燒傷教學(xué)課件

[醫(yī)學(xué)]10.燒傷

燒傷

Burn[醫(yī)學(xué)]10.燒傷

燒傷是外科中的常見(jiàn)病和多病之一，燒傷外科的發(fā)展與工業(yè)化和戰(zhàn)爭(zhēng)是分不開(kāi)的，第二次世界大戰(zhàn)期間，在西方國(guó)家燒傷外科作為一個(gè)獨(dú)立學(xué)科形成。我國(guó)1958年在上海瑞金醫(yī)院成功搶救、治愈燒傷面積80%的鋼鐵工人邱財(cái)康后，燒傷治療工作得到了迅速發(fā)展，躋身于世界先進(jìn)行列。[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheConceptofBurns

燒傷是由于熱力（火焰及灼熱的氣體、液體、固體）、電能、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起的機(jī)體組織損傷。損傷程度與熱力的溫度和接觸熱力的時(shí)間呈正比。[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheDiagnosisofBurns燒傷的診斷[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheDiagnosisofBurns

EstimatingBurnExtent

1、新九分法（ChineseNine’s)：全身體表分為:11個(gè)9%+1%成人兒童頭面頸（1）3.3.39+（12-年齡）上/前臂/手（2）7.6.59X2軀干前/后/會(huì)陰（3）13.13.19X3臀/大/小腿/足（5+1）5.21.13.746-(12-年齡）（適用于大面積燒傷的計(jì)算）[醫(yī)學(xué)]10.燒傷

新九分法計(jì)算圖[醫(yī)學(xué)]10.燒傷新九分法小兒計(jì)算圖[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheDiagnosisofBurns

2、手掌法(PalmRule)

病人自己并指時(shí)手掌面積為全身體表面積的1%（適用于小面積燒傷）[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheDiagnosisofBurnsBurnWoundDepth臨床根據(jù)損傷皮膚的深淺度，用“三度四分法”來(lái)劃分燒傷的深度。Ⅰ°傷達(dá)表皮生發(fā)層以上各層

淺Ⅱ°傷達(dá)真皮淺層（乳突層）Ⅱ°深Ⅱ°傷達(dá)真皮深層，殘留皮膚附件Ⅲ°傷達(dá)皮膚全層甚至皮下或更深

[醫(yī)學(xué)]10.燒傷

皮膚組織示意[醫(yī)學(xué)]10.燒傷皮膚組織層次[醫(yī)學(xué)]10.燒傷燒傷深度示意圖[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheDiagnosisofBurns[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Superficialseconddegreeburn[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Deepseconddegreeburn[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Thirddegreeburn[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Thirddegreeburn[醫(yī)學(xué)]10.燒傷燒傷深度的鑒別和轉(zhuǎn)歸[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheDiagnosisofBurns燒傷嚴(yán)重性分度輕、中、重、特重度分度的意義：1）有利于對(duì)病人病情和預(yù)后作出正確判斷2）有利于指導(dǎo)臨床治療

標(biāo)準(zhǔn)取決于燒傷的原因、部位、面積、深度、是否有合并癥及年齡、既往健康等情況主要依據(jù)1）燒傷面積、深度（Ⅱ°以上）2）是否伴有休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、吸入性損傷等合并癥，雖然總面積<30%，也視為重度燒傷[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheDiagnosisofBurns[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TheDiagnosisofBurns吸入性損傷(InhalationInjury)吸人性損傷以往稱(chēng)“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。在封閉場(chǎng)所是主要致死因素。

熱力至上呼吸道粘膜損傷，喉頭水腫和痙攣，甚至支氣管和肺的水腫致傷因素

有毒煙霧（CO、NO2、SO2

、

氰化物等。如室內(nèi)空氣中0.1%CO，就可使血液攜氧能力下降50%。）診斷：1）現(xiàn)場(chǎng)密閉；2）口鼻面深度燒傷；3）呼吸困難、肺哮鳴音、聲音嘶啞[醫(yī)學(xué)]10.燒傷PhysiopathologyandClinicalPhasesofBurn燒傷病理生理和臨床分期[醫(yī)學(xué)]10.燒傷PhysiopathologyandClinicalPhasesofBurn根據(jù)燒傷病程演變過(guò)程中，不同階段的主要問(wèn)題，人為地把其分為三個(gè)期，它們彼此間各有特點(diǎn)、又相互重疊。

