尺骨近端骨折(精制醫(yī)學)

尺骨近端骨折羅公增1精制類尺骨近端骨折尺骨鷹嘴骨折尺骨冠狀突骨折2精制類一、尺骨鷹嘴骨折肘關節(jié)作為一個滑車關節(jié)（trochoid），由三個關節(jié)構成：近側尺橈關節(jié)、肱橈關節(jié)和肱尺關節(jié)。肘關節(jié)的穩(wěn)定性有賴于各個骨性結構以及周圍軟組織的協(xié)調一致。冠突是一個重要的穩(wěn)定結構，作為骨性的阻擋，可防止尺骨向后的軸向移位

，內側副韌帶，尤其是前束，是對抗肘關節(jié)外翻應力最主要的結構，而尺骨的外側副韌帶可防止旋轉移位。一般認為，橈骨頭對于對抗外翻和后外側旋轉應力是一個相對次要的結構。尺骨鷹嘴和冠突組成大乙狀切跡，與肱骨滑車相關節(jié)。小乙狀切跡，位于尺骨近端的外側面，與橈骨頭相關節(jié)，構成近側尺橈關節(jié)。冠狀突內側副韌帶前束3精制類解剖4精制類

受傷機制兩種受傷機制，導致可預測的骨折類型：1、間接暴力：摔倒時上肢呈外展位，手掌著地，肱三頭肌突然產(chǎn)生劇烈收縮，導致尺骨鷹嘴橫行或斜行骨折；上述兩種受傷機制可并發(fā)，產(chǎn)生骨折移位，粉碎性骨折，當暴力劇烈時，可合并尺橈骨遠端骨折。2、直接暴力：摔倒時肘關節(jié)著地或直接暴力損傷導致尺骨鷹嘴粉碎性骨折；5精制類間接暴力病因病理（1）跌倒時，肘關節(jié)在半屈曲位，手掌撐地，由上向下的重力和由下向上的暴力交匯于尺骨半月切跡，同時肘關節(jié)突然屈曲，肱三頭肌反射性地強烈收縮，造成尺骨鷹嘴的撕脫骨折。

若運動員投擲用力過猛，肱三頭肌強烈收縮，也可造成鷹嘴骨折。骨折近端受肱三頭肌牽拉面向上移位，骨折線多為橫形或斜形。骨折線也可發(fā)生在鷹嘴凹平面以下或以上，造成關節(jié)囊外的骨折。此骨折在青少年為骨骺分離，在兒童則多為縱行裂紋骨折或青枝骨折。6精制類直接暴力

打擊尺骨鷹嘴部，骨折多為粉碎性骨折，無移位。病因病理（2）跌倒時，肘關節(jié)在屈曲位，肘后部著地，使鷹嘴部直接受到撞擊而發(fā)生骨折，或暴力直接作用在肘部鷹嘴，也可形成鷹嘴骨折，多系粉碎性骨折。由于鷹嘴支持帶未被撕裂，直接暴力造成的鷹嘴骨折往往移位不大，但臨床少見。7精制類Mayo分型1型：無移位或輕度移位骨折，可行非手術治療

1A：無粉碎骨折

1B：粉碎骨折2型：骨折向近端移位，無肘關節(jié)失穩(wěn)，需手術治療

2A：無粉碎骨折，可行張力帶固定手術

2B：粉碎骨折，行釘板固定3型：骨折合并肱尺關節(jié)失穩(wěn)，需手術治療8精制類Schatzker分型1、橫形骨折：在尺骨鷹嘴尖部發(fā)生骨折，提示突然暴力時肱三頭肌及肱肌牽拉導致的撕脫性骨折。直接暴力少見。2、橫形-壓縮骨折：直接暴力導致累積關節(jié)面的粉碎性壓縮骨折。3、斜形骨折：發(fā)生于肘關節(jié)過度伸直性外傷，骨折線可從鷹嘴窩的中點向遠端延伸。4、合并其他損傷的粉碎性骨折：高能量直接暴力損傷，如合并冠狀突骨折可導致肘關節(jié)不穩(wěn)。5、斜形-遠端骨折：骨折線向冠狀突的遠端延伸，導致肘關節(jié)不穩(wěn)；6、骨折-脫位：常由高能量外傷導致。9精制類

