診斷學(xué)心電圖之心肌梗死

診斷學(xué)心電圖之心肌梗死部分河南省人民醫(yī)院心肺功能科徐金義全球心肌梗死定義

—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF標(biāo)準(zhǔn)

采用不同技術(shù)檢查時(shí)的心肌梗死定義（分類）

★根據(jù)梗死面積分類

★病理學(xué)分類

★臨床分類

★根據(jù)臨床、病理特征分類

心肌梗死分類定義

--梗死面積分類法

心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死現(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量<1克的心肌壞死灶根據(jù)范圍大小對梗死灶分類局灶性壞死（顯微鏡下梗死）小面積梗死（<左心室的10％）中面積梗死（左心室的10～30％）大面積梗死（>左心室的30％）

心肌梗死分類和分期

--病理學(xué)分類法心肌梗死在病理學(xué)上可分三期

1、急性期

Acute:心肌細(xì)胞壞死伴多形白細(xì)胞浸潤(>6h)；

2、愈合期

Healing:出現(xiàn)單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞；無多形核白細(xì)胞。

3、陳舊期

Healed:疤痕組織，沒有細(xì)胞浸潤。

從急性期過渡到陳舊期常至少需要5-6周。心肌梗死分類和分期

--臨床分類法1型由于原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件（如斑塊破裂、夾層）而引起的心肌缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死

2型繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌梗死，如冠狀動(dòng)脈痙攣、貧血、冠狀動(dòng)脈栓塞、心律失?；虻脱獕豪^發(fā)性心肌梗死

3型突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的CLBBB，和（或）經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但未及采集血樣之前或心臟損傷標(biāo)志物升高之前就死亡心臟性猝死

心肌梗死分類和分期

--臨床分類法

4a型與PCI相關(guān)的心肌梗死

4b型經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死

5型與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死

CABG相關(guān)心肌梗死

心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義

—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌缺血的心電圖改變定義(無LVH,LBBB)1.相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST段J點(diǎn)抬高:V2-V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV(男性）或≥0.15

（女性），和（或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV2.兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平或下斜壓低≥0.05mV，和（或）兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV合并R波為主或R/S>1心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義

—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF標(biāo)準(zhǔn)

陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義

1.V2-V3導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度≥0.02s，或呈QS型，

2.兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;II,III,aVF;V4-V6)中Q波寬度≥0.03秒和深度≥0.1mV

或呈QS型

3.RV1-V2≥0.04s且R/S≥1,T波直立(無傳導(dǎo)異常)

心電圖診斷心肌梗死的鑒別

假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激；

(4)

Brugada綜合征；(5)心肌炎或心包炎；

(6)肺栓塞；(7)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(8)代謝異常，如高鉀血癥；(9)

J點(diǎn)異常；(10)導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位(11)膽囊炎假陰性:(1)陳舊性心梗遺留Q波和（或）

ST段持續(xù)抬高;(2)起搏心律;(3)LBBB

需要強(qiáng)調(diào)的是1.ECG發(fā)生ST段升高、降低，T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死。僅憑心肌標(biāo)志物或影象學(xué)改變亦不能診斷AMI2.在臨床上，ECG已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌標(biāo)志物的檢測結(jié)果

3.“后壁”一詞曾用來反映比鄰隔面的左心室基底段，現(xiàn)已不再使用，建議使用“下基底部”

4.共識(shí)建議用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物首選cTn，其與核素和磁共振成像（MRI）確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶（CK）和CK-MB

新舊AMI的分類新AMI分類

I型：自發(fā)性心肌梗死

II型：繼發(fā)性心肌梗死

III型：心臟性猝死

IV型：PCI相關(guān)性心肌梗死

V型：CABG相關(guān)心肌梗死

突出病因的診斷

舊AMI的分類

NESTMIESTMI突出對臨床治療的指導(dǎo)兩種分類標(biāo)準(zhǔn)不一樣，是交叉關(guān)系A(chǔ)MI—新舊標(biāo)準(zhǔn)比較

相同點(diǎn)：

1.缺血癥狀

2.ECG動(dòng)態(tài)改變

3.心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變不同點(diǎn)---新標(biāo)準(zhǔn)多了：

1.病理性Q波診斷AMI2.影象學(xué)診斷AMI心肌梗死的定位診斷判斷心梗的部位主要根據(jù)壞死型圖形出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)發(fā)生心梗的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)心電圖的定位基本上與病理一致IIIIIIaVRaVLaVFV1

V3

V5

V2

V4

V6

下壁側(cè)壁右冠脈前降支心肌梗死定位正后壁心梗梗死部位在V7~V9導(dǎo)聯(lián)，V1、V2有高R波、ST端壓低：右冠脈近端閉塞I側(cè)壁aVRV1間隔V4前壁V7后壁II下壁Avl側(cè)壁V2間隔V5前壁V8后壁III下壁aVF下壁V3前壁V6側(cè)壁V9后壁心肌梗死定位右室梗死梗死部位在V4R~V6R：罪犯血管右冠脈銳緣支發(fā)出前（A、右室伴下壁梗死）；右冠脈銳緣支期始部（B、單純右室梗死）心肌梗死定位左主干病變左主干病變已能診斷心電圖特征性表現(xiàn)：

（1）STaVR抬高>STV1抬高 （2）伴Ⅰ、Ⅱ、V4

、V5、V6

導(dǎo)聯(lián)的ST段下移敏感性高達(dá)80%~90%