滲出期（休克期）病程分期感染期修復(fù)期[醫(yī)學(xué)]10.燒傷（一）滲出休克期傷后48h內(nèi)微血管壁受損、血管通透性↑血漿成分外滲到創(chuàng)面和組織間隙血容量下降低血容量性休克組織間水腫液回收尿量增加傷后6~8h（2-3）滲出最快，18~24h（8）后滲出減慢，一般持續(xù)36-48h。并發(fā)1）血紅蛋白或肌紅蛋白尿→腎衰

2）嚴(yán)重創(chuàng)傷、應(yīng)急性潰瘍→DIC[醫(yī)學(xué)]10.燒傷（二）感染期常傷后48h至2-3周1）生理屏障受損創(chuàng)面感染（局部）2）組織壞死、滲出、溶解3）創(chuàng)面、痂下細(xì)菌生長(zhǎng)4）免疫力下降創(chuàng)面侵入性感染（多傷后3~7日）并發(fā)：MODS，敗血癥或毒血癥創(chuàng)面膿毒血癥[醫(yī)學(xué)]10.燒傷（三）修復(fù)期

Ⅰ°3~5天愈1、創(chuàng)面修復(fù)淺Ⅱ°2周±愈，有色、無(wú)疤深Ⅱ°3~4周愈，有色、有疤

Ⅲ°3~5周溶痂，肉芽生長(zhǎng)，>5㎝需植皮。內(nèi)臟器官功能恢復(fù)2、功能恢復(fù)肢體-關(guān)節(jié)功能鍛煉和畸形手術(shù)矯正[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TreatmentPrinciplesforBurns治療原則[醫(yī)學(xué)]10.燒傷TreatmentPrinciplesforBurns

1)保護(hù)燒傷區(qū)，清除外源性污染,維持呼吸道通暢,給氧2)早期補(bǔ)充液體,糾正低血容量休克(著重是傷后24～48小時(shí)內(nèi))3)合理創(chuàng)面和全身使用抗生素,早期切痂/削痂,預(yù)防局部和侵入性感染4)及時(shí)糾正休克和控制感染,防治MODS等并發(fā)癥

5)促使創(chuàng)面早日愈合，避免或減少功能障礙和畸形

[醫(yī)學(xué)]10.燒傷EarlyManagementforBurns現(xiàn)場(chǎng)急救和初期處理[醫(yī)學(xué)]10.燒傷現(xiàn)場(chǎng)措施1、消除燒傷原因：迅速脫離熱力源可通過(guò)“脫、滾、蓋、淋、浸”，切勿“奔、叫、手撲”2、搶救生命:復(fù)蘇、止血、呼吸通暢、抗休克、給氧、注意復(fù)合傷3、保護(hù)創(chuàng)面:干凈布類(lèi)覆蓋4、鎮(zhèn)靜、止痛、建立補(bǔ)液通道5、轉(zhuǎn)送[醫(yī)學(xué)]10.燒傷院內(nèi)早期處理扼要了解燒傷原因及查體。先處理危急生命的合并癥，然后，估計(jì)燒傷面積和深度，判斷傷情，制定治療方案。對(duì)輕度燒傷以創(chuàng)面處理為重點(diǎn)，而中度以上燒傷必須創(chuàng)面處理+全身治療。[醫(yī)學(xué)]10.燒傷（一）輕度燒傷的治療1、一般處理：口服含鈉液，創(chuàng)面臟者可用抗生素，肌注T.A.T。2、創(chuàng)面處理：

目的：清創(chuàng)步驟：水皰的處理包扎療法：適用于軀干、四肢(敷料內(nèi)油外吸)暴露療法：適用頭、面、頸、會(huì)陰及污染重者

[醫(yī)學(xué)]10.燒傷

（二）中度以上燒傷的治療1）觀察生命體征,2）維持呼吸道通暢，給氧（高壓氧）3)建立靜脈輸液通道4)留置導(dǎo)尿管,觀察尿量、比重和pH5)清創(chuàng)、環(huán)痂切開(kāi)6)制定24h輸液計(jì)劃7)創(chuàng)面涂布抗菌藥物、暴露療法8)早期全身應(yīng)用抗生素[醫(yī)學(xué)]10.燒傷EarlyManagementforBurns[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns燒傷休克治療[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns

意義：平穩(wěn)度過(guò)休克期，避免引起死亡避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生措施：鎮(zhèn)靜、止痛、抗?jié)B擴(kuò)容（補(bǔ)液），應(yīng)在傷后即開(kāi)始有效補(bǔ)液(IntravenousResuscitation)。

