10 藥歷- 急性胰腺炎

1/110藥歷——急性胰腺炎教學(xué)藥歷首頁建立日期：

2011-7-19建立人：

****姓名********性別男出生日期1952-2-1住院號****住院時間：

2011-7-1902：

30出院時間：

2011-7-2609：

00籍貫：

********民族：

漢工作單位：

********身高(cm)162體重(kg)50體重指數(shù)19.05血型：

AB型血壓（mmHg）110/64不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無煙酒等不良嗜好既往病史：

既往有肝硬化史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無輸血獻(xiàn)血史，無慢性腹痛史，無高血壓及糖尿病史既往用藥史：

不詳家族史：

無家族遺傳性疾病史過敏史：

無藥物、食物過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：

無入院診斷：

1.急性胰腺炎；2.肝硬化；出院診斷：

1.急性胰腺炎、輕型2.肝炎后肝炎后；3.膽囊結(jié)石患者基本情況：

患者****，女，50歲。

因上腹疼痛1+天于2011-7-1902：

30入院。

目前診斷：

1.腹痛待診，其原因考慮：

①急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。

②消化性潰瘍？患者腹痛，綜合體征，應(yīng)考慮潰瘍可能，須行胃鏡進(jìn)一步明確。

③腹膜炎？患者肝硬化，綜合病史及體征，不排除須進(jìn)一步明確。

2.肝硬化：

既往診斷。

處理：

禁食，給予蘭索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奧硝唑聯(lián)合抗感染治療，補液等對癥處理，積極完善輔助檢查。

臨床診斷要點：

1.患者上腹痛；2.生化檢查：

血淀粉酶600u/l血脂肪酶446.7u/l3.既往診斷治療原則：

1.一般治療原則：

禁食注意休息2.抑酸；3.抗感染4.補液5.改善微循環(huán)長期用藥單：

7.2008：

00-7.2609：

000.9%NS100ml泮托拉唑80mg5%GS250mlIvgtt40gtt/分bidIvgtt40gtt/分qd左氧氟沙星0.4奧硝唑0.5givgttbid5%GNS500ml10%氯化鉀10ml5%GS500ml10%氯化鉀10ml5%GS500ml10%氯化鉀10ml5%GS500ml水溶性維生素0.5g7.2115：

00-7.2609：

00柴芍承氣湯100mltid丹參注射液250ml5%GS250ml維生素K140mg臨時用藥單：

（7.1903：

00）0.9%NS100ml蘭索拉唑30mg（7.1903：

30）5%GS250ml左氧氟沙星0.4（7.1911：

00）0.9%NS100ml蘭索拉唑30mgIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分stIvgtt40gtt/分stIvgtt40gtt/分st輔輔助檢查：

1.2011-7-19血常規(guī)：

檢查項目檢查結(jié)果正常值WBC9.324.0-10.0*10 /LNEU6.743.0-5.80*10 /LNEU-R0.7230.48-0.70RBC4．2210

∕LHGB130g/lPLT56100-300/L2.7月19日生化：

檢查項目檢查結(jié)果正常值A(chǔ)ST530-40IU/LALT250-40IU/LT-Bil27.83.420.5Umol/LD-Bil13.106Umol/LBUN4.81.828.20mmol/LCR77.345-104umol/LAMY5320-220U/LK3.683.55.5mmol/LLPS409.5551U/L3.2011-7-19凝血Ⅲ：

PT18.0秒，PTR1.343，TT19.30秒，余正常。

4.2011-7-19腫瘤標(biāo)志物：

CA19-945.73U/ml；其余未見明顯異常。

5.2011-7-19乙肝標(biāo)志物：

HbsAg：

225（+），HbcAb:3.075(+)，HbeAb:0.315(+)；HbsAb，HbeAg陰性。

6.2011-7-19肌鈣蛋白Ⅰ：

0.016ng/ml正常。

7.2011-7-19CT：

胰腺顯示豐滿，不除外水腫重型胰腺炎。

肝周少量積液。

雙腎多發(fā)囊腫。

8.2011-7-20B超：

肝回聲粗大不均質(zhì)；胰腺回聲減低；膽囊泥沙樣結(jié)石。

9.2011-7-21心電圖：

正常心電圖。

10.2011-7-21尿常規(guī)：

未見明顯異常。

11.2011-7-21大便常規(guī)：

未見明顯異常。

12.2011-7-22胃鏡：

慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。

藥物治療日志2011-8-11首次病程記錄藥物治療日志2011-8-11首次病程記錄患者，李文金，男，59歲。

因上腹疼痛1+天于2011-7-1902：

30入院。

其病史特點如下：

1.中年男性；2.起病急，病程短；3.主要癥狀：

以上腹痛為主。

入院1+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性，無轉(zhuǎn)移及放射痛，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次，無嘔吐咖啡色液體及腹瀉，便血，無腹脹，肛門停止排氣排便，于院外治療好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步來我院治療。

4.既往史：

既往有肝硬化史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無輸血獻(xiàn)血史，無慢性腹痛史，無高血壓及糖尿病史，無藥物、食物過敏史。

