外科感染課件

外科感染surgicalinfection外科感染-(5)第一節(jié)概論外科感染是指需要外科治療的感染。即需要手術(shù)治療的感染和發(fā)生在手術(shù)后的、創(chuàng)傷后的、燒傷后并發(fā)癥的、介入性診療操作后并發(fā)的感染。這類感染的特點：病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能；多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀；大部分是由幾種細菌引起的混合感染；常需要手術(shù)治療。外科感染-(5)皮膚分泌物的殺菌作用第一道防線第二道防線皮膚和黏膜的阻擋作用黏膜上纖毛的清掃作用溶菌酶使細菌溶解吞噬細胞吞噬病原體非特異性免疫白細胞消滅病原體（皮膚和黏膜組成）（溶菌酶和吞噬細胞組成）特異性免疫：先天的，對多種病原體有防御作用外科感染-(5)皮膚和黏膜對病菌的阻擋作用外科感染-(5)呼吸道黏膜上的纖毛清掃異物溶菌酶使細菌溶解外科感染-(5)吞噬細胞吞噬病原體外科感染-(5)白細胞消滅病原體外科感染-(5)分類（一）按病菌種類分：1、非特異性感染：占大多數(shù)2、特異感染（二）按病情進展分：1、急性感染：3周以內(nèi)2、慢性感染：2月以上3、亞急性感染（三）按病原體來源以及入侵時間分：1.原發(fā)性感染2.繼發(fā)感染3.外源性感染（金黃、溶血、結(jié)核、厭氧梭狀芽胞桿菌等）4.內(nèi)源性感染（體內(nèi)條件致病菌：膿腫、闌尾炎、尿系感染、婦科感染）（四）按發(fā)生條件歸類：1.機會性感染（條件性感染）2.二重感染3.院內(nèi)感染外科感染-(5)病因（一）病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素3、病菌數(shù)量葡萄球菌、鏈球菌、大腸肝菌、綠膿桿菌、變形感菌、克雷伯菌腸桿菌沙雷菌、類桿菌等（二）人體受感染的原因1、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵管腔阻塞⑶血循障礙⑷先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS

人體正常菌群變成病菌或外界菌侵入，人體抗感染能力有一定缺陷或下降。外科感染-(5)病理（一）非特異性感染

酶及毒素作用，炎性細胞及補體等的參與病變的演變：

1、炎癥好轉(zhuǎn)

2、局部化膿

3、炎癥擴展

4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥

（二）特異性感染

1、結(jié)核：形成獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫（無局部疼痛、發(fā)熱表現(xiàn)）。

2、破傷風(fēng)和氣性壞疽：起病急，前者致肌強直痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣（有氣泡），病變迅速擴展。

3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞。外科感染-(5)診斷(一)臨床檢查

1、全身狀態(tài)：生命體征、營養(yǎng)、休克

2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛。波動感、組織水腫。

3、相應(yīng)系統(tǒng)障礙：泌尿系統(tǒng)感染、肝膿腫、腹內(nèi)感染（是實質(zhì)細胞變質(zhì)、代謝異常、機械性阻塞、壓迫和疼痛所致）。

4、特異表現(xiàn)：破傷風(fēng)—肌痙攣；氣性壞疽—捻發(fā)音

5、相關(guān)其它病史(二)輔助檢查：實驗室檢查、影像檢查白細胞數(shù)及分類病菌鑒定

B超、X線片、CT、MRI紅(redness)－充血所致；腫(swelling)－滲出物所致，特別是炎性水腫。熱(heat)－充血及代謝增強所致，白細胞所產(chǎn)生的白細胞介素Ⅰ、腫瘤壞死因子及前列腺素E均可引起發(fā)熱；痛(pain)－是離子、炎癥介質(zhì)、滲出物刺激壓迫神經(jīng)末梢所致。外科感染-(5)治療(一)局部處理

