因原料變更風(fēng)險(xiǎn)失控引爆炸致傷亡事故

因原料變更風(fēng)險(xiǎn)失控引爆炸致傷亡事故——浙江龍游經(jīng)開(kāi)區(qū)磊鑫新材“1·20”爆炸事故調(diào)查報(bào)告2024年1月20日15時(shí)35分許，位于浙江龍游經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的浙江磊鑫新材有限公司車(chē)間內(nèi)發(fā)生一起其他爆炸事故，一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失200余萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）和《龍游縣人民政府關(guān)于授權(quán)龍游縣應(yīng)急管理局開(kāi)展生產(chǎn)安全事故調(diào)查的批復(fù)》（龍政發(fā)〔2022〕4號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2024年1月20日，經(jīng)縣政府同意，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭、縣公安局、市生態(tài)環(huán)境局龍游分局、縣總工會(huì)、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)等有關(guān)單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委和縣檢察院派員參加事故調(diào)查工作。根據(jù)調(diào)查需要，2024年1月22日事故調(diào)查組邀請(qǐng)浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院專(zhuān)家對(duì)事故進(jìn)行了技術(shù)分析，同時(shí)委托浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)測(cè)站有限公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)原料進(jìn)行了?；疯b定。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，通過(guò)調(diào)查，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)、事故相關(guān)企業(yè)及相關(guān)人員的責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)企業(yè)、有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，龍游經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)浙江磊鑫新材有限公司“1·20”其他爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故有關(guān)單位和人員情況1.浙江磊鑫新材有限公司，類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),成立于2016年06月22日，注冊(cè)地位于浙江省衢州市龍游縣模環(huán)鄉(xiāng)龍游工業(yè)園區(qū)金星大道，法定代表人為孟**。經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；橡膠制品制造；橡膠制品銷(xiāo)售；鞋制造；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口。2.死者：俞**，女，漢族，浙江省杭州市富陽(yáng)區(qū)人，,杭州富陽(yáng)**廠操作工。（二）事故生產(chǎn)線情況事故發(fā)生在浙江磊鑫新材有限公司三車(chē)間涂刮生產(chǎn)線，該生產(chǎn)線前段為涂刮臺(tái)，用于給布料涂層涂膠，事故當(dāng)日涂料由橡膠和有機(jī)溶劑混合而成（涂料漿液已送浙江省化工研究院有限公司檢測(cè)，鑒定為危險(xiǎn)化學(xué)品），中間段由五節(jié)烘箱拼接而成（無(wú)錫市**機(jī)械有限公司生產(chǎn)），總長(zhǎng)20.28米。加熱方式為蒸汽加熱，烘箱內(nèi)溫度約為100℃。生產(chǎn)線后段為收卷區(qū)。（三）協(xié)議情況2023年11月24日，杭州富陽(yáng)**廠投資人章**來(lái)龍游與浙江磊鑫新材有限公司洽談委托加工刮漿布產(chǎn)品事宜，達(dá)成口頭協(xié)議，約定杭州富陽(yáng)**廠委托浙江磊鑫新材有限公司加工刮漿布產(chǎn)品，費(fèi)用每次為6000元。后因浙江磊鑫新材有限公司缺乏操作工，由杭州富陽(yáng)**廠自帶工人，延長(zhǎng)加工時(shí)間，收費(fèi)仍為6000元不變。約一周委托加工一次，至事發(fā)時(shí)，共加工六、七次。二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況2024年1月20日上午7時(shí)許，浙江磊鑫新材有限公司三車(chē)間內(nèi)杭州富陽(yáng)**廠章**等7人開(kāi)始使用涂刮線進(jìn)行涂布作業(yè)。其中，章**負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)，喻**負(fù)責(zé)倒?jié){和操作機(jī)器，俞**負(fù)責(zé)擦拭輥筒上多余的橡膠漿，歐**負(fù)責(zé)在涂刮線尾部收卷，章*負(fù)責(zé)巡檢作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，戴**負(fù)責(zé)駕駛叉車(chē)，袁**負(fù)責(zé)卸貨。15時(shí)34分40秒，歐**發(fā)現(xiàn)涂刮線烘箱內(nèi)起火，立即發(fā)出喊叫，15時(shí)34分42秒，烘箱發(fā)生爆炸，引發(fā)車(chē)間內(nèi)部分物料燃燒。事故發(fā)生后，章*等人到一旁拿消防槍開(kāi)始救火，車(chē)間外的章**立即跑到現(xiàn)場(chǎng)，三車(chē)間另一端的磊鑫公司許**立即撥打“119”、“120”、“110”，并向公司負(fù)責(zé)人匯報(bào)相關(guān)情況。