5.查體：

T：

36.5℃，P：

98次/分，BP：

110/64mmHg,R：

20次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，神清，消瘦體型，急性焦慮面容，查體合作，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及及腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，全腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未見腸型及蠕動波，肝脾未捫及，腎區(qū)無扣痛，移濁陰性，腸鳴正常，雙下肢無水腫，病理征陰性。

6.輔查：

血淀粉酶600u/l血脂肪酶446.7u/l。

結(jié)合病史及輔助檢查，目前診斷：

1.腹痛待診，其原因考慮：

①急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。

②消化性潰瘍？患者腹痛，綜合體征，應(yīng)考慮潰瘍可能，須行胃鏡進(jìn)一步明確。

③腹膜炎？患者肝硬化，綜合病史及體征，不排除須進(jìn)一步明確。

2.肝硬化：

既往診斷。

處理：

禁食，予蘭索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奧硝唑聯(lián)合抗感染治療，補液等對癥處理，積極完善輔助檢查。

治療方案及用藥分析：

1.禁食：

治療方案及用藥分析：

1.禁食：

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化的化學(xué)炎癥，禁食、胃腸減壓不僅僅可以緩解因麻痹性腸梗阻所導(dǎo)致的腹脹、嘔吐，更重要的是可以減少胃液、胃酸對胰酶分泌的刺激作用，而限制了胰腺炎的發(fā)展。

由于食糜刺激胃竇部和十二指腸而致胰酶分泌，通常要禁食時間較長。

當(dāng)?shù)矸勖附抵琳：螅俳?～2周，否則由于進(jìn)食過早，而致胰腺炎復(fù)發(fā)。

2.抗感染治療：

5%GS250ml左氧氟沙星0.4奧硝唑0.5givgttbid急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。

臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。

患者為膽源性急性胰腺炎常伴感染，因此應(yīng)予以抗感染治療。

胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，常為復(fù)數(shù)菌感染，革蘭陽性菌的混合感染、雙重感染。

抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：

抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。

已有研究表明，碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹喏酮和甲硝唑能夠透過血胰屏障。

一般推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。

本患者采用左氧氟沙星聯(lián)合奧硝唑抗感染治療。

左氧氟沙星屬喹諾酮類抗菌藥。

為氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性約為氧氟沙星的2倍，它的主要作用機制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性，抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制。

具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如肺炎克雷白桿菌、變形桿菌屬、傷寒沙門菌屬、志賀菌屬、對部分大腸桿菌、等有較強的抗菌活性，對部分葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌、淋球菌、衣原體等Ivgtt40gtt/分qd也有良好的抗菌作用。

奧硝唑為硝基咪唑類衍生物，其發(fā)揮抗微生物作用的機理可能是通過其分子中的硝基，在無氧環(huán)境中還原成氨基或通過自由基的形成，與細(xì)胞成份相互作用，從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

主要對脆弱擬桿菌、狄氏擬桿菌、卵園擬桿菌、多形擬桿菌、普通擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、真桿菌、消化球菌和消化鏈球菌、幽門螺桿菌、黑色素擬桿菌、梭桿菌、CO2噬織維菌、牙齦類桿菌等厭氧菌有良好的抗菌作用。

奧硝唑在肝中代謝，在尿中主要以軛合物和代謝物排泄，少量在糞便中排泄。

已報道單劑量口服本品后于5天消除量為85%，尿中63%，糞便中22%。

膽汁排泄在奧硝唑及其代謝物的消除中約占4.1%。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：

1.左氧氟沙星用藥期間避免使用堿性藥物，以免發(fā)生結(jié)晶尿；必須使用糖水配制，滴注時滴速要慢，以免靜脈炎的發(fā)生。

一般輸注時間不少于60分鐘。

2.由于奧硝唑的清除在肝臟中進(jìn)行，肝病患者的清除率會降低26～48%，半衰期及MRT值會增加19～38%，故肝病患者給藥間隔應(yīng)延長，以避免藥物蓄積。

3.抑酸治療：

0.9%NS100ml泮托拉唑80mg胃酸有促進(jìn)胰液分泌的作用，而加重胰腺炎進(jìn)展。

抑酸劑可減低胃酸的分泌，進(jìn)而抑制胰酶的作用。

泮托拉唑為質(zhì)子泵抑制劑，可選擇性作用于胃黏膜壁細(xì)胞，抑制壁細(xì)胞中H+K+ATP酶的活性，使壁細(xì)胞的H不能轉(zhuǎn)運到胃中，從而抑制胃酸的分泌，進(jìn)而起到抑制胰酶的作用。

4.補液治療（防治休克改善微循環(huán)）：

7.2008：

00-7.2609：

005%GNS500ml10%氯化鉀10ml5%GS500ml10%氯化鉀10ml5%GS500ml10%氯化鉀10ml5%GS500mlIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qdIvgtt40gtt/分qd水溶性維生素0.5g急性胰腺炎發(fā)作后數(shù)小時，由于胰腺周圍（小網(wǎng)膜腔內(nèi)）、腹腔大量炎性滲出，體液的丟失量很大，特別是胰腺炎導(dǎo)致的后腹膜化學(xué)性灼傷喪失的液體量尤大。

