循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐案例

循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐案例循證醫(yī)學(xué)的核心思想EBM的核心思想是對(duì)患者的預(yù)防和治療措施做出決策時(shí)，要明確、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)EBM實(shí)踐就是通過(guò)系統(tǒng)研究，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)疾病預(yù)防個(gè)體病人病人組和人群循證實(shí)踐過(guò)程循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟1、確定擬弄清的問(wèn)題人群/病人干預(yù)措施比較結(jié)局指標(biāo)檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性重要性適應(yīng)性4、得出結(jié)論肯定的最佳證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用無(wú)效或有害：建議停止或廢棄臨床應(yīng)用尚無(wú)證據(jù)：建議進(jìn)一步研究5、后效評(píng)價(jià)、與時(shí)俱進(jìn)不斷更新終身教育2、全面查找證據(jù)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問(wèn)題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟后效評(píng)價(jià)?臨床問(wèn)題病因診斷治療預(yù)后這些問(wèn)題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步提出臨床問(wèn)題

疑難癌證的抗病毒療效是否確切？重要阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期死亡率？發(fā)展抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用前景如何？提高冠心病二級(jí)預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用他汀藥？提出臨床問(wèn)題針對(duì)所提出的臨床問(wèn)題開(kāi)始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究收集證據(jù)期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等；個(gè)人通信；電子數(shù)據(jù)庫(kù)。收集證據(jù)－文獻(xiàn)檢索

真實(shí)性：研究結(jié)果是否真實(shí)可信?

重要性：研究結(jié)果的是什么?有多大?

適用性：研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人？證據(jù)評(píng)價(jià)研究方法選擇一般來(lái)講病因研究以隊(duì)列研究或巢式病例對(duì)照研究提供的證據(jù)最佳,臨床治療試驗(yàn)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最佳。證據(jù)金字塔證據(jù)評(píng)價(jià)－真實(shí)性研究對(duì)象選擇臨床研究所選用的對(duì)象主要是病人,評(píng)價(jià)時(shí)要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅(jiān)持隨機(jī)化、研究所用的樣本是否足夠大等。證據(jù)評(píng)價(jià)－真實(shí)性因素確定研究中所選用的觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏,否則研究的結(jié)果是不可靠的。盲法觀察這是衡量一項(xiàng)研究真實(shí)性的重要條件之一,只有按照盲法設(shè)計(jì)的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真實(shí)性。非盲法設(shè)計(jì)的臨床研究證據(jù)是不可采用的。證據(jù)評(píng)價(jià)－真實(shí)性統(tǒng)計(jì)分析方法未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的證據(jù)不能排除機(jī)遇可能,也就不能采用。如果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),其方法選擇是否恰當(dāng),應(yīng)用是否合理也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析。偏倚的認(rèn)識(shí)與控制如果文獻(xiàn)未討論可能發(fā)生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其證據(jù)是不真實(shí)的。證據(jù)評(píng)價(jià)－真實(shí)性根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5個(gè)等級(jí)A級(jí)：全部隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)B級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：非隨機(jī)的對(duì)照研究D級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察E級(jí)：專家意見(jiàn)證據(jù)評(píng)價(jià)－重要性結(jié)果能否用于自己的病人 －檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊

①治療作用；②不良事件；③費(fèi)用證據(jù)評(píng)價(jià)－適用性

臨床決策是針對(duì)一個(gè)患者所制定的一系列診治方案。將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。通過(guò)決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開(kāi)始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

最佳證據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院情況病人意愿社會(huì)意識(shí)臨床決策

當(dāng)臨床決策確定以后，開(kāi)始具體實(shí)施決策的內(nèi)容,這就是臨床實(shí)踐的過(guò)程。要求臨床醫(yī)生邊實(shí)踐,邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。臨床實(shí)踐的過(guò)程是臨床決策實(shí)施的過(guò)程,患者接受診治的過(guò)程,也是醫(yī)生研究提高的過(guò)程。評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐與后效評(píng)價(jià)不同臨床問(wèn)題需要不同研究作為證據(jù)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究研究結(jié)果的科學(xué)-療效研究