1、保護局部，避免擴散。

2、淺部：濕敷（50%硫酸鎂、魚石脂軟膏）、理療（超聲波或紅外線）、引流（換藥）。

3、深部：手術(shù)切除(二)抗炎：根據(jù)菌種選擇

青霉素類、頭孢類、替硝唑類、雙氧水、(三)改善全身狀況支持、糾正水電解質(zhì)、降溫、降糖、保護各組織器官、激素、免疫制劑（丙球、干擾素、胸腺肽）外科感染-(5)應(yīng)用自然界的和人工的各種物理因子，作用于機體，以達到治療和預(yù)防疾病目的的方法，稱為物理療法。研究物理療法的各種治療因子、作用機制、使用方法、操作技術(shù)、適應(yīng)證和禁忌證的學(xué)科，稱為物理治療學(xué)或簡稱理療學(xué)。

（一）應(yīng)用人工物理因子電療

光療傳導(dǎo)熱療法

超聲熱療法磁療法按摩療法針刺及祖國傳統(tǒng)物理療法高頻電療法：中波電療法-----胃炎、痙攣性癱瘓、慢肝炎；短波電療法----頭、軀干鎮(zhèn)痛、消炎等超短波電療法-----癤、癰、膿腫、蜂窩織炎、急性乳腺炎、盆腔炎、前列腺炎、骨髓炎等。微波電療法

---膽道炎、神經(jīng)痛、肌肉、韌帶創(chuàng)傷等紅外線療法褥瘡、注射后浸潤塊、濕疹、淋巴結(jié)炎、淋巴管炎術(shù)后腸粘連、靜脈炎、關(guān)節(jié)炎等。理療超聲波療法痙攣的肌肉的解痙、小劑量可促進骨茄的生長、鎮(zhèn)痛（使神經(jīng)興奮性降低，減弱神經(jīng)興奮沖動，降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度）

（二）利用大自然的物理因子日光療法大氣療法氣候療法海水浴療法礦泉療法外科感染-(5)預(yù)防（一）防止微生物污染

1、實施衛(wèi)生管理；

2、嚴格消毒滅菌；

3、無菌操作；

4、正確處理創(chuàng)口（二）支持機體的抗感染能力

1、使用特異性免疫（如TAT）；

2、治療原發(fā)??；

3、改善營養(yǎng)狀況外科感染-(5)癤furuncle癰carbuncle皮下急性蜂窩織炎acutecellulitis丹毒erysipelas膿腫abscess淺部急性淋巴結(jié)炎acutelymphadenitis，淺部急性淋巴管炎acutelymphagitis

第二節(jié)淺部化膿性感染外科感染-(5)癤胸前壁癤外科感染-(5)癤單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染。金萄菌多見。臨床表現(xiàn)發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出

危險三角區(qū)

（膿毒癥）外科感染-(5)下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。無頭癤外科感染-(5)

病理炎性浸潤癤心形成組織、白C、細菌崩解擴大膿腫外科感染-(5)診斷：

表現(xiàn)明顯，診斷較易。癤?。貉呛湍蛱恰⒛撘鹤骷毦囵B(yǎng)+藥敏。鑒別診斷：

1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。

2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。

3.癰：病變范圍大，可有幾個膿栓，除紅腫痛外，全身癥狀也比較重。治療：1.初期：理療（超短波或微波）、外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。禁忌擠壓。3.應(yīng)用抗生素。全身反應(yīng)重—藥物4.癤病—中藥、治療糖尿病預(yù)防：皮膚清潔、避免汗水過多、勤洗澡和及時更換內(nèi)衣等。外科感染-(5)指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見。臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死項背部多見。診斷：診斷較容易癰外科感染-(5)癤癤向深筋膜蔓延癤癤癰癤癤癤癤癤癤癤癤癤癤癤外科感染-(5)外科感染-(5)預(yù)防：與癤同治療：

1.及時應(yīng)用抗生素：

SMZCO、PN

防止膿毒癥

2.局部處理：

A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)；或50%硫酸鎂濕敷、碘伏原液稀釋

10倍后涂抹3/日。

B.成膿后靜脈麻醉下作“十”字或“++”

切開引流?！啊蓖饪聘腥?(5)皮下急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見。臨床表現(xiàn)：