治療方案1、非手術治療2、手術治療10精制類非手術治療1、適用于無移位骨折，或對活動功能要求低的老年病人的有移位骨折。2、長臂管型石膏固定肘關節(jié)于45°-90°屈曲狀態(tài)。對于依從性較好的病人，可用長臂背托石膏或支具固定，5-7天后逐漸行ROM關節(jié)運動鍛煉；3、5-7天后復查肘關節(jié)正側位片，以除外骨折移位。往往6-8周后骨折才完全骨性愈合。4、一般情況下，傷后3周骨折基本穩(wěn)定，可去除管型石膏，并進行有保護的ROM關節(jié)功能鍛煉，但避免肘關節(jié)屈曲超過90°。11精制類

手術治療手術適應癥：

伸肘裝置遭到破壞的骨折（有移位的骨折）

關節(jié)面受損12精制類手術治療大多數(shù)尺骨鷹嘴骨折需要切開復位內固定。切開復位的目的在于解剖復位關節(jié)面和穩(wěn)定固定，以實現(xiàn)關節(jié)的早期活動。鑒于肱三頭肌的偏心牽拉作用，骨折的固定需要遵循張力帶原則。位于冠狀突平面近端的簡單鷹嘴骨折，可以應用張力帶鋼絲“8”字固定；而該平面以遠的骨折，可以選用張力帶鋼板固定。13精制類手術治療術前計劃:1、體位與入路

俯臥位或側臥位

采用后方入路，皮膚切口從肱骨髁上至骨折斷遠端4-5cm處。切口可稍彎向橈側以保護尺神經(jīng)。14精制類15精制類張力帶固定1、對于簡單的橫行或斜行骨折應選2枚克氏針結合不銹鋼絲環(huán)扎，2、對于某些斜行骨折應附加一枚拉力螺釘固定16精制類2、粉碎性骨折對于復雜的粉碎性骨折，采用間接復位更好：可選用LCP（鎖定加壓鋼板）或經(jīng)過塑形的尺骨近端重建鋼板。最近端的螺釘應朝著髓腔的方向置入，并于其它螺釘垂直，形成絞索結構。比較粉碎的鷹嘴骨折無法用環(huán)扎鋼絲張力帶固定，可以用小鋼板作張力帶固定鋼板要充分塑形，貼敷鷹嘴尖端，先用2枚螺釘固定在尺骨鷹嘴上，必要時可在遠端用復位鉗加壓17精制類尺骨鷹嘴粉碎性骨折18精制類經(jīng)鷹嘴的肘關節(jié)骨折-脫位19精制類

并發(fā)癥1、植入物癥狀發(fā)生于22%-80%的病人。其中34%-66%需要取出植入物。2、內固定物失效：1%-5%3、感染：0%-6%4、克氏針移位：15%5、尺神經(jīng)炎：2%-12%6、異位骨化：2%-13%7、骨折不愈合：5%8、ROM降低：可高的50%，特別是肘關節(jié)的伸直功能20精制類1、治療目標：避免關節(jié)面的不平整；恢復肘的力量；保持關節(jié)的活動度；避免治療的并發(fā)癥。2、手術治療是主要治療方法。是關節(jié)內骨折，對位要求高3、非手術治療僅適用與無移位的骨折。無移位骨折必須滿足三個條件：

⑴骨折塊分離小于2mm；⑵肘關節(jié)屈曲90°時，移位無增加；⑶可以主動抗重力伸肘。小結21精制類

二、尺骨冠狀突骨折22精制類尺骨冠突的解剖特點

尺骨冠突與尺骨鷹嘴構成尺骨半月切跡,與肱骨滑車構成緊密匹配的屈戌關節(jié)。尺骨冠突不僅是肱尺關節(jié)的主要組成部分,而且也是肘關節(jié)內側副韌帶前束、前關節(jié)囊和肱肌的附著點,起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用,是維持肘關節(jié)穩(wěn)定的主要結構。尺骨冠突內側緣高度1/2處是尺側副韌帶前束的附著部,當冠突骨折時,常合并該韌帶損傷，尺側副韌帶前束是肘關節(jié)尺側副韌帶的主要結構,在對抗肘外翻應力方面起主要作用,如該韌帶損傷,將導致肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定。對冠突軟組織附著研究表明:Ⅰ型骨折區(qū)為冠突尖部,并無關節(jié)囊附著;Ⅱ型骨折區(qū)為肘關節(jié)前方關節(jié)囊附著點;Ⅲ型骨折區(qū)為肘關節(jié)內側副韌帶前束及肱肌的附著點

