腦血管疾病概述

關(guān)于腦血管疾病概述概述腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能障礙的一組疾病的總稱。腦卒中：急性起病、迅速出現(xiàn)局灶性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管臨床事件，包括腦出血、梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬

/年給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)第2頁,共88頁，星期六，2024年，5月復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈：椎－基底動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球的前3/5血液供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈第3頁,共88頁，星期六，2024年，5月急性腦血管疾病

缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞第4頁,共88頁，星期六，2024年，5月腦血管疾病的病因促發(fā)因素1、血液動(dòng)力學(xué)因素：血壓過高或過低：如高血壓、低血壓、血壓的急驟波動(dòng)。血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可誘發(fā)缺血性腦血管疾病。心臟疾?。喝缧墓δ懿蝗?、心律失常可誘發(fā)腦梗死。2、血液成分改變：

如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。

第5頁,共88頁，星期六，2024年，5月腦血管疾病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等

不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

第6頁,共88頁，星期六，2024年，5月腦血管疾病的病因基本病因1、血管壁病變1）高血壓性腦細(xì)小動(dòng)脈硬化2）腦動(dòng)脈粥樣硬化為最常見3）血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病4）各種感染和非感染性動(dòng)、靜脈炎5）中毒、代謝及全身性疾病導(dǎo)致的血管壁病變2、心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等3、其他原因：血管內(nèi)異物如空氣、脂肪等第7頁,共88頁，星期六，2024年，5月腦卒中的危險(xiǎn)因素TIA和腦卒中史，發(fā)病率較一般人高4倍吸煙酗酒，戒煙兩年后風(fēng)險(xiǎn)可降低。高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他活動(dòng)減少、飲食，超重藥物濫用、口服避孕藥物等。第8頁,共88頁，星期六，2024年，5月第9頁,共88頁，星期六，2024年，5月短暫性腦缺血發(fā)作

（TIA）

第10頁,共88頁，星期六，2024年，5月定義：短暫性腦缺血發(fā)作又稱一過性腦缺血發(fā)作（TIA），是指短暫的腦局部供血不足，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域局灶性神經(jīng)功能缺失。其癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？煞磸?fù)發(fā)作。

第11頁,共88頁，星期六，2024年，5月病因及發(fā)病機(jī)理第12頁,共88頁，星期六，2024年，5月1、微栓塞學(xué)說：

心臟、顱外動(dòng)脈栓子脫落→阻塞腦血管→栓子裂解→恢復(fù)血供

（頸動(dòng)脈分叉）↓↓

局灶神經(jīng)癥狀癥狀消失

第13頁,共88頁，星期六，2024年，5月2、血液動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說：

血壓↓

腦血管狹窄一過性腦缺血

3、頸部動(dòng)脈受壓學(xué)說：椎動(dòng)脈第14頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)第15頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床特征

突然發(fā)作

歷時(shí)短暫，<24小時(shí)

恢復(fù)完全

常反復(fù)發(fā)作；刻板發(fā)作

第16頁,共88頁，星期六，2024年，5月頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：

常見癥狀：對側(cè)肢體無力和偏癱，伴有對側(cè)面部輕偏癱。特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱，HORNER綜合癥交叉癱，主側(cè)半球可出現(xiàn)失語?？赡馨Y狀;對側(cè)肢體麻木，對側(cè)同向性偏盲第17頁,共88頁，星期六，2024年，5月椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：

常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴有耳鳴第18頁,共88頁，星期六，2024年，5月椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA特征性癥狀跌倒發(fā)作（dropattack）于迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然倒地，意識(shí)清楚?？赡転槟X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血致肌張力突然減低第19頁,共88頁，星期六，2024年，5月椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA可能癥狀共濟(jì)失調(diào)

復(fù)視

眼震

吞咽困難、構(gòu)音障礙

交叉性運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙

單眼或雙眼一側(cè)視力喪失第20頁,共88頁，星期六，2024年，5月是否TIA

靠臨床發(fā)作特點(diǎn)診斷

突然發(fā)作

腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀

歷時(shí)短暫，<24小時(shí)

恢復(fù)完全

常反復(fù)發(fā)作；刻板發(fā)作第21頁,共88頁，星期六，2024年，5月病因診斷

心臟、頸部、上肢體檢：雜音、血管搏動(dòng)

心電圖、超聲心動(dòng)圖

心臟與主動(dòng)脈弓影像學(xué)檢查

頸部多普勒超聲

頸椎影像學(xué)檢查

血壓

血常規(guī)、血脂和血糖檢查

血液流變學(xué)

凝血與纖溶功能檢查

血沉、自身抗體等第22頁,共88頁，星期六，2024年，5月防治

1、抗血小板聚集劑

2、抗凝治療

3、血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)

顱外-顱內(nèi)血管吻合術(shù)第23頁,共88頁，星期六，2024年，5月去除危險(xiǎn)因素

?

