感染管理手冊供應室

布爾津縣人民醫(yī)院

醫(yī)院感染管理三級組織機構(gòu)圖

科室醫(yī)院感染管理小組職責

1、依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及我院《醫(yī)院感染管理分冊》及操作規(guī)程

等制定與本科室有關(guān)的醫(yī)院感染管理制度、職責、措施、流程，收集、歸納、裝訂在一起便

于日常運用，并在日常工作中執(zhí)行。

2、組織參與科室和院部的醫(yī)院感染學問培訓，注意培訓效果，注意將相關(guān)學問運用于

日常工作中。

3、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對院感管理的的環(huán)節(jié)質(zhì)量、各項記錄進

行督導，對存在的缺陷有措施，每季度有分析評價，體現(xiàn)PDCA循環(huán)。

4、督促臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染病例進行剛好診斷、報告，指導標本正確采集運輸。對疑

似或確診的醫(yī)院感染病例留取標本進行微生物學檢測和試驗。可疑院感暴發(fā)時按《醫(yī)院感染

暴發(fā)報告流程與處置預案》剛好報告。

5、督查多重耐藥菌病人的隔離措施落實并記錄。

6、督導科室工作人員落實醫(yī)院《重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預防與限制措施》.

7、嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)，醫(yī)療廢物、廢水規(guī)范處置管理。

8、推動科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生學問知曉率達到100%,手衛(wèi)生依從性295%,洗手

正確率100%。

9、做好本科室護理員、陪護、探視者的衛(wèi)生學管理。

10、加強和院感辦的溝通，對醫(yī)院感染預防和限制提出合理化的建議。

科室院感管理監(jiān)控醫(yī)師職責

1、在科主任領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理專職人員指導下進行工作。

2、負責督促、檢查病區(qū)抗生素的合理應用，消毒隔離技術(shù)及職業(yè)防護等執(zhí)行狀況。

3、督促病區(qū)醫(yī)生剛好報告醫(yī)院感染病例，可疑感染時剛好做病原學等感染相關(guān)檢驗以

幫助診斷。

4、定期分析科室醫(yī)院感染狀況，并向科主任匯報。

5、發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時應馬上向院感辦匯報并幫助專職人員進行調(diào)查，主動

實行限制措施。

6、負責對本病區(qū)或科室醫(yī)療（醫(yī)技）人員、患者進行醫(yī)院感染學問的宣揚教化。

7、協(xié)作院感的監(jiān)測工作，加強和科主任的溝通，對醫(yī)院感染預防和限制提出合理化的

建議。

科室院感管理監(jiān)控護士職責

1、在護士長領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務指導下進行工作。

2、參與院感辦組織的院感培訓、交叉檢查、部分院感監(jiān)測等或者對本科室的院感相關(guān)

工作進行檢查。

3、督導醫(yī)生、護士、保潔人員對醫(yī)院感染和多重耐藥病例隔離措施的落實，避開本科

醫(yī)院交叉感染。

4、督促本科人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范等。

5、幫助主任、護士長對科室醫(yī)院感染管理學問的培訓學習，不斷提高管理水平，宣揚

醫(yī)護人員自我防護學問，預防銳器刺傷等職業(yè)暴露。

6、督導醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理。

7、做好對護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

8、負責病區(qū)或科室醫(yī)院感染監(jiān)控及資料的收集和上報。

9、加強和護士長的溝通，對醫(yī)院感染預防和限制提出合理化的建議。

科室醫(yī)院感染管理小組成員

組長:副組長:

監(jiān)控醫(yī)師:監(jiān)控護士:

醫(yī)院感染管理學問科室須要培訓內(nèi)容

一、我院《醫(yī)院感染管理制度職責》中與本科室有關(guān)的內(nèi)容；

二、科室依據(jù)?？粕婕暗降墓ぷ?，選擇性的培訓“醫(yī)院感染管理親密相關(guān)相關(guān)法律法規(guī)”，

詳細內(nèi)容可以網(wǎng)上下載，也可以向院感辦索取電子版。

法律

2004年《中華人民共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理方法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》

2004年《醫(yī)療廢物管理行政懲罰方法（試行）》2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理方法》

2006年《醫(yī)院感染管理方法》

規(guī)范及標準

2002年《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》2003年《醫(yī)療廢物分類書目》

2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》

2004年《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》

2005年《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》

2008年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染限制工作的通知》

2009年《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》

2009年生部發(fā)布的6個技術(shù)標準

《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、

《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》

《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

2009《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、

2010年《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》2005年《血液透析器復用操作規(guī)范》