1.一般性皮下蜂窩織炎

2.新生兒皮下壞疽

3.老年人皮下壞疽

4.頜下急性蜂窩織炎

5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎外科感染-(5)一般性皮下蜂窩織炎

先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽

背、臀部多見，患兒發(fā)熱、不進乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴大，中央變軟起水泡，嚴重時皮膚壞死破潰老年人皮下壞疽背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重。小兒多見。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進展快，且有捻發(fā)音。下腹或會陰部比較常見。外科感染-(5)診斷根據(jù)病史及化驗易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養(yǎng)確診防治：

患部休息、早期熱敷理療。廣泛切開引流換藥。抗菌素治療。營養(yǎng)支持。外科感染-(5)丹毒皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：

惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：

休息、抬高患肢。

50%硫酸鎂濕熱敷。靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)慢性復(fù)發(fā)性丹毒外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫外科感染-(5)（一）概念：

急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。膿腫外科感染-(5)

組織發(fā)生壞死溶解，形成充滿膿液的腔，稱膿腔。小膿腫可以吸收消散，較大膿腫膿液過多，吸收困難，常需切開排膿。皮膚粘膜的化膿性炎可引起潰瘍形成，深部膿腫向體表或自然管道穿破，可形成竇道或瘺管。如肛門周圍組織的膿腫可引起肛瘺。肛瘺既與肛管相通，又在皮膚有開口，流膿，長期不愈。膿腫的主要特征外科感染-(5)外科感染-(5)（二）臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動感。

深部膿腫上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診。（三）治療：

1、早期，抗菌素、熱敷、理療。

2、膿腫形成之后，切開引流膿腔。外科感染-(5)淺表膿腫切開引流外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎病理和臨床表現(xiàn)

急性淋巴結(jié)炎

早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。外科感染-(5)急性淋巴管炎

表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。外科感染-(5)急性淋巴管炎

網(wǎng)狀淋巴管炎

(丹毒)部位:下肢、面部表現(xiàn)：片狀紅疹（微隆、邊界清）全身膿毒癥象皮腫（反復(fù)）管狀淋巴管炎四肢，尤其下肢（足癬）淺：紅線（紅絲疔）深：腫脹、壓痛（條形觸痛）外科感染-(5)治療局部理療、熱敷處理原發(fā)病灶淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流應(yīng)用抗菌素外科感染-(5)甲溝炎和指頭炎掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染◆化膿性腱鞘炎◆化膿性滑囊炎◆掌深間隙感染

第三節(jié)

手部急性化膿性感染

自學(xué)內(nèi)容外科感染-(5)甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

外科感染-(5)治療

外科感染-(5)外科感染-(5)一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平臨床表現(xiàn)掌側(cè)化膿性腱鞘炎、

滑囊炎、深間隙感染急性化膿性滑囊炎外科感染-(5)治療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：外科感染-(5)治療三、化膿性深間隙感染：外科感染-(5)膿毒血癥：指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。是感染引起全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫呼吸等明顯改變的外科感染統(tǒng)稱。菌血癥：指少量細菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。是膿毒癥的一種，細菌進入血液循環(huán)，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙。

第四節(jié)全身性外科感染毒血癥：指大量的毒素進入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自細菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌并不進入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。外科感染-(5)膿毒癥的概論

當前，膿毒癥患病率高、病死率高，對人類健康構(gòu)成嚴重威脅。2001年底(美國):膿毒癥發(fā)病數(shù)75萬例/年.其中22.5萬例死于與膿毒癥相關(guān)的MODS。我國缺乏相應(yīng)資料。按人口推算,至少為此數(shù)字的5倍,<400萬例/年。2002.10.2.巴塞羅那會議:膿毒癥發(fā)病率從每年3%起,以每年1.5%的比率增加.地球上1400人/天死于該病。

在ICU，膿毒癥引起的MODS是ICU病人死亡的主要原因。據(jù)報道

ICU患者54%并發(fā)MODS。

BaueAE.MultipleOrganFailure,2000,Springer-VerlagNewYork.P54

2002年巴塞羅那宣言呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機構(gòu)甚至公眾，全社會要像當年重視“中風(fēng)”和“急性心梗”一樣，重視對膿毒癥的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。外科感染-(5)全身炎性反應(yīng)綜合癥是指任何致病因素作用于機體引起的全身炎癥反應(yīng)。機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細胞激活，炎性介質(zhì)釋放。診斷標準應(yīng)具有下列4項體征中2項以上T>38℃或<36℃

