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Thisdocumentisforreferenceonly-rar21year.March建筑施工臨時排污許可證申請表(樣表)建筑施工臨時排污許可證申請表編號：（）______________字第______________號申請日期：年月日申請單位：（簽章）法人代表：（簽章）名稱××建筑公司詳細住址××鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）××社法人代表××電話××環(huán)保人員××電話××××電話××開工時間×年×月竣工時間×年×月工程基本情況建設單位××單位工程名稱××工程項目工程詳細地址××鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）××社總投資（萬元）××建筑總面積磚混面積框架面積磨石面積機械填挖土石方m2m2m2m2m3建筑施工排污治理情況建筑噪聲施工階段治理（控制）措施土石方裝載機、推土機等×年×月開始×年×月結(jié)束75優(yōu)化設備和優(yōu)化時間基礎鉆機等×年×月開始×年×月結(jié)束75優(yōu)化設備和優(yōu)化時間結(jié)構(gòu)撐攪拌機、振搗棒等×年×月開始×年×月結(jié)束75優(yōu)化設備和優(yōu)化時間裝修升降機、磨石機等污水濃度50mg/L排放量1000噸排放去向××河瀝青煙源排放時間小時施工揚塵遮塵布遮擋、水沖輪胎施工場地平面圖備注本表一式三份：申報方、批準機關、當?shù)丨h(huán)境監(jiān)察部門各一份。宜賓市環(huán)境保護局印制項目周圍區(qū)域規(guī)劃功能及環(huán)境現(xiàn)狀、執(zhí)行標準：建設中及建成后對環(huán)境影響的分析：周圍相關方意見：其他需要說明的問

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