2010《關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與限制工作的通知》

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知》

《外科手術(shù)部位感染預防和限制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預防與限制技

術(shù)指南（試行）》

《導尿管相關(guān)尿路感染預防與限制技術(shù)指南（試行）》

2011年1月《多重耐藥菌感染預防和限制技術(shù)指南（試行）》

2012年8月1日起實施的《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》

2013年《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》、

2014年《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、

2015年《清潔的手，呵護健康(2015-2018年)》、《阻斷院感注射傳播，讓注射更平安

(20105-208)》

上述內(nèi)容假如有更新，院感辦會剛好通知

重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表

科室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率備注

重癥監(jiān)護病房物體表面、醫(yī)護人員手、空氣每季度一次

治療室、換藥室物體表面、醫(yī)護人員手、空氣每季度一次

空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

手麻科運用中消毒濃度每日一次

滅菌后內(nèi)鏡、滅菌后器械、每月一次

物體表面、醫(yī)護人員手、空氣、內(nèi)毒素每季度一次

血透室透析液、透析用水每月一次

透析用水化學污染物每年一次

新生兒病房空氣、滅菌物品、物體表面、涉人員手每季度一次

空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

內(nèi)鏡室運用中消毒劑的監(jiān)測、消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測每月一次

運用中消毒劑濃度每日一次

產(chǎn)房、人流室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

清洗、消毒、滅菌效果按WS310.3-2009

消毒供應中心

滅菌器的物理、化學、生物監(jiān)測規(guī)范要求監(jiān)測

運用中消毒、滅菌劑濃度每日一次

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

口腔科門診

運用中消毒劑濃度監(jiān)測每日一次

耳鼻喉科門診消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測、運用中消毒劑的監(jiān)測每季度一次

運用中消毒劑濃度每日一次

感染性疾病科空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

2016年科室醫(yī)院感染管理工作安排

2016年度科室醫(yī)院感染管理學問培訓安排

月份培訓內(nèi)容主講人學時

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份

11月份

12月份

1月份科室醫(yī)院感染學問培訓記錄

時間：地點:

主講人：記錄人:

參與人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容:

效果評價:

科主任、護士長簽名:

注：培訓保留各項資料備查（課件、培訓照片等）

1月份手衛(wèi)生執(zhí)行狀況督查表

WHO手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行狀況

應執(zhí)實際依從

接觸患接觸患督查人

無菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性

督杏者體液者四周簽名

姓名作前刖后數(shù)次數(shù)（%）

II期后環(huán)境后

是否是否是否是否是否

合計

手消毒劑運用量統(tǒng)計

運用手消毒劑量：瓶（每月最終1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行狀況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5

名。

2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；

科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生學問知曉率考核

姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）

本月科室手衛(wèi)生學問抽問人，平均知曉率(%)

1月份供應室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表

項目考核標準分值扣分緣由

1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，剛好更新。2

科室

2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。2

管理

3.醫(yī)院感染手冊剛好完成，依據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準每月進行自查，并有相應的持續(xù)

10質(zhì)量改進措施，有記錄。3

4、每月必需開展一次培訓，參與醫(yī)院感染管理學問培訓人數(shù)＞2/3。有簽名、有記錄3

布局1、“三區(qū)”劃分清晰標記明顯，路途、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔到污不得3

流程逆行

環(huán)境2、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開運用，標識清晰、懸掛晾干3

6

1.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應進行驗證并有記錄3

清洗2.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采納新包裝材料與方法時應進行三大監(jiān)測，并有記錄3

消毒

3.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄3

及

4.每月應至少隨機抽查3個?5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果4

滅菌

效果5.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)3

監(jiān)測6.化學監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試4

227.生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應每批次進行。3

1、收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器，分類放置，不在診療場所清點交接;、2

潔、污車輛處置符合《供應室規(guī)范》要求

2、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標按規(guī)定剛好更換2

3、特別感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求2

質(zhì)量

4

限制4、物品(器械)洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透亮、不掛水珠、無裂痕；橡

及可膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好

追溯5、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整齊、無破損，物品包裝松緊相4

記錄

宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應分6mm,包內(nèi)器械距包裝封口

22

處22.5cm

6、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準2

7、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物學監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標準，資料保存完整。2

8、生物監(jiān)測不合格馬上召回核對后再用比較放心2

1、無菌物品儲存應固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求1

2、無菌物品發(fā)放時應確認其有效性；植入物應在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放2

無菌3、進入無菌物品存放區(qū)的一次性運用無菌物品應去除外包裝，與可復用無菌物品分架放置2

物品

4、滅菌物品應先冷卻再卸載，冷卻時間應＞30分鐘：無濕包現(xiàn)象2

管理

5、無菌物品發(fā)放時應遵循先進先出的原則2

10

6、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1

職業(yè)1、防護用品數(shù)量足夠，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）2

防護2、嚴格執(zhí)行標準預防，按要求規(guī)范運用防護用品4

10

3、駕馭預防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無污漬4

手衛(wèi)