HR>90次/分R>20分/次或PaCO2<4.3kPa（32mmHg）WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒細胞>10%(排除化療、白血病等)外科感染-(5)數(shù)量↑毒力↑抵抗力↓膿腫全身性化膿感染感染擴散創(chuàng)傷感染化膿感染導(dǎo)管感染好轉(zhuǎn)局化菌血癥膿毒癥病因及病理腸源感染糖尿病人使用激素外科感染-(5)Sepsis病機示意圖內(nèi)毒素為始動病因，炎性介質(zhì)為直接致病因素

組織細胞損傷多器官功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染因素內(nèi)毒素單核/巨噬細胞炎性介質(zhì)激活中性粒細胞，損傷內(nèi)皮細胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等Sepsis微循環(huán)障礙凝血機制紊亂細胞凋亡外科感染-(5)內(nèi)毒素的來源感染：G-細胞壁脂多糖成分（LPS）

G+細胞壁成分：類似LPS的作用非感染（創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)、胰腺炎等）：應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸粘膜屏障破壞，腸道菌群移位——腸源性內(nèi)毒素外科感染-(5)常見致病菌1、革蘭氏陰性菌

大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌

金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌

多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時有需氧菌感染4、真菌

白念珠菌、曲霉菌，條件感染革蘭陽性細菌

革蘭陰性細菌

外科感染-(5)膿毒癥的共同表現(xiàn)

起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差），腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細胞計數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克外科感染-(5)G+細菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。不同病原菌引起膿毒癥的特點

真菌性膿毒癥突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃。一般情況迅速惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓↓休克。少數(shù)病人有消化道出血。多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)”，白細胞計數(shù)大于25×9%，并出現(xiàn)晚、中幼粒細胞。

外科感染-(5)診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。外科感染-(5)常規(guī)藥敏圖片1

常規(guī)藥敏圖片2

外科感染-(5)

如何攻克膿毒癥一直成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出問題。外科感染-(5)治療局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流。（清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流，截除無法控制的壞疽肢體，拔除留置體內(nèi)的導(dǎo)管等）抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。疑有厭氧菌混合感染時，應(yīng)加用甲硝唑或奧硝唑。炎癥介質(zhì)拮抗的應(yīng)用：血必凈提高全身抵抗力，輸血、輸液（支持治療、補充血容，糾正低蛋白）對癥處理，降溫、冬眠等。外科感染-(5)抗生素應(yīng)用引發(fā)的新問題

抗生素挽救了無數(shù)的生命，但也帶來一個困擾醫(yī)務(wù)界近百年的新問題——內(nèi)毒素釋放。大量臨床資料證實，單純用抗生素不能提高重癥感染患者生存率。這是因為抗菌素殺滅細菌的同時，菌體潰解生成內(nèi)素素，內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)釋放的炎性介質(zhì)，繼續(xù)危害機體，進而導(dǎo)致死亡。

內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)成為醫(yī)生關(guān)注的重要因素。真菌感染：白色念珠菌、曲菌、隱球菌等。外科感染-(5)

如何攻克膿毒血癥一直成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出問題。外科感染-(5)

1975年，我國急救醫(yī)學(xué)著名專家、中西醫(yī)結(jié)合危重病急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人王今達教授首次正式提出膿毒癥和多臟衰竭。

“菌（細菌）、毒（內(nèi)毒素）并治”理論。

80年代末90年代初，他又進一步提出了“菌（細菌）、毒（內(nèi)毒素）、炎（炎性介質(zhì)）并治”理論，完善了重癥感染性疾病治療的新理論。膿毒血癥治療的新觀點外科感染-(5)膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展機理局部炎癥全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、DIC、膿毒性休克血液高凝外科感染-(5)二、氣性壞疽（自學(xué)）不等于不考試！

第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染一、破傷風(fēng)外科感染-(5)病因：

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)梭菌的特點：●G+、厭氧、芽孢梭菌（分布于自然界）●存在于泥土人畜糞便中●不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入●生存條件—缺氧環(huán)境

