安徽省病歷書寫規(guī)范解讀課件

安徽省

新版《病歷書寫規(guī)范》

解讀-----護(hù)理安徽省病歷書寫規(guī)范解讀面臨的形勢與路程1

護(hù)理文書的體系構(gòu)建2

護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想3與等級醫(yī)院評審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤專科性與效率性主題安徽省病歷書寫規(guī)范解讀概述

護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。意義

病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一、反映護(hù)理管理的整體水平）。教學(xué)、科研、晉升的重要資料。一、面臨的形勢與路程安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理文書書寫要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士及時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。4.因搶救危重病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時及時據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。

安徽省病歷書寫規(guī)范解讀5.書寫過程中出現(xiàn)錯字時應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑筆畫雙橫線，修改者用紅色筆畫雙橫線）然后更正，保留原記錄清楚，可辨并注明修改日期，時間，修改人簽名，不得采取刮，粘，涂，貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。6.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理文書發(fā)展歷史2010年衛(wèi)生部推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程2010年3月份的第二個文件，似乎給大家的感覺是一般患者不用寫護(hù)理記錄了2010年8月份出現(xiàn)了“拐點”—8月2日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號文件出臺接著一系列文件對護(hù)理記錄有了新的要求安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理文書發(fā)展歷史一般患者不用書寫護(hù)理記錄？安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理記錄書寫對象病重、病危患者病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院各專科特點設(shè)定護(hù)理記錄項目護(hù)理文書發(fā)展安徽省病歷書寫規(guī)范解讀護(hù)理文書發(fā)展（九）簡化護(hù)理文書書寫。結(jié)合?？铺攸c，設(shè)計表格式護(hù)理文書、簡化書寫，縮短護(hù)士書寫時間安徽省病歷書寫規(guī)范解讀在等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中要求：按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》在等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中要求：高風(fēng)險病人跌倒風(fēng)險評估率達(dá)100%護(hù)理文書發(fā)展安徽省病歷書寫規(guī)范解讀現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別于2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010年：歸檔體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》，2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書書寫要求》。對護(hù)理工作提出了具體要求。

細(xì)化？

簡化？護(hù)理文書發(fā)展安徽省病歷書寫規(guī)范解讀安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

面臨的形勢與路程1

護(hù)理文書的體系構(gòu)建2

護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想3與等級醫(yī)院評審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤?？菩耘c效率性

主題安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

2013年護(hù)理文書修訂情況二、護(hù)理文書的體系構(gòu)建安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

2014年護(hù)理文書修訂情況

二、護(hù)理文書的體系構(gòu)建安徽省病歷書寫規(guī)范解讀1體溫單與生命體征觀察單并存，增加病情預(yù)警2014年護(hù)理文書修訂情況安徽省病歷書寫規(guī)范解讀2013年最新版_體溫單(1)

醫(yī)院體溫單姓名

入院日期

科室

床號

住院號

日期

住院天數(shù)

手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)

時間3711151923371115192337111519233711151923371115192337111519233711151923

16041°

7014040°

6012039°

5010038°

408037°

306036°

204035°

呼吸脈搏體溫

疼

痛

程

度

大便次數(shù)

尿量（ml）

入量（ml）

血壓（mmHg）

體重（Kg）

藥物過敏

安徽省病歷書寫規(guī)范解讀濉溪縣醫(yī)院疼痛護(hù)理單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

我院使用的體溫單不同之處，無血壓監(jiān)測欄及疼痛評分欄安徽省病歷書寫規(guī)范解讀增加評估單：住院患者入院護(hù)理評估單：通用患者入院護(hù)理評估單、產(chǎn)科患者入院護(hù)理評估單、兒科患者入院護(hù)理評估單、新生兒患者入院護(hù)理評估單。

2014年護(hù)理文書修訂情況2沒有評估就沒有對患者的全身心護(hù)理---入院評估和風(fēng)險評估安徽省病歷書寫規(guī)范解讀安徽省病歷書寫規(guī)范解讀入院護(hù)理評估記錄單與新版相比：入院宣教欄缺少安全指導(dǎo)、禁止擅自外出、腕帶佩戴我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀四評單：生活自理能力（ADL）評估單、跌倒/墜床風(fēng)險評估單、管道滑脫危險因素評估單、壓瘡風(fēng)險評估單（包括成人壓瘡風(fēng)險評估單、兒童壓瘡風(fēng)險評估單、新生兒皮膚風(fēng)險評估單）。2014年護(hù)理文書修訂情況2沒有評估就沒有對患者的全身心護(hù)理---入院評估和風(fēng)險評估安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

我院與新版相同安徽省病歷書寫規(guī)范解讀四評單：生活自理能力（ADL）評估單

跌倒/墜床風(fēng)險評估單

管道滑脫危險因素評估單壓瘡風(fēng)險評估單（包括成人壓瘡風(fēng)險評估單、兒童壓瘡風(fēng)險評估單、新生兒皮膚風(fēng)險評估單）。2014年護(hù)理文書修訂情況2沒有評估就沒有對患者的全身心護(hù)理---入院評估和風(fēng)險評估安徽省病歷書寫規(guī)范解讀四評單：生活自理能力（ADL）評估單