有無(wú)對(duì)照；治療分配是否隨機(jī)？隨機(jī)化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)是否用雙盲是否交待全部研究結(jié)果隨訪的完整性，有無(wú)干擾和污染研究結(jié)果的科學(xué)性－預(yù)后研究評(píng)價(jià)患者是否在病程的相同起點(diǎn)開(kāi)始隨訪；隨訪的完整性：從納入研究到研究規(guī)定的終點(diǎn)，失訪率高低直接影響研究結(jié)果的真實(shí)性；結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性：定義結(jié)果的測(cè)量或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性；對(duì)影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。證據(jù)應(yīng)用--應(yīng)用最佳最新資料系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematicreview)或Meta-分析(Metaanalysis)

臨床實(shí)踐指南RCT或者專家共識(shí)臨床實(shí)踐指南專家討論：臨床疾病及用藥的指導(dǎo)原則；針對(duì)每一疾病、病原菌或某一特定藥物等；按照證據(jù)來(lái)源等級(jí)，對(duì)每一種意見(jiàn)提出強(qiáng)烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來(lái)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、研究原著(RCT試驗(yàn))、報(bào)告、專家意見(jiàn)等。循證臨床實(shí)踐舉例(治療性)病案

52歲患者，女性，診斷為多發(fā)性硬化癥5年，曾復(fù)發(fā)過(guò)1次。目前，病情尚穩(wěn)定，但一直擔(dān)心病情進(jìn)一步發(fā)展。聽(tīng)說(shuō)干擾素治療多發(fā)性硬化癥有效。因此，問(wèn)主管醫(yī)生：是否她可用干擾素治療？循證第一步：提出問(wèn)題提出可回答的治療問(wèn)題：干擾素治療多發(fā)性硬化癥是否有效（減少?gòu)?fù)發(fā)，緩解癥狀，延緩多發(fā)性硬化癥進(jìn)展）？有那些副作用？即：干擾素（干預(yù)措施）治療多發(fā)性硬化癥（疾病）是否比安慰劑（對(duì)比因素）能防止該病的進(jìn)一步進(jìn)展（結(jié)果事件）？循證第二步：查尋資料檢索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”檢索步驟:--選擇治療性證據(jù)的最佳循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane圖書館--其他相關(guān)的治療性研究數(shù)據(jù)庫(kù)如：ACpjournalclub,DARE--專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)--其他數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline,EMbase結(jié)果1：?jiǎn)我辉佳芯孔C據(jù)檢索資源：MEDLINE檢索結(jié)果：2134篇

通過(guò)限制語(yǔ)言種類、人類、年限、隨機(jī)對(duì)照研究：共得到65篇文獻(xiàn)，其中：“placebo-controllledmulticentrerandomizedtrialofinteronβ-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”發(fā)表于Lancet1998;352:1491-7符合我們的要求。結(jié)果2：系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)檢索資源：Cochrane圖書館2005年2期檢索結(jié)果：

--共發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)413篇

--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇

*completereviews:5

*protocolreviews:3在完成的5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有1篇與我們要解決的問(wèn)題密切相關(guān)：

--Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干擾素對(duì)復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)硬化的治療)--作者：RiceGPA等。循證第三步：評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的基本內(nèi)容證據(jù)的真實(shí)性證據(jù)的重要性證據(jù)的實(shí)用性分為：系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用單一研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用治療效果的大小？有許多方法用于治療研究結(jié)果的評(píng)價(jià)

--治愈率、好轉(zhuǎn)率等。新的評(píng)價(jià)治療研究的指標(biāo)

--相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）

--相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR）

--絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）

--NNT：挽救一個(gè)病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險(xiǎn)的病人數(shù)（numberneededtotreat）。結(jié)果表明ARR為11%，即