慢性蕁麻疹的診療課件

慢性蕁麻疹的診療概述持續(xù)6周以上的蕁麻疹（也有的是8周）皮膚不定時地發(fā)生風團或伴有紅斑、瘙癢主要是藥物治療，首選抗組胺藥常反復發(fā)作，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年

一、定義蕁麻疹又稱“風疹塊”。是由于皮膚、粘膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應；該病臨床上比較常見，發(fā)病率較高。主要表現(xiàn)為風團或伴有紅斑，每天發(fā)作或間歌性發(fā)作

慢性蕁麻疹病因復雜，病情頑固，常常存在治療效果差或者是治療后停藥即復發(fā)，甚至出現(xiàn)耐藥，可給患者的生活和工作帶來極大的影響。。疾病類型

根據(jù)發(fā)作煩率可分為以下兩類慢性持續(xù)性蕁麻疹:風團每天或幾乎每天發(fā)作慢性發(fā)作性蕁麻疹:風團可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作，發(fā)作和消失交替病因慢性蕁麻疹的病因復雜，根據(jù)來源不同可分為外源性和內(nèi)源性，外源性原因多為一過性，內(nèi)源性原因多為持續(xù)性。但對于慢性蕁麻疹來說，不管是外源性還是內(nèi)源性，病因都較難以明確?；静∫蛲庠葱允澄锛笆称诽砑觿┦澄锱c慢性蕁麻疹關(guān)系不密切。少數(shù)慢性蕁麻疹患者發(fā)病與食品添加劑有關(guān)，如防腐劑、人工色素、抗氧化劑和酵素等，包括酵母、水楊酸鹽、枸櫞酸、魚白蛋白、偶氮染料、苯甲酸衍生物、亞硫酸鹽等藥物：如青霉素、磺胺類、血清制劑、各種疫苗等，肥大細胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等也可引起蕁麻疹吸入物：花粉、動物羽毛、塵螨、甲醛等物理因素：如冷、熱、日光照射、摩擦、壓力、震動等。內(nèi)源性內(nèi)源性精神因素青緒波動、精神緊張、抑郁等可誘發(fā)或加重蕁麻疹。系統(tǒng)性疾?。汉喜⒂刑悄虿　⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能亢進、腎病、慢性膽囊炎、白血病、骨髓瘤、結(jié)締組織病等，容易發(fā)生蕁麻疹慢性隱匿性感染：細菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染。慢性蕁麻瘁的發(fā)生可能與口腔、咽部、扁桃體、牙齒、膽等的感染以及胃部的幽門螺桿菌感染有關(guān)。其他因素：凝血功能的異常和維生素D3的缺乏在慢性蕁麻疹的發(fā)病中起重要作用，但是具體機制需要進一步研究。

三、發(fā)病機制肥大細胞活化是蕁麻疹發(fā)病中的中心環(huán)節(jié)肥大細胞容易活化是蕁麻疹的發(fā)病重要基礎肥大細胞活化后事件是影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、治療反應和轉(zhuǎn)歸的重要因素

四、分型

1、特發(fā)性蕁麻疹：急性蕁麻疹、慢性蕁麻疹；

2、物理性蕁麻疹：冷性蕁麻疹、遲發(fā)性壓力性蕁麻疹、熱性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）；

3、振動性蕁麻疹（血管性水腫）

4、自身免疫性蕁麻疹

5、感染相關(guān)性蕁麻疹

6、其他：水源性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹；

六、幾種特殊類型的蕁麻疹

1、人工蕁麻疹和皮膚劃痕癥

⑴以指甲或鈍器在皮膚上劃過皮膚后，局部隆起，呈現(xiàn)風團性劃痕，血清組胺水平增高；

⑵遲發(fā)性皮膚劃痕癥約在3-6小時后出現(xiàn)風團紅斑，持續(xù)24-48小時，可同時伴有即刻型皮膚劃痕癥。遲發(fā)型皮損不只是一條，常沿劃痕形成小段或點，損害較深或?qū)?，甚至向兩?cè)擴散成塊，局部可有發(fā)熱、壓痛感。

2、遲發(fā)性壓力性蕁麻疹

⑴皮疹發(fā)生于皮膚受壓后4-6小時；

⑵表現(xiàn)為局部深在疼痛性腫脹，易發(fā)生于掌、跖或臀部，通常持續(xù)8-12小時；

⑶發(fā)作時可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適或輕度白細胞增多。

3、冷性蕁麻疹

⑴家族性罕見，皮損非風團，為紅斑或紅斑性丘疹，可有灼痛感，持續(xù)數(shù)日；

⑵獲得性接觸冷風、冷水或冷物后，暴露或接觸冷物部位產(chǎn)生風團或斑塊狀水腫，重者可有手麻、唇麻、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉等。4、熱性蕁麻疹