積極治療高血壓

?

積極治療糖尿病

?

治療高血脂癥

?

合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病

?

禁止過度飲酒

?

停止吸煙

第24頁,共88頁，星期六，2024年，5月TIA的轉(zhuǎn)歸1/3發(fā)作自行停止1/3反復(fù)發(fā)作持續(xù)多年1/35年內(nèi)發(fā)展為腦梗塞，1年內(nèi)最多第25頁,共88頁，星期六，2024年，5月腦梗死第26頁,共88頁，星期六，2024年，5月

腦梗死(cerebralinfarction)

腦部供血障礙腦組織缺血、缺氧腦組織軟化、壞死包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等，占腦卒中的70%。第27頁,共88頁，星期六，2024年，5月腦血栓形成腦梗死最常見的類型血管粥樣硬化血栓形成管腔狹窄或閉塞引起腦局部血流減少或供血中斷

腦組織缺血缺氧軟化壞死局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。第28頁,共88頁，星期六，2024年，5月病因及發(fā)病機(jī)理動(dòng)脈粥樣硬化是最常見病因動(dòng)脈內(nèi)膜損傷形成潰瘍，血小板及纖維素等血中有形成分粘附、聚集、沉著形成血栓。血壓下降、血流緩慢、血粘度增加或血凝固性異常第29頁,共88頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于大血管分叉處及彎曲處第30頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)第31頁,共88頁，星期六，2024年，5月

常見于中老年常在安靜狀態(tài)下起病，部分病人有TIA發(fā)作史局灶體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰，病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙。

肢體癱瘓，語言障礙，感覺障礙，吞咽困難第32頁,共88頁，星期六，2024年，5月輔助檢查第33頁,共88頁，星期六，2024年，5月第34頁,共88頁，星期六，2024年，5月第35頁,共88頁，星期六，2024年，5月第36頁,共88頁，星期六，2024年，5月第37頁,共88頁，星期六，2024年，5月第38頁,共88頁，星期六，2024年，5月診斷中年以上高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化患者突然發(fā)病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性損害癥狀體征，并歸應(yīng)因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征，CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可確診。有明顯感染的患者考慮為動(dòng)脈炎可能性。第39頁,共88頁，星期六，2024年，5月

腦血栓形成腦栓塞年齡>50不限，青壯年多病因動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥→管腔狹窄、血栓形成、閉塞風(fēng)濕性心臟病或大動(dòng)脈栓子脫落、脂肪、空氣栓子起病狀況安靜、血壓降低、血流緩慢（常在睡醒后出現(xiàn)癥狀）安靜、活動(dòng)起病緩急較緩（時(shí)、日）急（秒、分）血壓高、低、正常多正常意識(shí)障礙常無可有、短暫偏癱等局灶征常見常見腦脊液多正常多正常CT腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)低密度灶第40頁,共88頁，星期六，2024年，5月治療第41頁,共88頁，星期六，2024年，5月1保持呼吸道通暢：通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給予吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。

2合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列三種情況：①平均動(dòng)脈壓大于130mmHg；②出現(xiàn)梗塞后出血；③合并高血壓腦病。三天之后高血壓按一般方法處理。

3抗感染：出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素：①出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染；②明顯的意識(shí)障礙。

4糾正血糖：使用胰島素或口服降糖藥糾正高血糖。

1支持療法第42頁,共88頁，星期六，2024年，5月2．3腦水腫

臨床使用脫水藥的指征是：

①較大病灶的腦梗塞；

②有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)；

③出現(xiàn)意識(shí)障礙。第43頁,共88頁，星期六，2024年，5月3重建循環(huán)1溶栓治療：使用溶栓治療的指征是：①發(fā)病不超過6小時(shí)；②普通CT掃描未出現(xiàn)梗塞灶；③無明顯意識(shí)障礙。

