腹部體格檢查

關(guān)于腹部體格檢查課件Introduction

第一節(jié)

概述第2頁,共126頁，星期六，2024年，5月腹部檢查是全身體格檢查的一個(gè)重要部分腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔臟器組成。腹部的范圍上起橫隔，下至骨盆。腹部體表上以兩側(cè)肋弓上緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。腹腔內(nèi)有很多重要臟器：消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng)，故腹部檢查是體格檢查的重要組成部分，是診斷疾病重要組成部分。

腹部檢查順序:視診inspection,

聽診auscultation,

觸診percussion,

叩診

palpation第3頁,共126頁，星期六，2024年，5月體表標(biāo)志—xiphoid(ensiform)process(劍狀突起)ofsternum(胸骨)

—costalmargin肋弓緣

—umbilicus臍

—anteriorsuperioriliacspine髂前上棘

—inguinalligament

腹股溝韌帶

—superiormarginofospubis恥骨上緣

—anteriormidline/midabdominalline前中線/腹中線

—lateralborderofrectusmuscles

腹直肌外緣

—symphysispubis(恥骨聯(lián)合)

第4頁,共126頁，星期六，2024年，5月腹股溝韌帶inguinalligamentcostalmargin恥骨上緣superiormarginofospubisAnteriorsuperioriliacspinexiphoidprocessLateralborderofrectusmuscleumbilicus腹中線midabdominalline第5頁,共126頁，星期六，2024年，5月Commonlyusedmethodsofsubdividingtheabdomen

Zonesofabdomen

腹部分區(qū)

四分區(qū)法

九分區(qū)法第6頁,共126頁，星期六，2024年，5月rightlowerquadrantrightupperquadrantleftupperquadrantleftlowerquadrant通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。第7頁,共126頁，星期六，2024年，5月右上腹Rightupperquadrant

Liver肝臟

Gallbladder膽囊

Duodenum十二指腸

Caputpancreas胰頭

Rightkidney右腎

Hepaticflexureofcolon結(jié)腸肝曲第8頁,共126頁，星期六，2024年，5月左上腹Leftupperquadrant

Stomach

Spleen脾

Leftkidney左腎

Caudapancreas胰尾

Splenicflexureofcolon結(jié)腸睥曲第9頁,共126頁，星期六，2024年，5月右下腹Rightlowerquadrant

Cecum盲腸

Appendix闌尾

Rightovaryanduterinetube右側(cè)卵巢及輸卵管

Rightureter右輸尿管

第10頁,共126頁，星期六，2024年，5月左下腹Leftlowerquadrant

Sigmoidcolon乙狀結(jié)腸

Leftovaryanduterinetube左側(cè)卵巢及輸卵管

Leftureter左輸尿管

第11頁,共126頁，星期六，2024年，5月由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線兩條垂直線為：通過左右髂前棘至腹中線連線的中點(diǎn)九分區(qū)法第12頁,共126頁，星期六，2024年，5月epigastricregionumbilicalregionhypogastricregionrighthypochondriallefthypochondrialrightlumberregionrightiliacregionleftlumberregionleftiliacregion第13頁,共126頁，星期六，2024年，5月inspection

第二節(jié)

視診第14頁,共126頁，星期六，2024年，5月準(zhǔn)備

囑病人解小便，排空膀胱。

病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。

正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對(duì)女病人應(yīng)蓋住乳頭。第15頁,共126頁，星期六，2024年，5月

光線充足、柔和、從前方入投射。

醫(yī)生站于患者右側(cè)

病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。第16頁,共126頁，星期六，2024年，5月病人的體位第17頁,共126頁，星期六，2024年，5月1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹部皮膚4、腹壁靜脈5、胃腸型和蠕動(dòng)波6、腹壁其他情況視診內(nèi)容第18頁,共126頁，星期六，2024年，5月

低平:消瘦者腹部下凹低平正常

平坦:平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低

飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。腹部外形第19頁,共126頁，星期六，2024年，5月

正常平坦腹部外形第20頁,共126頁，星期六，2024年，5月異常1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面)(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：

腹內(nèi)巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤)

腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)

腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化)

腹部外形第21頁,共126頁，星期六，2024年，5月

異常全腹膨隆腹部外形第22頁,共126頁，星期六，2024年，5月第23頁,共126頁，星期六，2024年，5月局部膨隆：見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊視診應(yīng)注意：

膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、博動(dòng)等第24頁,共126頁，星期六，2024年，5月第25頁,共126頁，星期六，2024年，5月