⑴局部熱性蕁麻疹局部受熱后可在數(shù)分鐘后出現(xiàn)風團；

⑵延遲性家族性局部熱性蕁麻疹風團在受熱后1-2小時發(fā)生，邊緣銳利，于4-6小時最明顯，持續(xù)12小時，幼年開始發(fā)病。

5、膽堿能蕁麻疹

⑴多見于青年，由于運動、受熱，情緒緊張、進食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作用于肥大細胞而發(fā)生；

⑵皮疹特點為除掌、跖外發(fā)生泛發(fā)性1-3毫米的小團，周圍有明顯紅暈；

⑶運動和熱水浴試驗陽性。

6、日光性蕁麻疹皮膚暴露于陽光數(shù)分鐘后，局部迅速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和風團，風團發(fā)生后，約經(jīng)1至數(shù)小時消退。

8、感染相關(guān)蕁麻疹

⑴細菌感染慢性感染，以鼻竇炎、中耳炎、牙周病、扁桃體炎等常見，高熱、大塊風團的表現(xiàn)可能是金葡菌敗血癥，應重視；

⑵病毒感染乙型肝炎常引起蕁麻疹性血管炎；其他的EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出現(xiàn)蕁麻疹；

⑶皮膚真菌感染如念珠菌感染；

⑷寄生物中的旋毛蟲感染

⑸幽門螺桿菌感染

9、自身免疫性蕁麻疹如自身免疫性甲狀腺炎所致的蕁麻疹等。

10、振動性蕁麻疹(血管性水腫)⑴發(fā)生于組織疏松處如面部（嘴唇、眼瞼）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢體某側(cè)；

⑵起病突然，為突然發(fā)生的局限性腫脹，累及皮下組織，邊界不清，膚色正?；虻t，有時稍有脹痛感，約數(shù)小時消退；

⑶多為單發(fā)，偶發(fā)于兩處以上，亦可在同一部位反復發(fā)作；

⑷發(fā)生于喉頭粘膜時，可有氣悶，喉部不適、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息、死亡。伴隨疾病慢性蕁麻疹可伴有其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、白風、I型糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎等，少數(shù)患者可合并血液系統(tǒng)疾病。自身免疫性甲狀腺炎是最常見的自身免疫性甲狀腺病，具有一定的遺傳傾向。白癜風是一種由于黑素細胞被破壞所致的色素脫失性疾病。表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)一片或幾片色素減退斑，境界不清，逐漸擴大為境界清楚的色素脫失斑。類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以饅性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病。

七、慢性蕁麻疹的診斷

1、病程超過6/8周以上；

2、瘙癢癥狀相對較輕；

3、可出現(xiàn)急性發(fā)作，癥狀突然加重；

4、

伴發(fā)有感染，可伴有感染病灶；如皮膚真菌、病毒感染系統(tǒng)疾病等。

八、蕁麻疹的誘因、病因的判斷及其方法依據(jù)蕁麻疹最理想的治療方法是找出致病原因和誘發(fā)因素并去除之。為此，對病人必須詳細詢問病史，進行全面體格檢查，認真調(diào)查和分析可能的原因及其因果關(guān)系。但慢性蕁麻疹中＞80--90%的病例找不到病因；

1、食物中雞蛋和牛奶是最常見的原因，對食物過敏的患者常有家族史，可用食品添加劑激發(fā)試驗、膳食排除法、飲食日記和簡單膳食法等幫助進行鑒別；

2、部分蕁麻疹病例可能合并對真菌過敏，白色念珠菌是許多個體胃腸道內(nèi)的固有菌，其可能是真菌過敏原的重要來源，避免攝入真菌發(fā)酵食物，如蘑菇、奶酪、醋、麥芽產(chǎn)品（如啤酒）；

3、對伴有血沉增快的慢性蕁麻疹患者，應檢查自身免疫性甲狀腺疾病，還應檢測抗黃體酮的自身抗體，排除自身免疫性黃體酮引起的蕁麻疹；

4、阿司匹林是慢性蕁麻疹的常見原因，易被忽視，此型蕁麻疹為花生四烯酸介導性蕁麻疹。這些患者多伴有防腐劑、非甾體消炎藥、食物添加劑及阿司匹林樣特性的其他工業(yè)化合物的不耐受;5、一些接觸物，如外用藥物、動物、植物、油漆、食物、工業(yè)化合物等也可引起或加重蕁麻疹。過敏原檢測在慢性蕁麻疹中究竟有沒有意義？大多數(shù)的患者在過敏原的檢查中是可以明確過敏原的（藥物、食物等）特應性疾病中患慢性蕁麻疹的風險比正常人高2-3倍，兒童蕁麻疹中特應性疾病史更高（59%）過敏原在急性蕁麻疹中可能有一定的作用過敏原檢查陽性與治療效果可能有關(guān)。但是實驗證明：變應原在慢性蕁麻疹中的作用是有限的。大多數(shù)的患者在杜絕過敏原以后并沒有減輕或者減少蕁麻疹的癥狀或者發(fā)病的頻率。所以在慢性蕁麻疹中，過敏原的檢測，關(guān)注的不是陽性率，而是關(guān)聯(lián)性。慢性蕁麻疹的肥大細胞更容易被活化，1、體制因素：自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等激素變化，疲勞，慢性感染等非免疫因素：花生四希酸、物理刺激、假變應原等。免疫因素：變應原、抗IGE\抗IGE抗體、神經(jīng)肽、補體等。