使用的溶栓劑主要有兩種：

①尿激酶：

②組織纖溶酶原激活物（t-PA）：100毫克快速靜點(diǎn)。

第44頁,共88頁，星期六，2024年，5月3．2抗凝治療

使用抗凝劑的指征是：

①病史超過6小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)；

②進(jìn)展性卒中；

③心源性腦栓塞。

第45頁,共88頁，星期六，2024年，5月3．抗血小板治療

只要沒有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。

常用抗血小板藥物有兩種：①阿斯匹林：每日使用阿斯匹林100—300毫克。②抵克力得：每日250毫克。

第46頁,共88頁，星期六，2024年，5月3．4血液稀釋療法

血液稀釋使用的指征是：①紅細(xì)胞壓積（Hct）高于正常；②血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。

血液稀釋的方法有兩種：①等容量血液稀釋：將全血從靜脈抽出，經(jīng)分離血細(xì)胞后，將血漿回輸給病人，治療指標(biāo)是把紅細(xì)胞壓積降低至33％。②高容量血液稀釋：靜脈滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。

第47頁,共88頁，星期六，2024年，5月恢復(fù)期治療第48頁,共88頁，星期六，2024年，5月肩指抬舉訓(xùn)練器上肢協(xié)調(diào)功能練習(xí)器（腕）訓(xùn)練球訓(xùn)練啞鈴第49頁,共88頁，星期六，2024年，5月上肢協(xié)調(diào)功能練習(xí)器（手指）平衡功能檢測訓(xùn)練系統(tǒng)減重步態(tài)訓(xùn)練器分指板（矯正手指屈曲畸形）第50頁,共88頁，星期六，2024年，5月足踏板OT桌第51頁,共88頁，星期六，2024年，5月

腦栓塞第52頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血第53頁,共88頁，星期六，2024年，5月輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等腦血管造影第54頁,共88頁，星期六，2024年，5月治療及預(yù)后治療：腦部病變的治療引起栓塞的原發(fā)病的治療

脂肪栓塞感染性栓子氣體栓塞預(yù)后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。第55頁,共88頁，星期六，2024年，5月ICH第56頁,共88頁，星期六，2024年，5月概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成第57頁,共88頁，星期六，2024年，5月

病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等

第58頁,共88頁，星期六，2024年，5月高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制第59頁,共88頁，星期六，2024年，5月第60頁,共88頁，星期六，2024年，5月腦出血模型圖第61頁,共88頁，星期六，2024年，5月A:皮層出血B:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位C:基底動(dòng)脈環(huán)出血D:腦干出血，患者常常來不及搶救，就死亡了E:小腦出血，需要及時(shí)手術(shù)，否則危及生命

第62頁,共88頁，星期六，2024年，5月第63頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征第64頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：對側(cè)偏癱偏身感覺障礙對側(cè)同向偏盲

出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語第65頁,共88頁，星期六，2024年，5月腦出血CT檢查影像圖第66頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血20%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。第67頁,共88頁，星期六，2024年，5月第68頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓

凝視癱肢

大量出血常破入第四腦室針尖樣瞳孔中樞高熱中樞呼吸障礙昏迷死亡第69頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)小腦出血

枕部劇烈頭痛眩暈頻繁嘔吐平衡障礙無肢體癱瘓第70頁,共88頁，星期六，2024年，5月

第71頁,共88頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)腦室出血

占腦出血的3％～5％輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血重型：全部腦室均被血液充滿發(fā)病即深度昏迷嘔吐，瞳孔極度縮小兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)四肢弛緩性癱，去腦強(qiáng)直呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高面部充血多汗預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡第72頁,共88頁，星期六，2024年，5月第73頁,共88頁，星期六，2024年，5月皮層下出血

占腦出血10%

常見頭疼或癲癇癥狀與出血部位有關(guān)

嚴(yán)重可有意識(shí)障礙或腦疝

第74頁,共88頁，星期六，2024年，5月輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT

：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,

并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因第75頁,共88頁，星期六，2024年，5月診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥狀+腦CT（高密度影）第76頁,共88頁，星期六，2024年，5月治療急性期治療原則:防止再出血控制腦水腫維持生命防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)第77頁,共88頁，星期六，2024年，5月治療1.就地治療,安靜臥床,盡量保持平穩(wěn)。

2.脫水治療20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調(diào)控血壓：收縮壓＞200mmHg

或舒張壓＞110mmHg4.止血治療5.維持酸堿平衡，防止并發(fā)癥治療6.手術(shù)適應(yīng)癥:大腦出血30ml以上小腦出血10ml以上第78頁,共88頁，星期六，2024年，5月SAH

第79頁,共88頁，星期六，2024年，5月概述概