15時(shí)50分許，“120”到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)搶救受傷人員，16時(shí)確認(rèn)俞**當(dāng)場(chǎng)死亡。16時(shí)許，縣應(yīng)急管理局接報(bào)相關(guān)情況，立即派人前往現(xiàn)場(chǎng)，并向市應(yīng)急管理局報(bào)送事故情況。目前，杭州富陽(yáng)**廠與死者家屬就民事賠償達(dá)成一致，事故善后處理已結(jié)束。三、事故發(fā)生的原因（一）直接原因分析涂刮生產(chǎn)線工藝原料變更后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，使用比揮發(fā)速度為386的120#溶劑油替代原設(shè)計(jì)的比揮發(fā)速度為68的二甲苯作為溶劑，通風(fēng)系統(tǒng)未做相應(yīng)評(píng)估調(diào)整，導(dǎo)致通排風(fēng)能力不足，集聚于烘箱箱體內(nèi)的可燃?xì)怏w達(dá)到爆炸極限，傳送網(wǎng)帶上的橡膠布產(chǎn)生靜電火花引爆氣體。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、模擬實(shí)驗(yàn)、計(jì)算分析，排除了以下點(diǎn)火源可能引發(fā)事故的原因：機(jī)械打火、高溫?zé)嵩?、電氣設(shè)備非防爆因素。同時(shí)網(wǎng)帶傳送裝置缺乏有效的靜電導(dǎo)通釋放系統(tǒng)，接地電阻阻值超過(guò)2000Ω。認(rèn)定為橡膠布和傳送網(wǎng)帶（特氟龍）的絕緣特性導(dǎo)致產(chǎn)生靜電集聚引發(fā)靜電放電火花，點(diǎn)燃涂料廢氣與空氣的混合氣發(fā)生爆燃事故。1.使用比揮發(fā)速度為386的120#溶劑油替代原設(shè)計(jì)的比揮發(fā)速度為68的二甲苯作為溶劑，通風(fēng)系統(tǒng)未做相應(yīng)評(píng)估調(diào)整，通排風(fēng)能力不足，含有易燃危險(xiǎn)化學(xué)品成分的涂料（120#溶劑油）在烘干機(jī)內(nèi)部揮發(fā)并產(chǎn)生集聚。2.涉事烘干機(jī)未安裝可燃?xì)怏w報(bào)警聯(lián)動(dòng)機(jī)構(gòu)，以致烘干機(jī)內(nèi)橡膠布涂料受熱揮發(fā)的危險(xiǎn)易燃?xì)怏w與空氣的混合物達(dá)到爆炸極限濃度。3.點(diǎn)火源排除機(jī)械打火、高溫?zé)嵩?、電氣設(shè)備非防爆因素，認(rèn)定靜電火花為造成爆炸的點(diǎn)火源（加工材質(zhì)橡膠布和烘干機(jī)傳送網(wǎng)帶的絕緣特性導(dǎo)致靜電集聚）。（二）間接原因1.安全教育培訓(xùn)不到位。浙江磊鑫新材有限公司采用新材料（使用比揮發(fā)速度為386的120#溶劑油替代原設(shè)計(jì)的比揮發(fā)速度為68的二甲苯作為溶劑），未采取有效的安全防護(hù)措施，未對(duì)臨時(shí)從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。2.隱患排查治理不到位。浙江磊鑫新材有限公司未對(duì)涉事烘干機(jī)安裝可燃?xì)怏w報(bào)警聯(lián)動(dòng)機(jī)構(gòu)，通風(fēng)系統(tǒng)未做相應(yīng)評(píng)估調(diào)整，通排風(fēng)能力不足，未采取可靠的技術(shù)措施，及時(shí)消除存在的事故隱患。四、事故責(zé)任分析及事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出如下處理意見(jiàn)：（一）建議給予行政處罰的單位浙江磊鑫新材有限公司。浙江磊鑫新材有限公司未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)保障責(zé)任：安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十九條、第四十一條第二款的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依法處理。（二）建議給予行政處罰的人員孟**，浙江磊鑫新材有限公司法人代表、主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)保障職責(zé)：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依法處理。（三）對(duì)社會(huì)化服務(wù)機(jī)構(gòu)處理意見(jiàn)浙江龍游經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)聘請(qǐng)了第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)龍游**安全科技有限公司開(kāi)展日常檢查服務(wù)，存在對(duì)事故企業(yè)隱患排查不到位等問(wèn)題。建議浙江龍游經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)龍游**安全科技有限公司進(jìn)行約談，并根據(jù)合同約定對(duì)其作出處理。五、事故防范和整改措施（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任浙江磊鑫新材有限公司要遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)事故隱患排查治理機(jī)制，切實(shí)做好全員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，定期開(kāi)展應(yīng)急救援演練，加強(qiáng)應(yīng)急處置能力，提高公司本質(zhì)安全水平，確保生產(chǎn)安全。（二）深化各領(lǐng)域安全隱患排查整治應(yīng)急管理和其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)要切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，督促指導(dǎo)各單位認(rèn)真落實(shí)各自的生產(chǎn)安全責(zé)任，狠抓隱患