九、治療（一）一般治療通過細致詢問病史及相關(guān)輔助檢查盡力尋找致敏原并避免或做脫敏治療；病因不明者，則應避免辛辣刺激性食物酒、物理性刺激等可能致敏因素，并合理應用藥物對癥治療。

（二）西藥治療

1、口服給藥

⑴抗組胺藥抗組胺藥是蕁麻疹控制的一線藥物，可單用一種或聯(lián)用兩種H1受體拮抗藥，效果不佳者可聯(lián)用H2受體拮抗藥，第二代H1受體拮抗藥如鹽酸西替利嗪片10mgqdpo

或氯雷他定片10mgqdpo

或咪唑斯汀片10mgqdpo

或依匹斯汀膠囊10mgqdpo等。第一代H1受體拮抗藥如氯苯那敏4mgtidpo

或賽庚啶片2mgtidpo

或酮替酚片2mgbidpo

或去氯羥嗪片25mgtidpoH2受體拮抗藥如雷尼替丁150mgbidpo

或西咪替丁200mgtidpo

⑵三環(huán)類抗抑郁藥如多塞平25mgtidpo⑶維生素C2片tidpo

或維生素E200mgtidpo2、靜脈給藥

⑴對于皮損廣泛、癥狀重的患者及伴呼吸道、消化道癥狀者，以及明確由藥物引起的及血清病者，在排除感染的情況下，可短程使用糖皮質(zhì)激素:

如琥珀酸氫化可的松每日200—300mg稀釋后靜脈滴注，病情控制后逐漸減量。

⑵合并感染者應使用抗生素如頭孢呋辛鈉1.5g加氯化鈉注射液150mlivgttbid

或頭孢硫咪2g加氯化鈉注射液200mlivgttqd

或克林霉素磷酸酯0.6g加氯化鈉注射液150mlivgttqd等藥，療程7--10日。

⑶單用或聯(lián)用非特異性抗過敏藥如10%葡萄酸鈣或硫代硫酸鈉靜脈滴注，療程7—10日。常規(guī)的抗組胺藥對于一般的蕁麻疹都是有效的，特別是急性蕁麻疹，但是在臨床中有和大一部分人對抗組胺藥“不敏感”，也就是效果不好,不管是常規(guī)劑量還是雙倍甚至四倍。這一部分人就不在是單純的變應原引起的。常規(guī)劑量抗組胺藥治療無效的基礎：

炎癥反應——慢性持續(xù)性炎癥持續(xù)性炎癥產(chǎn)生的來源各種急慢性感染特應性體質(zhì)自身免疫反應激發(fā)凝血纖溶系統(tǒng)反應異常神經(jīng)源性炎癥維生素D缺乏或者減少其他感染與蕁麻疹的關(guān)系

感染是誘發(fā)蕁麻疹的重要因素急性感染是誘發(fā)急性蕁麻疹，慢性感染引起慢性炎癥是誘發(fā)慢性蕁麻疹發(fā)病的基礎病毒感染也是誘發(fā)急性蕁麻疹的主要誘因（特別是兒童）大多數(shù)的感染并非是需要病因治療。比如胃炎和幽門螺旋桿菌······慢性蕁麻疹和維生素D缺乏維生素D可以影響天然和獲得性免疫維生素D缺乏在多種的變應性疾病中存在慢性蕁麻疹中存在血中維生素D的缺乏維生素D缺乏與病情輕重關(guān)聯(lián)補充維生素D可以增加抗組胺藥的治療效果難治性蕁麻疹的檢查項目的必要性急性蕁麻疹或者合并特應性體質(zhì)（AD、哮喘、鼻炎等）物理性蕁麻疹：皮膚劃痕癥—通常沒有必要做更多的檢查寒冷性：一般是冰塊實驗，伴有網(wǎng)狀青斑、紫癜雷諾現(xiàn)象的需做冷球蛋白實驗膽堿能性：變應原的檢查慢性難治性蕁麻疹（治療抵抗）：血常規(guī)（HB、血小板、嗜酸細胞）、免疫篩查：血沉、CRP、類風濕、IG定量特殊檢查：ASST、自身抗體（甲狀腺）、Hp等。病因治療的價值去除物理等誘發(fā)因素治療抵抗患者：減輕精神緊張或壓力等控制體內(nèi)慢性炎癥治療甲狀腺疾病補充維生素D

十、治療上的其他注意事項

1、抗組胺藥多有相似特征，臨床效果的區(qū)別