破傷風(fēng)外科感染-(5)痙攣毒素病理破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。吸收（血循環(huán)）脊髓前角灰質(zhì)、腦干（聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細胞）突觸（結(jié)合）釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）動神經(jīng)失去正常抑制α運全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。交感神經(jīng)興奮大汗、心率↑血壓↑T↑不能外科感染-(5)外科感染-(5)病理生理：抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)外科感染-(5)臨床表現(xiàn)1、潛伏期平均6-10日。2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼肌（張口困難），以后順次面肌（苦笑）、頸項肌、背肌、四肢?。ń枪磸垼㈦跫『屠唛g肌4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、循環(huán)衰竭、肺部感染、酸中毒、外科感染-(5)特點每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。聲光、震動、觸摸、均能誘發(fā)。發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。病人神志始終清楚，一般無高熱典型癥狀角弓反張咧嘴“哭笑”外科感染-(5)外科感染-(5)診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷（張口困難—苦笑面容—角弓反張）鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異?？袢。簞游镆?，吞咽肌抽搐為主；有恐水癥。角弓反張外科感染-(5)外科感染-(5)

早期清創(chuàng)+人工免疫+避免創(chuàng)傷（1）自動免疫：類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第一次：0.5ml

第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加強：0.5ml每5年傷后：0.5ml（2）正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。（3）被動免疫：10天左右。適應(yīng)癥：

①傷口污染明顯；

②細而深的刺傷；

③嚴重的開放性損傷；

④傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當；

⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。

方法：

①抗毒素（TAT）1500-300u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u

肌注。早期有效！預(yù)防外科感染-(5)消除毒素來源

徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素

①早期應(yīng)用；②首次TAT2-6萬uivdrip，以后1-2萬u/日ivdrip，持續(xù)3-5日；③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白

3000-6000uivdrip（一般只用一次）治療

控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定5mg;魯米那鈉;10%水合氯醛20-40ml灌腸.較重者:冬眠靈。抽搐嚴重者：硫噴妥鈉。高熱昏迷病人：支持、激素空防范病人舌咬傷、墜落傷等。

防治并發(fā)癥保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。營養(yǎng)支持。預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。外科感染-(5)氣性壞疽病因：由梭狀芽孢桿菌引起的嚴重急性特異性感染。病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死外科感染-(5)臨床表現(xiàn)及診斷要點：

1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。

2、患部腫脹嚴重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有張力性水泡。

3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。

4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。

5、病人常有嚴重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細速，晚期血壓下降、昏迷。

6、傷口分泌物涂片細菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。

7、白細胞計數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有

氣體。外科感染-(5)鑒別診斷鑒別診斷：其它手術(shù)誤傷致組織間積氣：無全身中毒癥狀部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕外科感染-(5)預(yù)防盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開等是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。治療

1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉，傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情嚴重者可考慮截肢手術(shù)。

2、高壓氧艙療法：

3、應(yīng)用抗菌素：

青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量靜脈注射。

4、全身支持療法：外科感染-(5)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥抗菌素選擇的原則抗菌素的使用方法

第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥原則外科感染-(5)抗菌藥物的種類

(一)b-內(nèi)酰胺類(b-lactams)：均含b-內(nèi)酰胺環(huán)，有青霉素類、頭孢菌素類等。(二)大環(huán)內(nèi)酯類(macrolides)：紅霉素類等(三)氨基糖苷：有鏈霉素、慶大霉素等。(四)四環(huán)素類：(五)氯霉素類：(六)化學(xué)合成的抗菌藥物：磺胺類、喹諾 酮類外科感染-(5)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥：

1、嚴重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有嚴重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。

2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準備。

3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。

4、營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術(shù)治療時。

5、進行人造留置物手術(shù)。

6、有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手術(shù)時。

適應(yīng)癥外科感染-(5)預(yù)防性用藥途徑口服靜脈（危重、暴發(fā)的全身性感染）手術(shù)前的預(yù)防性用藥

預(yù)防性用藥的使用術(shù)前1小時滴入，手術(shù)時間長可術(shù)中加用一次。一般均在術(shù)后24小時內(nèi)停藥。外科感染-(5)1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴重程度選用抗菌素。

2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。

3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時，應(yīng)選用藥源充足、價格較廉和副作用較小的。