23精制類肘關節(jié)四柱理論

將肘關節(jié)結構性穩(wěn)定系統(tǒng)稱為肘關節(jié)的穩(wěn)定環(huán),并將其分為內、

外、

前、

后四個柱。內側柱由肱骨內側髁、

冠突和尺側副韌帶組成,外側柱由肱骨外側髁、

橈骨頭、

外側副韌帶復合體組成,前柱由冠突、

前關節(jié)囊和肱肌組成,后柱由尺骨鷹嘴、

后關節(jié)囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導致肘關節(jié)的不穩(wěn)定。

由此可見,冠突既是前柱的主要組成部分,又是內側柱的主要組成部分,當其損傷時,將致肘關節(jié)前方和內側不穩(wěn)定。

因此,在治療尺骨冠突骨折時,恢復或重建冠突的高度和形狀,以及修補或重建尺側副韌帶前束,顯得非常重要，對維持肘關節(jié)的穩(wěn)定起至關重要的作用。

O‘Driscoll認為,維持肱尺關節(jié)的穩(wěn)定須具備三個條件:完整的關節(jié)面、

完整的內側副韌帶前束和橈側副韌帶復合體。因此,對冠突骨折的治療應首先恢復骨性解剖結構,其次應重視內側副韌帶的修復或重建,以期獲得一個有利于肘關節(jié)功能恢復的解剖學基礎。

24精制類尺骨冠突骨折的損傷機制

肘關節(jié)主要為屈伸運動,肘關節(jié)后脫位較其他方向脫位多見。

尺骨冠突骨折多在跌倒時伸肘、

前臂旋后位手掌撐地,外力沿前臂傳導至肘部,使尺骨被推向后方,冠突撞擊肱骨遠端所致,常合并尺側副韌帶撕裂。尺骨冠突骨折和尺側副韌帶撕裂如處理不當或不及時,極易引起習慣性脫位根據(jù)損傷機制分：

1伸直型：跌倒時肘關節(jié)處于伸直位，位了維持關節(jié)的穩(wěn)定，前方肱肌強力收縮，造成尺骨冠狀突骨折，骨折多靠尖部且以外側撕脫位主，骨塊相對較小，可進入關節(jié)腔。

2屈曲型：屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳，使冠狀突撞擊肱骨滑車引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑車撞擊冠狀突引起骨折。骨塊較大，常合并肘脫位或鷹嘴骨折。25精制類尺骨冠突骨折的診斷

臨床上早期正確診斷和治療尺骨冠突骨折伴(不伴)尺側副韌帶損傷非常重要。

患者跌倒時伸肘位手掌撐地,肘關節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限或肘關節(jié)伸直過程中有不穩(wěn)定感,關節(jié)間隙內側壓痛,應考慮尺骨冠突骨折伴尺側副韌帶損傷。常規(guī)肘關節(jié)正側位X線片可了解骨折脫位情況,但因側位X線片冠突與橈骨頭重疊,故對冠突骨折易漏診。經(jīng)加攝肘關節(jié)斜位X線片得到確診。因此,我們認為對懷疑有冠突骨折的患者,除攝肘關節(jié)正側位X線片外,應常規(guī)加攝斜位X線片。對懷疑伴有尺側副韌帶損傷的患者,應做肘外翻應力試驗,并與健側比較,一般均能確診。若試驗仍不能確診應進一步做關節(jié)造影、

關節(jié)鏡或MR檢查。

26精制類尺骨冠突骨折分型

根據(jù)尺骨冠突骨折線的位置、尺側副韌帶是否損傷、冠突受損程度及對肘關節(jié)穩(wěn)定性的影響將尺骨冠突骨折分為四型

Ⅰ型：

尺骨冠突尖部不超過冠突高度1/2骨折為Ⅰ型(冠突高度指尺骨冠突尖到滑車切跡最低點的垂直距離),如全部為單純性尺骨冠突尖部骨折,對肘關節(jié)穩(wěn)定性無影響。

