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會計(jì)實(shí)操文庫1/3文書模板-住院結(jié)算委托書委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________有效身份證件號碼：______________________________________________________證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________委托人聲明：本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的.后果，完全由本人承擔(dān)。委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢篲_____年____月____日受委托人簽名：日期：______年____月____日注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。住院結(jié)算委托書2委托人：受托人：xx敬老院委托事項(xiàng)：委托人委托受托人全權(quán)負(fù)責(zé)辦理院民在xx敬老院入住期間時就醫(yī)、住院、手術(shù)等一切手續(xù)，并負(fù)責(zé)代簽醫(yī)院的相關(guān)告知書等相關(guān)文件，因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害，與受托人無關(guān)。委托人：本人簽字（指紋）與院民的關(guān)系：聯(lián)系電話：時間：______年____月____日受托人：xx敬老院加蓋公章時間：______年____

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