4、對全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素。

5、對不同類細菌選擇首選藥物。

抗菌素選擇的原則：外科感染-(5)大腸桿菌藥敏圖譜

PHOENIXTM細菌鑒定/藥敏試驗系統(tǒng)外科感染-(5)產(chǎn)氣莢膜梭菌大腸埃希菌多形擬桿菌糞鏈球菌外科感染-(5)138：13中國人吃抗生素是美國人的10倍外科感染-(5)

１患者因急性闌尾炎術(shù)后靜脈滴注林可霉素1.2g/500m1預(yù)防感染，滴注完畢后，呼吸衰竭、休克死亡。

林可霉素具有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用,與麻醉藥、肌松藥聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)該減量,否則可因協(xié)同作用而易引起呼吸抑制,甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，劑量偏大,應(yīng)該0.6g間隔8－12小時重復(fù)使用。提示,患者的死亡可能與林可霉素劑量過大和林可霉素與麻醉藥、肌松藥不良相互作用有關(guān)。濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例外科感染-(5)中華醫(yī)學(xué)會認證家庭清潔衛(wèi)生用品，肥皂、沐浴液、清潔劑等中都含有抗生素：去污還是滅菌，為什么要滅菌？外科感染-(5)1984年國慶節(jié)前夕葉帥（87歲

中共中央副主席）患急性大葉性肺炎大劑量使用抗生素后腸道菌群失調(diào)嚴重腹瀉身體十分虛弱

幾乎處于休克狀態(tài)情況萬分危急!外科感染-(5)開國元勛們的牟善初健康衛(wèi)士2006、11、6

健康報

解放軍總醫(yī)院前院長內(nèi)科專家牟善初教授主持全面工作。由呼吸、心臟、神經(jīng)、消化、麻醉、外科、營養(yǎng)等學(xué)科，幾十位知名教授組成專家組外科感染-(5)中央的要求是：無論如何要爭取讓葉帥過“十一”

國慶35周年的喜慶中

不要有大悲發(fā)生外科感染-(5)停用抗生素

肺炎加重后會有生命危險

繼續(xù)使用抗生素

腹瀉控制不住

后果也不堪設(shè)想

關(guān)系到國家重要領(lǐng)導(dǎo)人的生命風(fēng)險責(zé)任

非同一般！外科感染-(5)來自國內(nèi)的40多位專家學(xué)者

一次又一次會診討論

先治肺炎?還是先治腹瀉?先治肺炎必須繼續(xù)使用抗生素

先治腹瀉就要停用抗生素

各路專家均言之鑿鑿

理由充分

外科感染-(5)

停用一切治療肺炎的

抗生素！牟善初耐心聽完果斷地說：口服注射液體中的抗生素

統(tǒng)統(tǒng)停用！外科感染-(5)單純停用抗菌素

并不能解決病人腸道內(nèi)的

菌群失調(diào)如何使腸道內(nèi)正常菌群

恢復(fù)正常狀態(tài)？外科感染-(5)

牟善初提出

提取正常人腸道里的細菌

通過灌腸注入到病人的腸道里健康人大便菌懸液灌腸外科感染-(5)方法實施后牟善初就住在了病房

24小時不離左右隨時觀察病情變化外科感染-(5)使用了除抗生素以外的一切有利于治療肺炎的藥物與營養(yǎng)專家一道精心選擇飲食外科感染-(5)奇跡出現(xiàn)了！外科感染-(5)腹瀉控制住了肺炎也一天天有所好轉(zhuǎn)葉帥漸漸恢復(fù)了體力不僅渡過了十一生命一直延續(xù)到90歲高齡外科感染-(5)耐

藥

性抗菌藥物殺菌和抑菌活性、供全身應(yīng)用的各種抗生素和化學(xué)合成藥物。耐藥性細菌對某些抗生素由敏感到耐受的改變。敏感：指被檢菌株引起的感染，可用該藥 常用劑量治療。中介：被檢菌株抑菌環(huán)的直徑介于敏感與 耐藥之間，用藥要慎重。耐藥：該藥的常用劑量不能抑制被檢菌株, 臨床治療無效。外科感染-(5)外科感染-(5)外科感染-(5)鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌外科感染-(5)細菌耐藥性的控制策略