腹部凹陷

(abdominalconcavity)

全腹凹陷:舟狀腹(scaphoidabdomen)，

見于惡液質(zhì)、糖尿病、甲亢、

Sheehan病等。

局部凹陷:疤痕收縮。第26頁,共126頁，星期六，2024年，5月全腹部凹陷

局部凹陷

手術(shù)后腹壁瘢收縮所致。

見于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)(舟狀腹)。第27頁,共126頁，星期六，2024年，5月

正常人:

男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主

腹式呼吸增強(qiáng)：見于癔病、胸腔疾病。

腹式呼吸減弱消失：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。呼吸運(yùn)動(dòng)第28頁,共126頁，星期六，2024年，5月

檢查其血流方向有鑒別意義

正常人：不顯露、瘦者或皮膚白皙略可見。

腹壁靜脈曲張：

見于門靜脈高壓、上下腔靜脈阻塞。腹壁靜脈第29頁,共126頁，星期六，2024年，5月下腔靜脈阻塞腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈高壓腹壁淺靜脈血流分布和方向第30頁,共126頁，星期六，2024年，5月

檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙第31頁,共126頁，星期六，2024年，5月第32頁,共126頁，星期六，2024年，5月正常人一般看不到胃腸蠕動(dòng)波，只有在腹壁松弛菲薄的多產(chǎn)婦和極度消瘦者才能看到。胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型伴有該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)，可以看到蠕動(dòng)波。幽門梗阻時(shí)，可看到自左肋緣下向右移動(dòng)的胃蠕動(dòng)波，到達(dá)幽門區(qū)消失，有時(shí)尚可見自右向左的逆蠕動(dòng)。腸梗阻時(shí)可見到腸蠕動(dòng)波，小腸阻塞多見于臍部。胃腸型和蠕動(dòng)波第33頁,共126頁，星期六，2024年，5月

皮疹：

1）充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。

2）紫癜或蕁麻疹可能是過敏性疾病全身表現(xiàn)的一部分。

3）一側(cè)腹部或腰部的皰疹提示帶狀皰疹。腹壁其他情況第34頁,共126頁，星期六，2024年，5月

正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡

散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病

皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于Addison病

左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑：為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致

(Grey－Turner征)、臍周或下腹藍(lán)褐色斑

(Ｃullen征）見于急性出血壞死性胰腺炎。

色素：腹壁其他情況第35頁,共126頁，星期六，2024年，5月

瘢痕—外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡

腹紋：白紋—肥胖、妊娠

紫紋—皮質(zhì)醇增多癥腹壁其他情況第36頁,共126頁，星期六，2024年，5月

腹紋白紋紫紋第37頁,共126頁，星期六，2024年，5月

嬰兒—臍疝

疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。

成人—腹股溝斜疝、股疝腹壁其他情況第38頁,共126頁，星期六，2024年，5月

臍部:

臍分泌物為漿液性、膿性有臭味—炎癥水樣有尿味—臍尿管未閉臍部潰爛—結(jié)核臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出—癌腹壁其他情況第39頁,共126頁，星期六，2024年，5月

腹部體毛：男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥腹壁其他情況第40頁,共126頁，星期六，2024年，5月

上腹部搏動(dòng)：

正常搏動(dòng)：多由腹主動(dòng)脈傳來，瘦者可見。

異常搏動(dòng)：上腹明顯搏動(dòng)可見于:右室肥大，主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤。腹壁其他情況第41頁,共126頁，星期六，2024年，5月percussion

第三節(jié)

觸診第42頁,共126頁，星期六，2024年，5月

觸診是腹部檢查的主要方法，觸診可以進(jìn)一步確定視診所見，又可為叩診、聽診提示重點(diǎn)。有些體征如腹膜刺激征、腹部包塊、臟器腫大等主要靠觸診發(fā)現(xiàn)。在腹部觸診時(shí)，五種觸診法均能用到（即淺部觸診法和深部觸診法包括深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法）。概述第43頁,共126頁，星期六，2024年，5月

檢查時(shí)：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動(dòng)作輕柔，由淺入深。

體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。概述第44頁,共126頁，星期六，2024年，5月觸診步驟第45頁,共126頁，星期六，2024年，5月