跌倒/墜床風(fēng)險評估單

管道滑脫危險因素評估單壓瘡風(fēng)險評估單（包括成人壓瘡風(fēng)險評估單、兒童壓瘡風(fēng)險評估單、新生兒皮膚風(fēng)險評估單）。2014年護(hù)理文書修訂情況2沒有評估就沒有對患者的全身心護(hù)理---入院評估和風(fēng)險評估安徽省病歷書寫規(guī)范解讀我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀3危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）2014年護(hù)理文書修訂情況安徽省病歷書寫規(guī)范解讀3危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）2014年護(hù)理文書修訂情況安徽省病歷書寫規(guī)范解讀3危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）2014年護(hù)理文書修訂情況安徽省病歷書寫規(guī)范解讀危重患者護(hù)理記錄單（含CCU、ICU、NICU護(hù)理記錄單）安徽省病歷書寫規(guī)范解讀安徽省病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)安全核查表介入手術(shù)護(hù)理記錄單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀安徽省病歷書寫規(guī)范解讀血透護(hù)理記錄單PICC穿刺記錄單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀我院我院ICU護(hù)理記錄單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀產(chǎn)科兒科產(chǎn)科住院患者護(hù)理評估單記錄單產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單產(chǎn)程圖產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單產(chǎn)科住院病人健康教育評價單兒科入院護(hù)理評估單記錄單兒童壓瘡風(fēng)險評估兒童跌倒墜床風(fēng)險評估兒科住院病人健康教育評價單4專科護(hù)理記錄單-提供專科護(hù)理評估和預(yù)防干預(yù)的臨床路徑，?？苾?nèi)涵逐步體現(xiàn)安徽省病歷書寫規(guī)范解讀?？谱o(hù)理記錄單（產(chǎn)科入院評估單）-推進(jìn)臨床專科護(hù)理的實踐和發(fā)展，是護(hù)理學(xué)科的需要我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀專科護(hù)理記錄單（產(chǎn)程圖）-推進(jìn)臨床?？谱o(hù)理的實踐和發(fā)展，是護(hù)理學(xué)科的需要安徽省病歷書寫規(guī)范解讀新生兒入院評估單及兒童壓瘡風(fēng)險評估單安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（★重點）【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。1.護(hù)理工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好健康指導(dǎo)與促進(jìn)工作的規(guī)定，以及符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、入、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料。2.抽查護(hù)士的掌握情況。3.至少有2種方式為患者提供健康教育?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄。規(guī)定時間內(nèi)健康指導(dǎo)、健康促進(jìn)資料不同版本，更新內(nèi)容及時間有標(biāo)注。

2014年護(hù)理文書修訂情況5以病人為中心的健康教育2014年護(hù)理文書修訂情況4

以病人為中心的健康教育安徽省病歷書寫規(guī)范解讀我院以病人為中心的健康教育評價單（內(nèi)科）安徽省病歷書寫規(guī)范解讀外科及兒科安徽省病歷書寫規(guī)范解讀產(chǎn)科安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！荆谩坎楦鱾€環(huán)節(jié)的制度和流程服務(wù)措施。查部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，查有留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)。查相關(guān)資料及具體便民設(shè)施。查相關(guān)制度和處理方案。2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。【Ｃ】查制度、規(guī)定，抽查知情同意等資料。通過病人了解醫(yī)生執(zhí)行規(guī)定的情況符合要求。查相關(guān)交接制度、規(guī)定及落實情況?，F(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員均掌握制度與流程。6以病人安全為宗旨—院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安徽省病歷書寫規(guī)范解讀（急診、危重、一般）轉(zhuǎn)運(yùn)交接單－－減少風(fēng)險、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的有效模式手術(shù)室前交接、手術(shù)后交接產(chǎn)科交接以病人安全為宗旨—院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安徽省病歷書寫規(guī)范解讀（急診、危重、一般）轉(zhuǎn)運(yùn)交接單－－減少風(fēng)險、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的有效模式

手術(shù)前交接、手術(shù)后交接

產(chǎn)科交接新生兒交接我院安徽省病歷書寫規(guī)范解讀

面臨的形勢與路程1

護(hù)理文書的體系構(gòu)建2

護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想3與等級醫(yī)院評審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤?？菩耘c效率性主題安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄和2名護(hù)士對規(guī)范原則的掌握情況三、護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.有危重患者壓瘡管理、管道管理、跌倒墜床、安全用藥、轉(zhuǎn)運(yùn)交接等相關(guān)制度與措施。3.隨機(jī)抽查護(hù)士對制度與流程的掌握情況。1指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相一致三、護(hù)理文書體系建設(shè)指導(dǎo)思想安徽省病歷書寫規(guī)范解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)實施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理的要求。2．能夠針對患者護(hù)理評估中的異?，F(xiàn)象制定相應(yīng)的護(hù)理計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者的個性