2.手衛(wèi)生依從性275%。4

生12

4

3.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全

3

1.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標記清晰。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒

液擦拭。

醫(yī)療

廢物2.醫(yī)療廢物應有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋嚴、3/43

8剛好更換剛好更換。

3.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運、登記符合2

規(guī)范。

檢查日期：檢查人簽名：得分：

存在的問題緣由分析

整改措施：

效果評價：

檢查人：

檢查日期：

重點追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點監(jiān)控方面請記錄）

科主任簽名：

護士長簽名：

2月份科室醫(yī)院感染學問培訓記錄

時間：地點:

主講人：記錄人:

參與人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容:

效果評價:

科主任、護士長簽名:

注：培訓保留各項資料備查（課件、培訓照片等）

2月份手衛(wèi)生執(zhí)行狀況督查表

WHO手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行狀況

應執(zhí)實際依從

接觸患接觸患督查人

無菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性

督杳者體液者四周簽名

姓名作前前后數(shù)次數(shù)（%）

11WJ后環(huán)境后

是否是否是否是否是否

合計

手消毒劑運用量統(tǒng)計

運用手消毒劑量：瓶（每月最終1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行狀況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5

名。

2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打J；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；

科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生學問知曉率考核

姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）

本月科室手衛(wèi)生學問抽問人，平均知曉率（%）=

2月份供應室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表

項目考核標準分值扣分緣由

1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，剛好更新。2

科室

2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。2

管理

3.醫(yī)院感染手冊剛好完成，依據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準每月進行自查，并有相應的持續(xù)

10質(zhì)量改進措施，有記錄。3

4、每月必需開展一次培訓，參與醫(yī)院感染管理學問培訓人數(shù)＞2/3。有簽名、有記錄3

布局1、“三區(qū)”劃分清晰標記明顯，路途、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔到污不得3

流程逆行

環(huán)境2、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開運用，標識清晰、懸掛晾干3

6

1.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應進行驗證并有記錄3

清洗2.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采納新包裝材料與方法時應進行三大監(jiān)測，并有記錄3

消毒

3.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄3

及

4.每月應至少隨機抽查3個?5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果4

滅菌

效果5.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)3

監(jiān)測6.化學監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試4

227.生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應每批次進行。3

1、收、送物品時，污潔分開，［口1收物品有專用密閉容器，分類放置，不在診療場所清點交接；、2

潔、污車輛處置符合《供應室規(guī)范》要求

2、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標按規(guī)定剛好更換2

3、特別感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求2

質(zhì)量

4

限制4、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透亮、不掛水珠、無裂痕；橡

及可膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好

追溯5、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整齊、無破損，物品包裝松緊相4

記錄

宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應26mm,包內(nèi)器械距包裝封口

22

處云2.5cm

6、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準2

7、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物學監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標準，資料保存完整。2

8、生物監(jiān)測不合格馬上召回核對后再用比較放心2

1、無菌物品儲存應固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求1

2、無菌物品發(fā)放時應確認其有效性；植入物應在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放2

無菌

3、進入無菌物品存放區(qū)的一次性運用無菌物品應去除外包裝，與可復用無菌物品分架放置2

物品

管理4、滅菌物品應先冷卻再卸載，冷卻時間應＞30分鐘；無濕包現(xiàn)象2

105、無菌物品發(fā)放時應遵循先進先出的原則2

6、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1

職業(yè)1、防護用品數(shù)量足夠，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）2

防護

2、嚴格執(zhí)行標準預防，按要求規(guī)范運用防護用品4

10

3、駕馭預防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

L六步洗手正確率100%,手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無污潰4

手衛(wèi)

2.手衛(wèi)生依從性275%。4

生12

4

3.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全

3

1.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標記清晰。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒

液擦拭。

醫(yī)療

廢物2.醫(yī)療廢物應有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋嚴、3/43

8剛好更換剛好更換。

3.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運、登記符合2

規(guī)范。

檢查日期：檢查人簽名：得分：

存在的問題緣由分析

整改措施：

效果評價：檢查人：

檢查日期：

重點追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點監(jiān)控方面請記錄）

科主任簽名：

護士長簽名：

3月份科室醫(yī)院感染學問培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參與人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容:

效果評價:

科主任、護士長簽名:

注：培訓保留各項資料備查（課件、培訓照片等）

3月份手衛(wèi)生執(zhí)行狀況督查表

WHO手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行狀況

應執(zhí)實際依從

接觸患接觸患督查人

無菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性

督查者體液者四周簽名

姓名作前前后數(shù)次數(shù)（%）

II期后環(huán)境后

是否是否是否是否是否

合計

手消毒劑運用量統(tǒng)計

運用手消毒劑量：瓶（每月最終1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行狀況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5