方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。

順序：從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。

注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。

概述第46頁,共126頁，星期六，2024年，5月

步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約2CM)，對(duì)大量腹水病人可采用浮沉觸診。

內(nèi)容1）腹壁的緊張度

2）腹部壓痛和反跳痛

3）腹部包塊4）臟器的觸診

5）液波震顫6）振水音

概述第47頁,共126頁，星期六，2024年，5月觸診的基本手法

(1).淺部觸診lightpalpation：手輕輕平放在被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，用于檢查腹壁的緊張度、表淺的壓痛、腫塊、博動(dòng)和腹壁上的腫物等?？捎|及的深度約為1CM左右。(2).深部觸診deeppalpation：用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓借以察覺腹腔內(nèi)臟器的情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等。觸及的深度常常在2CM以上，有時(shí)可達(dá)4-5CM。包括：①深部滑行觸診法：囑病人張口平靜呼吸醫(yī)生以并攏的二，三，四指末端逐漸壓向腹后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊：則應(yīng)作與長(zhǎng)軸相垂直方向的滑動(dòng)觸診。此法有利于探知腹腔深部臟器或腫塊的形態(tài)和大小。第48頁,共126頁，星期六，2024年，5月②深壓觸診法：以一個(gè)或兩、三個(gè)手指，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如闌尾壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)等。用于探測(cè)腹腔深在病變的壓痛和反跳痛。③雙手觸診法：用兩手進(jìn)行觸診，右手按滑行觸診法進(jìn)行，而左手將被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查臟器，必要時(shí)可囑病人側(cè)臥。此法常用于肝、脾、腎臟和腹腔內(nèi)腫塊的檢查，盆腔的雙合診亦屬此列。④沖擊（浮沉）觸診法，此法僅適用于大量腹水時(shí)檢查深部的臟器或腫物，方法即用右手，以三、四個(gè)拼攏的手指，取幾乎垂直的角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)觸及腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此法應(yīng)避免用力過猛，否則使病人不適。第49頁,共126頁，星期六，2024年，5月

淺觸診深觸診浮沉觸診第50頁,共126頁，星期六，2024年，5月第51頁,共126頁，星期六，2024年，5月第52頁,共126頁，星期六，2024年，5月第53頁,共126頁，星期六，2024年，5月

緊張度減低或消失：見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。

正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。

緊張度增加:揉面感—結(jié)核性腹膜炎板狀腹—胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎腹壁緊張度第54頁,共126頁，星期六，2024年，5月全腹壁緊張可分為以下幾種情況：緊張度增加，無肌痙攣，無壓痛，見于腸脹氣、氣腹、大量腹水。急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱-板狀腹；結(jié)核性炎癥由于發(fā)展較慢，對(duì)腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱-揉面感或柔韌感，此征亦見于癌性腹膜炎。腹壁緊張度第55頁,共126頁，星期六，2024年，5月腹壁緊

張度淺觸診第56頁,共126頁，星期六，2024年，5月

反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。

正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。

壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。壓痛及反跳痛第57頁,共126頁，星期六，2024年，5月若炎癥累及壁層腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎患者常有腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛，稱腹膜刺激征。當(dāng)腹腔臟器炎癥未累及壁層腹膜時(shí)可僅有壓痛而無反跳痛。第58頁,共126頁，星期六，2024年，5月中輸尿管點(diǎn)肋腰點(diǎn)(1).腹面(2).背面季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)

腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖第59頁,共126頁，星期六，2024年，5月腹部正常包塊

腹直肌肌腹及腱劃腰椎椎體及骶骨岬乙結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸第60頁,共126頁，星期六，2024年，5月

腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的:位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系。腹部異常包塊第61頁,共126頁，星期六，2024年，5月當(dāng)觸及腹部包塊時(shí)，為了鑒別包塊性質(zhì)，應(yīng)了解哪些內(nèi)容？問題：第62頁,共126頁，星期六，2024年，5月方法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對(duì)側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過液體傳至對(duì)側(cè)被手感之震動(dòng)，此法用于檢查大量腹水患者。液波震顫(波動(dòng)感):

用手觸擊腹部可有液波震顫液波震顫第63頁,共126頁，星期六，2024年，5月液波震顫第64頁,共126頁，星期六，2024年，5月第65頁,共126頁，星期六，2024年，5月第66頁,共126頁，星期六，2024年，5月在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可產(chǎn)生振水音。正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可有上腹部振水音但如在清晨空腹或餐后６-８小時(shí)以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。振水音第67頁,共126頁，星期六，2024年，5月

檢查方法：讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時(shí)用沖擊觸診法，振動(dòng)胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí)即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。

原理：當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音。振水音第68頁,共126頁，星期六，2024年，5月

腹部臟器觸診

肝臟觸診方法:

單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法

第69頁,共126頁，星期六，2024年，5月

醫(yī)生：站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動(dòng)觸診。

病人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。單手觸診肝臟觸診第70頁,共126頁，星期六，2024年，5月第71頁,共126頁，星期六，2024年，5月

觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測(cè)量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。肝臟觸診第72頁,共126頁，星期六，2024年，5月肝臟觸診

注意：

1、敏感部位是示指前端的橈側(cè)，故以示指前外側(cè)指腹接觸肝臟。2、腹肌發(fā)達(dá)者，右手宜置于腹直肌外緣向上觸診。3、配合呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼氣時(shí)手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓。4、當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時(shí)，如右腹部較飽滿，應(yīng)考慮肝臟巨大，應(yīng)下移初始觸診的位置自髂前上嵴平面開始。5、有腹水者，深觸診不能觸及肝臟，可用浮沉觸診法6、要鑒別易誤為肝下緣的其他腹腔內(nèi)容物。第73頁,共126頁，星期六，2024年，5月

肝臟雙手觸診第74頁,共126頁，星期六，2024年，5月

雙手法觸診肝臟時(shí)：用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。

觸及肝臟應(yīng)注意:肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。

右手的觸診方法同前肝臟觸診第75頁,共126頁，星期六，2024年，5月肝臟：肝觸診主要用于了解肝下緣的位置和肝的質(zhì)地、表面、邊緣及搏動(dòng)等。1.大小：正常成人的肝，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時(shí)可于肋弓下緣觸及肝下緣，但在1厘米以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3厘米以內(nèi)，但腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5厘米。如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，則肝腫大。

肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時(shí)使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移。臨床意義第76頁,共126頁，星期六，2024年，5月

肝臟縮?。阂娪诩毙院蛠喖毙愿螇乃?，晚期肝硬化。

彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。

局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。臨床意義第77頁,共126頁，星期六，2024年，5月

2.質(zhì)地一般將肝質(zhì)地分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。正常肝質(zhì)地柔軟，如觸噘起的口唇；急性肝炎或脂肪肝時(shí)肝質(zhì)地稍韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)地硬，肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸及前額。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者，可觸及波動(dòng)感。臨床意義第78頁,共126頁，星期六，2024年，5月

3.表面狀態(tài)和邊緣觸及肝臟時(shí)應(yīng)注意肝表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣的薄厚，是否整齊。正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄不一致者見于肝癌、多囊肝；肝表面呈大塊隆起者，可見于巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲?。桓纬史秩~狀似香蕉者，見于肝梅毒。臨床意義第79頁,共126頁，星期六，2024年，5月

4.壓痛正常肝無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)時(shí)或因肝腫大時(shí)受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫。叩擊痛見于深部的肝膿腫。當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性臨床意義第80頁,共126頁，星期六，2024年，5月

5.搏動(dòng)正常肝或炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動(dòng)。凡是肝腫大未壓到腹主動(dòng)脈或右心室未增大到向下推壓肝時(shí)，也不出現(xiàn)肝的搏動(dòng)，如果觸到肝的搏動(dòng)，應(yīng)注意其為單向性或擴(kuò)張性。臨床意義第81頁,共126頁，星期六，2024年，5月

6.肝區(qū)摩擦感將右手的掌面輕貼于肝區(qū)，讓患者做腹式呼吸動(dòng)作。正常時(shí)掌下無磨擦感。肝周圍炎時(shí)和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物質(zhì)而變得粗糙。二者相互磨擦所產(chǎn)生的振動(dòng)可用手觸知，為肝區(qū)摩擦感，用聽診器可聞及肝區(qū)摩擦音臨床意義第82頁,共126頁，星期六，2024年，5月

7.肝震顫檢查時(shí)需用浮沉觸法，當(dāng)手指掌面壓下時(shí)，如感受到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱為肝震顫，可見于肝包蟲病。由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)，撞擊囊壁而形成震顫，此征雖不常見，但有其特殊意義。臨床意義第83頁,共126頁，星期六，2024年，5月