[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns補(bǔ)液是防治休克的主要措施補(bǔ)液方案與執(zhí)行包括補(bǔ)液膠晶體比例補(bǔ)液補(bǔ)液量補(bǔ)液計(jì)劃及調(diào)節(jié)指標(biāo)[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns液體的種類(lèi)晶體----等滲鹽水、平衡鹽液等膠體----全血、血漿、代血漿、右旋糖酐等水分----葡萄糖液(5%D/W)等（生理需水量）[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns補(bǔ)液膠晶體比例中度燒傷（10~29%）膠:晶=1:3重度燒傷（30~50%）膠:晶=1:2特重度燒傷（>50%）膠:晶=1:1[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns

補(bǔ)液量(ml)

ModifiedEvans’Formula系數(shù)(ml)X體重(Kg)X面積(%)+日生理需要水分量(ml)成人=1.5mlX體重X面積+2000ml小兒>2歲=1.75mlX體重X面積+60~90mlX體重小兒<2歲=2.0mlX體重X面積%+

100mlX體重系數(shù)X體重X面積=燒傷損失量(膠晶體量)[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns補(bǔ)液計(jì)劃及調(diào)節(jié)指標(biāo)1)補(bǔ)液計(jì)劃（補(bǔ)液速度）

原則：先快后慢、先晶、膠后糖水第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=膠晶體量+日生理需要水分量第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=膠晶體量1/2+日生理需要水分量

[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns

第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的安排膠晶體量生理需要量

第一個(gè)8小時(shí)?1/3第二個(gè)8小時(shí)?

1/3第三個(gè)8小時(shí)?

1/3[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns例：體重60㎏，深Ⅱ°燒傷面積40%的成年病人第一個(gè)24h補(bǔ)液總量為：1.5X60X40+2000=5600ml（因膠晶比為1:2，即膠體液1200ml，電解質(zhì)液2400ml，加生理量水分2000ml）第二個(gè)24h補(bǔ)液量為：(1.5X60X40)X0.5+2000=3800ml(其中因膠晶體量為第一天的50%，比例仍然為1:2。固膠體液600ml，電解質(zhì)液1200ml，加生理量水分2000ml不變）[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns額外丟失量晶體膠體生理需要量總量第一個(gè)24h第一個(gè)8h第二個(gè)8h第三個(gè)8h第二個(gè)24h

36002400120020005600180012006006672467900600300667156790060030066715671800120060020003800體重60㎏，深Ⅱ°燒傷面積40%的病人補(bǔ)液安排[醫(yī)學(xué)]10.燒傷Anti-shockinBurns2)調(diào)節(jié)指標(biāo)尿量:成人30~50ml/h；小兒>1ml/Kg/h精神狀態(tài)：無(wú)煩躁周?chē)h(huán)：無(wú)口渴，多譜勒血流計(jì)BP：收縮壓維持11.97kPa(90mmHg)、脈壓＞2.66kPa（20mmHg)HR：＜120次／minCVP(CentralVenousPressure)：8～12mmH2O[醫(yī)學(xué)]10.燒傷InfectionPreventionandControlinBurns燒傷全身性感染的防治[醫(yī)學(xué)]10.燒傷InfectionPreventionandControlinBurns感染是救治燒傷中突出的問(wèn)題。燒傷死亡原因中感染居首位，達(dá)到50%以上。全身性感染因素侵入性感染：燒傷創(chuàng)面感染內(nèi)源性感染：腸源性感染繼發(fā)性感染：吸入性損傷繼發(fā)肺部感染醫(yī)源性感染：靜脈導(dǎo)管感染、菌群失調(diào)（二重感染）[醫(yī)學(xué)]10.燒傷InfectionPreventionandControlinBurns全身性感染的診斷精神狀態(tài)突變(興奮多語(yǔ)幻覺(jué)妄想淡漠)體溫突升或驟降,波動(dòng)大于1-2℃心率加快呼吸急促創(chuàng)面驟變(愈合停滯惡化、創(chuàng)緣加深、色澤棕黑、干枯壞死、痂下出血、過(guò)早分離等)WBC驟升或驟降[醫(yī)學(xué)]10.燒傷InfectionPreventionandControlinBurns及時(shí)糾正休克，減少應(yīng)激性傷害，增強(qiáng)防御功能，保護(hù)腸道粘膜，防止腸源性感染的發(fā)生。1）維護(hù)機(jī)體防御功能[醫(yī)學(xué)]10.燒傷InfectionPreventionandControlinBurns