名。

2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打J；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；

科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生學問知曉率考核

姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）

本月科室手衛(wèi)生學問抽問人，平均知曉率（%）=

3月份供應室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表

項目考核標準分值扣分緣由

1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，剛好更新。2

科室

2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。2

管理

3.醫(yī)院感染手冊剛好完成，依據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準每月進行自查，并有相應的持續(xù)

10質(zhì)量改進措施，有記錄。3

4、每月必需開展一次培訓，參與醫(yī)院感染管理學問培訓人數(shù)＞2/3。有簽名、有記錄3

布局1、“三區(qū)”劃分清晰標記明顯，路途、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔到污不得3

流程逆行

環(huán)境2、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開運用，標識清晰、懸掛晾干3

6

1.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應進行驗證并有記錄3

清洗2.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采納新包裝材料與方法時應進行三大監(jiān)測，并有記錄3

消毒3.每年檢測清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄3

及

4.每月應至少隨機抽查3個?5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果4

滅菌

效果5.物理監(jiān)測：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測，記錄滅菌參數(shù)3

監(jiān)測6.化學監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化學指示監(jiān)測；脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進行B-D測試4

227.生物監(jiān)測：每周一次，植入型器械應每批次進行。3

I、收、送物品時，污潔分開，回收物品有專用密閉容器，分類放置，不在診療場所清點交接;、2

潔、污車輛處置符合《供應室規(guī)范》要求

2、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達標按規(guī)定剛好更換2

質(zhì)量3、特別感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求2

限制

4、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透亮、不掛水珠、無裂痕；橡4

及可

膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好

追溯

記錄5、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整齊、無破損，物品包裝松緊相4

22宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應26mm,包內(nèi)器械距包裝封口

處22.5cm

6、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準2

7、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物學監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標準，資料保存完整。2

8、生物監(jiān)測不合格馬上召回核對后再用比較放心2

1、無菌物品儲存應固定位置、分類放置、存儲環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求1

2、無菌物品發(fā)放時應確認其有效性；植入物應在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放2

無菌

3、進入無菌物品存放區(qū)的一次性運用無菌物品應去除外包裝，與可復用無菌物品分架放置2

物品

管理4、滅菌物品應先冷卻再卸載，冷卻時間應＞30分鐘；無濕包現(xiàn)象2

105、無菌物品發(fā)放時應遵循先進先出的原則2

6'無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1

職業(yè)1、防護用品數(shù)量足夠，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）2

防護2、嚴格執(zhí)行標準預防，按要求規(guī)范運用防護用品4

10

3、駕馭預防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無污漬4

手衛(wèi)2.手衛(wèi)生依從性學75%。4

生12

3.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4

1.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標記清晰。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒3

液擦拭。

醫(yī)療

廢物2.醫(yī)療廢物應有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋嚴、3/43

8剛好更換剛好更換。

3.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運、登記符合2

規(guī)范。

檢查日期：檢查人簽名：得分：

存在的問題緣由分析

整改措施：

效果評價：

檢查人：

檢查日期：

重點追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點監(jiān)控方面請記錄）

科主任簽名：

護士長簽名：

第1科室季度科室感染監(jiān)控小組會議記錄

時間：地點：主持人：

參與人員：

會議記錄:

記錄人：__________

注：會議保留各項資料備查（會議簽到、會議記錄、會議照片等）

4月份科室醫(yī)院感染學問培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人：

參與人員（要求本人簽名）：

培訓內(nèi)容:

4月份手衛(wèi)生執(zhí)行狀況督查表

WHO手衛(wèi)生五大時刻執(zhí)行狀況

應執(zhí)實際依從

接觸患接觸患督查人

無菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性

督杏者體液者四周簽名

姓名作前前后數(shù)次數(shù)(%)

H期后環(huán)境后

是否是否是否是否是否

合計

手消毒劑運用量統(tǒng)計

運用手消毒劑量:瓶（每月最終1日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行狀況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5

名。

2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；

科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生學問知曉率考核

姓名抽問問題數(shù)量（個）知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）

本月科室手衛(wèi)生學問抽問人，平均知曉率（％）=

4月份供應室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表

項目考核標準分值扣分緣由

1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，剛好更新。2

科室

2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責，定期召開醫(yī)院感染管理小組會議。2

管理

3.醫(yī)院感染手冊剛好完成，依據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準每月進行自查，并有相應的持續(xù)

10質(zhì)量改進措施，有記錄。3

4,每月必需開展一次培訓，參與醫(yī)院感染管理學問培訓人數(shù)＞2/3。有簽名、有記錄3

布局1、“三區(qū)”劃分清晰標記明顯，路途、物流由污到潔強制通過，人流、空氣流由潔到污不得