1.合理使用抗菌藥物

加強對細菌耐藥性的 監(jiān)測；2.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

應(yīng)對耐藥菌感染 的患者隔離；避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染；3.加強藥政管理

嚴格執(zhí)行抗菌藥物憑處 方供應(yīng)；4．加強新抗菌藥物的研制5.加強質(zhì)粒消除劑的研制6.抗菌藥物的“輪休”有計劃地將抗菌 藥物分期分批交替使用，對控制細菌 耐藥性有一定作用外科感染-(5)超級細菌超級細菌事實上只是一種耐藥性，還并不是一種真正意義上的細菌。而是一類對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性的細菌，因此醫(yī)學(xué)界更愿意稱之為“超級耐藥菌”。著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》2010年年8月份刊登出沃爾什關(guān)于超級細菌跨國傳播的論文，已經(jīng)有印度、巴基斯坦、美國、加拿大、瑞典、巴西等國170多人被感染，而且至少造成了6人死亡。在《柳葉刀》雜志將這種超級細菌命名為“新德里金屬蛋白酶—1”(簡稱NDM-1)，因為感染這種新型的超級細菌的人大多在印度等南亞國家，或者曾經(jīng)在印度旅行和治療，通過跨國旅行又被傳入歐洲、美洲、大洋洲。外科感染-(5)醫(yī)學(xué)界也流行著這么一句話，在美國買槍容易，買抗生素難；在中國買抗生素容易，買槍難。

2010年中國家庭藥箱調(diào)查顯示，79.4%的居民有自備抗菌藥的習(xí)慣，75.4%的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時，會自行服用抗菌藥。

外科感染-(5)媒體報道養(yǎng)殖業(yè)中大量使用抗生素的消息，調(diào)查數(shù)據(jù)觸目驚心。讓小豬保持健康的秘訣是，在它們斷奶后幾周持續(xù)喂抗生素——這能幫小豬在脆弱時期，預(yù)防可能感染的豬類疾病。還能在喂更少飼料的情況下，讓豬長得更快。少量的抗菌藥物，如桿菌肽、黃霉素等，在亞治療劑量下對動物還具有促進生長、提高飼料轉(zhuǎn)化率的作用，國內(nèi)外養(yǎng)殖業(yè)至今仍將它們作為抗菌促長劑

使用。外科感染-(5)衛(wèi)生部下發(fā)《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版)》“超級細菌”的“傳播方式尚無研究報道，但根據(jù)患者感染情況以及細菌本身特點，可能主要通過密切接觸，如污染的手和物品等方式感染?！背壖毦嬖谥蠓秶鷤鞑サ目赡苄裕乐喂ぷ饕呀?jīng)迫在眉睫。為了防控耐藥細菌，衛(wèi)生部在全國建立耐藥細菌監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，要求各地發(fā)現(xiàn)“超級細菌”要在12小時內(nèi)報告。并推薦了替加環(huán)素、多粘菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類、磷霉素這6類藥物。外科感染-(5)截至2010年11月，超級細菌在4大洲、超過20個國家生根發(fā)芽，其中也包括中國。10月26日，中國疾控中心通報了中國大陸有3例感染超級細菌的病例。

外科感染-(5)超級細菌NDM-1外科感染-(5)濫用抗生素導(dǎo)致超級細菌刀槍不入外科感染-(5)這不是人類第一次直面超級細菌了，此次NDM-1的發(fā)現(xiàn)只是又在“超級細菌”長長的名單中添上了一筆。在它之前，已經(jīng)有“戰(zhàn)果豐碩”的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、抗萬古霉素腸球菌(VRE)、耐多藥肺炎鏈球菌(MDRSP)、多重抗藥性結(jié)核桿菌(MDR-TB)、碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(KPC)等。這些難纏的超級細菌幾乎對所有抗生素都產(chǎn)生了耐藥性，被人類打敗了致病的細菌又殺回來了。外科感染-(5)嚴重警告：開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥菌感染，抗生素?zé)o效?？咕幬餅E用的嚴重后果外科感染-(5)看不見和看得見的藥物污染外科感染-(5)Aerosols–fromrubbercoverAe