2）正確的創(chuàng)面處理WoundManagement

早期切痂、削痂植皮，及時(shí)清除感染灶，避免創(chuàng)面的加深、↓燒傷侵入性感染的發(fā)生

（1）清創(chuàng)（2）包扎療法/暴露療法（1%磺胺嘧啶銀霜、碘附）（3）焦痂處理（深二度和三度創(chuàng)面2-3周左右進(jìn)行）切痂：切除深度燒傷組織達(dá)深筋膜平面削痂：削除壞死組織至健康組織平面（4）感染創(chuàng)面處理：換藥、清除膿性分泌物[醫(yī)學(xué)]10.燒傷燒傷創(chuàng)面包扎[醫(yī)學(xué)]10.燒傷燒傷翻身、創(chuàng)面半暴露[醫(yī)學(xué)]10.燒傷InfectionPreventionandControlinBurns3）合理應(yīng)用抗生素全身應(yīng)用抗生素的指征:1)休克期渡過(guò)不平穩(wěn)、水腫回收期、切痂植皮術(shù)前后、較大面積溶痂及嚴(yán)重合并癥時(shí)。2)有侵入性感染征象或可能時(shí)→聯(lián)合應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素→細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果→調(diào)整抗生素。

注意:1)定時(shí)反復(fù)作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏狀況用藥2)注意感染細(xì)菌的多樣性復(fù)雜性耐藥性3)用藥應(yīng)及時(shí)、足量，感染癥狀控制后及時(shí)停藥，避免導(dǎo)致二重感染（醫(yī)源性感染)[醫(yī)學(xué)]10.燒傷InfectionPreventionandControlinBurns

4）營(yíng)養(yǎng)等支持療法

（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)(腸內(nèi)為主)（2）糾正貧血、低蛋白血癥（3）提高免疫能力（4）維持水電質(zhì)平衡、糾正酸堿失衡

[醫(yī)學(xué)]10.燒傷FreeSkinGrafting植皮術(shù)游離皮片移植按皮片厚度分為：刃厚皮片中厚皮片全厚皮片

[醫(yī)學(xué)]10.燒傷[醫(yī)學(xué)]10.燒傷

表1各種移植皮片的特點(diǎn)

種類(lèi)切取層次皮片厚度在創(chuàng)面上存活后彈性及色澤質(zhì)地皮源量（mm）存活難易收縮性耐磨性改變改變

刃厚皮表皮十真皮乳頭0.2~0.25易40%差明顯較硬豐富

層中厚皮表皮十部分真皮0.3~0.4（?。┮纵^差明顯較軟

0.5~0.6（一般）較易10~20%較好較明顯較軟豐富

0.7~0.78（厚）尚易好不明顯軟

全厚皮表皮十真皮全層不同部位厚度不尚易幾無(wú)好不明顯軟受限一，平均lmm

含真皮表皮十真皮全層不同部位厚度不易無(wú)好不明顯柔軟受限下血管十真皮下血管網(wǎng)不一網(wǎng)皮片[醫(yī)學(xué)]10.燒傷FreeSkinGrafting游離皮片的存活粘附滋養(yǎng)期(<6h)毛細(xì)血管長(zhǎng)入期(6-24h)血循環(huán)恢復(fù)期(24-48h)循環(huán)重建成活期（2-10d)注意：創(chuàng)面無(wú)積血、無(wú)壞死組織、無(wú)分泌物有較良好血運(yùn)（新鮮、肉芽組織）不遺留死腔穩(wěn)妥的勻壓包扎和局部制動(dòng)（刃厚2-3d,中、全厚7-10d）[醫(yī)學(xué)]10.燒傷

FreeSkinGrafting滾軸刀取皮[醫(yī)學(xué)]10.燒傷FreeSkinGrafting

鼓式取皮機(jī)取皮[醫(yī)學(xué)]10.燒傷

FreeSkinGrafting

鼓式取皮機(jī)取皮[醫(yī)學(xué)]10.燒傷FreeSkin

Grafting電動(dòng)取皮刀取皮[醫(yī)學(xué)]10.燒傷FreeSkinGrafting按皮片移植的方式1、點(diǎn)狀植