothorax）為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)人胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。急性胸痛的診治臨床表現(xiàn)張力性氣胸病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。胸部X