脾臟觸診手法和體位;脾臟測(cè)量三線法;脾腫大意義。第84頁,共126頁，星期六，2024年，5月

方法（雙手觸診）：仰臥位，兩腿稍屈曲，醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左胸下部第9-11肋處，試將脾從后向前托起，并限制了胸廓運(yùn)動(dòng)，右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動(dòng)，并呼吸配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。脾臟觸診第85頁,共126頁，星期六，2024年，5月脾臟觸診示意圖第86頁,共126頁，星期六，2024年，5月第87頁,共126頁，星期六，2024年，5月第88頁,共126頁，星期六，2024年，5月第Ⅰ線測(cè)量又稱甲乙線，指左鎖骨中線左肋緣至脾下緣的距離，以厘米表示，以下同，脾輕度腫大時(shí)只作第1測(cè)量。第Ⅱ線測(cè)量和第Ⅲ線測(cè)量脾明顯腫大時(shí)，應(yīng)加測(cè)第2線甲丙線和丁戊線，臨床實(shí)用中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過2厘米，為輕度腫大；超過2厘米者，至臍水平以上，則為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。脾臟腫大測(cè)量第89頁,共126頁，星期六，2024年，5月第90頁,共126頁，星期六，2024年，5月

正常人的脾臟不能觸及

內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降可觸及脾臟。

輕度脾臟腫大見于:

慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟臨床意義第91頁,共126頁，星期六，2024年，5月

中度脾臟腫大見于:

肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬

高度脾腫大見于：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等。臨床意義第92頁,共126頁，星期六，2024年，5月膽囊觸診膽囊觸診的方法:必需記住的兩個(gè)重要體征:Murphy’ssignCourvoisier’ssign第93頁,共126頁，星期六，2024年，5月

腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動(dòng),質(zhì)地視病變性質(zhì)而定：

可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及

方法：膽囊觸診第94頁,共126頁，星期六，2024年，5月

膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺腹周圍癌。

如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見于急性膽囊炎。

膽囊腫大，有實(shí)性感、可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。膽囊腫大的性質(zhì)第95頁,共126頁，星期六，2024年，5月膽囊觸痛檢查示意圖

醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部

將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))第96頁,共126頁，星期六，2024年，5月Murphy征

用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎第97頁,共126頁，星期六，2024年，5月腎臟觸診

方法:

尿路感染的5個(gè)壓痛點(diǎn):

前3:季肋點(diǎn)；上、中輸尿管點(diǎn)；后2:肋脊點(diǎn)；肋腰點(diǎn)。第98頁,共126頁，星期六，2024年，5月第99頁,共126頁，星期六，2024年，5月第100頁,共126頁，星期六，2024年，5月雙手觸診法：醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。腎臟觸診第101頁,共126頁，星期六，2024年，5月

腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

正常腎臟：一般不易觸及。瘦長(zhǎng)者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易被觸到。腎臟觸診第102頁,共126頁，星期六，2024年，5月

關(guān)于膀胱觸診

只有尿潴留時(shí)才可以觸到膀胱；非常容易與增大子宮、卵巢腫塊等鑒別。

第103頁,共126頁，星期六，2024年，5月palpation

第四節(jié)

叩診第104頁,共126頁，星期六，2024年，5月

叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。

腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、叩痛、充氣情況、積液、包塊等。

叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法叩診第105頁,共126頁，星期六，2024年，5月

明顯的濁音或?qū)嵰魹椋焊骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水等。

明顯的鼓音為：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。叩診的臨床意義第106頁,共126頁，星期六，2024年，5月

確定肝上界，沿右鎖骨中線、右腋中線、右肩胛線叩在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約9-11CM。正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣。肝臟叩診第107頁,共126頁，星期六，2024年，5月肝濁音界叩診（1）肝上界叩診：由右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界，稱肝臟相對(duì)濁音界。（2）肺下界叩診：再向下叩1-2肋間，則濁音變成實(shí)音，稱肝臟絕對(duì)濁音界。（3）肝區(qū)叩擊痛：可見于肝膿腫、肝炎、肝癌。第108頁,共126頁，星期六，2024年，5月

肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。

其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同叩擊痛第109頁,共126頁，星期六，2024年，5月胃泡叩診區(qū)，在左前胸下部為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣，右為肝緣，左為脾，下為肋弓，呈一半月形區(qū)，胃擴(kuò)張時(shí)此鼓音區(qū)擴(kuò)大，肝脾腫大時(shí)，則縮小，可以間接探知肝脾大小的程度。胃泡區(qū)的叩診第110頁,共126頁，星期六，2024年，5月脾濁音區(qū)叩診：在腋中線處從9－11肋之間呈濁音區(qū)，前緣不超腋前線，寬度不超過4－7厘米。脾腫大時(shí)，脾濁音區(qū)相對(duì)擴(kuò)大。

脾臟的叩診第111頁,共126頁，星期六，2024年，5月

讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，表明濁音移?dòng)，這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，即稱為移動(dòng)性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。(表明腹水