Ⅱ型：

尺骨冠突高度1/2處骨折為Ⅱ型,由于肘關節(jié)尺側副韌帶前束的止點位于冠突高度1/2處的內側緣,故此型骨折常合并該韌帶前束的損傷;查體可見肘外翻應力試驗均為陽性,提示合并尺側副韌帶損傷，

Ⅲ型：

尺骨冠突基底部骨折為Ⅲ型,常伴肱尺關節(jié)半脫位或后脫位,偶伴尺側副韌帶前束損傷;

肘關節(jié)伸屈活動時出現(xiàn)半脫位或后脫位

Ⅳ型：

尺骨冠突嚴重粉碎性骨折伴肘關節(jié)不穩(wěn)定,需行冠突和尺側副韌帶前束重建為Ⅳ型。

27精制類Regan尺骨冠突骨折分為三型

冠突骨折塊<10%冠突高度為Ⅰ型,認為無需切開復位內固定;<50%冠突高度為Ⅱ型,復位的肘關節(jié)有再次脫位的潛在危險;>50%冠突高度為Ⅲ型,需行切開復位內固定以利肘關節(jié)前后穩(wěn)定,早期活動。

28精制類尺骨冠突骨折的治療原則

Ⅰ型：

研究表明,當尺骨冠突骨折不超過冠突高度1/2時,伸屈肘關節(jié)不會出現(xiàn)肱尺關節(jié)半脫位或脫位,對肘關節(jié)穩(wěn)定性無影響。因此,Ⅰ型冠突骨折,只要骨折塊無明顯移位,未突入關節(jié)間隙,就可采用石膏外固定肘關節(jié)于功能位進行治療,否則宜行手術摘除碎骨片。

Ⅱ型：

大體解剖發(fā)現(xiàn),尺側副韌帶前束止于尺骨冠突前內側,故當尺骨冠突骨折達到冠突高度1/2時,必定損傷前束。因此,Ⅱ型冠突骨折在治療骨折的同時,應注意尺側副韌帶的修復或重建。Ⅱ型骨折中

對于無移位或輕度移位的穩(wěn)定性骨折,長臂石膏管型固定患肢于屈肘100°~110°位,同時前臂旋前,3周后行肘關節(jié)功能練習。對于骨折塊遠端相連而近端向肘前移位的穩(wěn)定性冠突骨折,可將肘關節(jié)固定于伸直位,利用緊張的肱肌將骨折塊復位。此種復位方法只有當骨折塊與遠端完整的骨膜相連時才可使用，對于明顯移位的Ⅱ型骨折,尤其是伴肘關節(jié)不穩(wěn)的ⅡB型骨折,建議盡可能手術治療

Ⅲ型：Ⅲ型冠突骨折,由于影響肱尺關節(jié)穩(wěn)定性,均應手術治療,同時探查尺側副韌帶損傷情況,避免遺漏對尺側副韌帶損傷的治療。

Ⅳ型：

Ⅳ型冠突骨折,由于冠突嚴重粉碎難以行復位內固定治療,故應取自體骨重建,重建后的冠突高度至少達到原冠突高度1/2以上,并重建尺側副韌帶以穩(wěn)定肘關節(jié),防止發(fā)生肘關節(jié)內側不穩(wěn)定。

29精制類尺骨冠突骨折的治療原則30精制類手術方法

Ⅰ型骨折：切開關節(jié)囊取出突入關節(jié)間隙的游離骨塊并縫合關節(jié)囊即可。Ⅱ型和Ⅲ型骨折：選用克氏針或拉力螺釘固定骨折塊,同時探查尺側副韌帶前束,如斷裂直接修復縫合;若冠突內側緣止點處無法縫合,可將韌帶縫合后通過縫線經(jīng)骨隧道固定于冠突內側緣。Ⅳ型骨折：手術摘除所有碎骨塊后,取自體骨(一般為髂骨)重建冠突,重建后的冠突高度至少達到原冠突高度1/2以上,同時取自體掌長肌腱通過肱骨內髁及重建后冠突內側緣骨隧道縫合固定,重建尺側副韌帶前束。生物力學研究表明,肘關節(jié)在屈曲45°位時,尺側副韌帶前束恰處于緊張狀態(tài)，

故肘關節(jié)保持在屈曲45°位進行重建。用3-0單針肌腱縫線縫合

31精制類手術入路的選擇肘前側入路。適于粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、Ⅲ型骨折,尤其適于粉碎性骨折的