因此，一個較重的胰腺炎，胰周圍、腹腔以及腹膜后的滲出，每24小時體液丟失量，可達(dá)5～6L，又因腹膜炎所致的麻痹性腸梗阻、嘔吐、腸腔內(nèi)積存的內(nèi)容物等，則每日丟失量將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過5～6L。

除體液丟失又造成大量電解質(zhì)的丟失，并導(dǎo)致酸堿失衡。

在24小時內(nèi)要相應(yīng)的輸入5～6L液體，以及大量的電解質(zhì)，若輸入速度過快則將造成肺水腫。

為此對于大量輸液，又要減少輸液帶來的并發(fā)癥，應(yīng)通過CVP和尿量的監(jiān)測，通過中心靜脈壓的高低，和尿量、比重的變化進(jìn)行輸液。

此外根據(jù)血生化所檢測的電解質(zhì)變化，以及血氣所測得的酸堿結(jié)果給補充鉀、鈣離子和糾正酸堿失衡。

急性胰腺炎補液量一般輕癥應(yīng)補液35004500ml，重癥應(yīng)45005500ml。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：

1.應(yīng)定期監(jiān)測患者血生化，根據(jù)血生化所檢測的電解質(zhì)變化，以及血氣所測得的酸堿結(jié)果給補充鉀、鈣離子和糾正酸堿失衡。

病程記錄：

病程記錄：

2011-7-20患者，仍感上腹痛，未解大便。

無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰。

生命體征平穩(wěn)。

目前結(jié)合患者病史診斷考慮：

1.急性胰腺炎2.肝炎后肝炎后。

繼續(xù)目前治療不變，繼觀病情。

2011-7-21今日查房，患者精神一般，一般情況可。

腹痛明顯好轉(zhuǎn)，上腹仍有壓痛。

無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰。

今查患者凝血時間延長給予：

維生素K140mg治療，同時給予柴芍承氣湯100mltid導(dǎo)瀉，丹參注射液250ml改善微循環(huán)。

余處理不變。

用藥分析：

用藥分析：

急性胰腺炎患者常有第三間隙異常和大量體液丟失,血液濃縮,血黏滯度增加。

另外因炎癥細(xì)胞因子的釋放增加,激活凝血系統(tǒng),造成血液高凝狀態(tài)。

這極易誘發(fā)胰腺滋養(yǎng)血管血栓形成,導(dǎo)致胰腺缺血壞死,使病情迅速惡化。

而早期改善胰腺供血及微循環(huán)對防止胰腺炎病情惡化有很大幫助。

丹參注射液具有擴張冠狀動脈，抑制血小板聚集，降低血漿粘度，加速紅細(xì)胞流速的作用，從而有利于改善微循環(huán)和預(yù)防血栓的形成。

另外其還有抑制溶酶體酶及細(xì)胞因子趨化作用,阻止鈣離子內(nèi)流、抗氧化作用,減輕炎癥及組織損傷。

柴芍承氣湯具有增強胃腸道蠕動、減少炎性細(xì)胞因子及自由基釋放、減輕中性粒細(xì)胞浸潤、抗菌和改善胰腺缺血等作用。

其中生大黃為主藥,對引起急性胰腺炎的胰蛋白酶等均具有抑制作用,對胰腺細(xì)胞有直接保護(hù)作用,并通過抑制細(xì)菌RNA合成而抑制致病菌生長；其還能減少氧自由基的產(chǎn)生和損害,抑制血管通透性,松弛Oddi括約肌,維護(hù)腸管屏障功能,防止腸道菌群移位,促進(jìn)腸蠕動等。

柴胡、枳實能促使胃排空。

厚樸、玄明粉能增加小腸蠕動。

總的作用是增加胃腸動力,排除積糞、細(xì)菌及內(nèi)毒素,減輕和避免內(nèi)毒素血癥。

黃苓能降低三酰甘油與膽固醇,也有抑制腸球菌、大腸桿菌的作用,抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,防止內(nèi)毒素誘發(fā)DIC。

柴胡有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗菌、退熱、保肝及降脂等作用,并能促使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌,抑制炎癥。

2011-7-22患者述腹痛好轉(zhuǎn)，無惡心，仍未解大便，上腹有輕微壓痛。

胃鏡提示：

慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。

繼續(xù)予以：

補液、抗感染、抑酸、禁食等治療。

2011-7-24患者無腹痛，腹脹，全腹無壓痛，腸鳴正常，病情明顯好轉(zhuǎn)，今給予流質(zhì)飲食，繼續(xù)抑酸，抗感染及改善微循環(huán)，改善凝血功能等治療。

2011-7-24患者無腹痛，腹脹，全腹無壓痛，腸鳴正常，病情好轉(zhuǎn)，于今日出院。

健康教育：

健康教育：

1.低脂清淡飲食，忌煙酒。