室性心律失常的藥物治療課件

室性心律失常的現(xiàn)代治療策略1精選課件PPT心律失常處理的原則要考慮的問(wèn)題：——是哪一種心律失常？——是否伴有器質(zhì)性心臟??？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)——相應(yīng)指南的建議——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身2精選課件PPT急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題3精選課件PPT長(zhǎng)期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長(zhǎng)期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為4精選課件PPT心源性猝死心源性猝死的發(fā)病率：300,000－350,000/年，冠心病死亡率下降≠猝死絕對(duì)數(shù)字降低時(shí)間依從性的危險(xiǎn)臨床事件后SCD危險(xiǎn)與時(shí)間的關(guān)系不呈線(xiàn)性。起始事件猝死經(jīng)常發(fā)生在其后6－18個(gè)月年齡、遺傳、性別、種族猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)標(biāo)記物：脂質(zhì)斑塊失穩(wěn)定CRP高血壓：LVH、LBBB吸煙、肥胖、糖尿病、生活方式5精選課件PPT流行病學(xué)沒(méi)有基礎(chǔ)心臟病人出現(xiàn)室性期前收縮的危險(xiǎn)性靜態(tài)的PVC＜運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)PVC年齡小于30歲＜年齡大于30歲有明確心臟病病人出現(xiàn)室性期前收縮

器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)PVC與NSVT，會(huì)增加死亡危險(xiǎn)，但是抑制這些室性心律失常不再是治療的目標(biāo)ACS時(shí)的室速與室顫

心梗24－48小時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長(zhǎng)期危險(xiǎn)，但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。同樣也適于頻繁的PVC和NSVT

6精選課件PPT室速分類(lèi)根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類(lèi)

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來(lái)分類(lèi)

非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過(guò)速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來(lái)分類(lèi)

7精選課件PPT室性心律失常的分類(lèi)以心臟基礎(chǔ)分類(lèi)——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類(lèi)——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速?！獫撛趷盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速?！獝盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。

8精選課件PPT2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要內(nèi)容——流行病學(xué)——發(fā)生機(jī)制和基礎(chǔ)疾病——臨床表現(xiàn)——一般評(píng)價(jià)：包括病史，體檢，無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應(yīng)癥——室性心律失常的治療：藥物，非藥物（埋藏設(shè)備，消融，外科治療——急性心律失常的處理

9精選課件PPT指南的內(nèi)容包括的主要內(nèi)容（續(xù)）——與某些特殊病理狀態(tài)有關(guān)的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等——室性心律失常與心肌病——心衰——遺傳心律失常綜合癥：長(zhǎng)QT，短QT，Brugada——心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂——特殊人群的猝死：運(yùn)動(dòng)員，性別，妊娠，老年人，小兒，已有ICD，藥物所致10精選課件PPT室性心律失常的治療

藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）植入性和體外心臟復(fù)律裝置消融外科和血管重建治療一般處理原則：——心律失常病因和機(jī)制的理解——可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的評(píng)價(jià)——心律失常帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和治療的風(fēng)險(xiǎn)得益比的評(píng)估11精選課件PPT藥物治療抗心律失常藥

——除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)——除β阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD的主要治療方法——抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療——由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用12精選課件PPT藥物治療其他藥物

——許多已經(jīng)上市的藥物有延長(zhǎng)心室復(fù)極的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失?！承┗颊邔?duì)這些藥物在常規(guī)劑量下延長(zhǎng)QT的作用特別敏感，可能是遺傳傾向或女性所致——促心律失常作用更常見(jiàn)于過(guò)量服藥，腎臟疾病和藥物相互作用造成的藥物血濃度增高13精選課件PPT抗心律失常藥物β－阻滯劑——無(wú)論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石14精選課件PPT抗心律失常藥物胺碘酮：

——胺碘酮總的長(zhǎng)期生存益處還有爭(zhēng)議——多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒(méi)有明顯的獲益——薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死，——SCD–HeFT試驗(yàn)中胺碘酮和安慰劑相比較沒(méi)有生存獲益——長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮帶來(lái)復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。15精選課件PPT抗心律失常藥物索他洛爾——有抑制室性心律失常的作用——致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失?！獩](méi)有明顯的改善生存的作用16精選課件PPT抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況

胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇胺碘酮加β－阻滯劑可能使生存增加胺碘酮，索他洛爾，Azimilide可以減少I(mǎi)CD放電伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝ICD標(biāo)準(zhǔn)的患者，β阻滯劑是一線(xiàn)治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾17精選課件PPT抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD電擊的患者——需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委煛魉鍫柨梢砸种品啃院褪倚孕穆墒С?，?yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用——β－阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合β阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線(xiàn)治療——靜脈使用胺碘酮18精選課件PPT抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫，ICD誤放電的患者——β-阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑——如果其他治療有禁忌、不能耐受或無(wú)效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率——藥物治療無(wú)效時(shí)可能需要消融房室結(jié)19精選課件PPT室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫20精選課件PPT無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。21精選課件PPT無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類(lèi)（如美西律）和Ic類(lèi)（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類(lèi)或III類(lèi)藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”22精選課件PPT無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時(shí)的治療：——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)23精選課件PPT無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：——對(duì)右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無(wú)效，可換用Ic類(lèi)（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類(lèi)（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右——對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高24精選課件PPT室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫25精選課件PPT室性心律失常的治療目標(biāo)一級(jí)預(yù)防

有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史26精選課件PPTCAST

結(jié)論：在心肌梗死半輕度室性心律失?；颊咧小⒖帷⒎峥捎行У匾种菩穆墒С?，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期服用對(duì)預(yù)后無(wú)任何益處27精選課件PPTB-HAT試驗(yàn)28精選課件PPT心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果29精選課件PPTβ-受體阻滯劑

多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率30精選課件PPTATMA

死亡的積累風(fēng)險(xiǎn)0 3 6 12 18 24隨機(jī)分組時(shí)間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對(duì)照累積風(fēng)險(xiǎn)(%)252015105031精選課件PPTATMA

死亡的積累風(fēng)險(xiǎn)0 3 6 12 18 24隨機(jī)分組時(shí)間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對(duì)照累積風(fēng)險(xiǎn)(%)252015105032精選課件PPTSWORD

觀(guān)察疾?。撼溲孕牧λソ?/p>

目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中評(píng)價(jià)d-索他洛爾降低死亡率的作用

設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)

病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)

隨訪(fǎng)：平均148天

治療：d-索他洛爾100～200mgbid或安慰劑33精選課件PPTSWORD

結(jié)果：34精選課件PPTSWORD

結(jié)果：——非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng)——索他洛爾的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中較LVEF≤0.30的病人常見(jiàn)——因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗(yàn)提前結(jié)束

結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致35精選課件PPT有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)藥物36精選課件PPT有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一37精選課件PPT有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療38精選課件PPT有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作39精選課件PPT室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫40精選課件PPT有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)41精選課件PPT需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀(guān)察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。42精選課件PPT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

處理步驟若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥43精選課件PPT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)——首劑150mg，10分鐘——需要時(shí)可以重復(fù)——每日最大2.2g也可使用普魯卡因胺或索他洛爾44精選課件PPT胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過(guò)2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天

45精選課件PPT持續(xù)室速：終止發(fā)作對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類(lèi)藥物（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）46精選課件PPT持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I類(lèi)寬QRS心動(dòng)過(guò)速如果診斷不清，應(yīng)按照VT處理（證據(jù)級(jí)別：C）——病史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖——血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并不能區(qū)別機(jī)制持續(xù)單形性VT伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：C）——不能預(yù)防復(fù)發(fā)——合并房顫時(shí)要按照有關(guān)指南處理

47精選課件PPT持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIa類(lèi)穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國(guó)家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級(jí)別：B）

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C）對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C）48精選課件PPT持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIb類(lèi)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因。（證據(jù)級(jí)別：C）

III類(lèi)對(duì)于不明原因的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級(jí)別：C）49精選課件PPT持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南藥物治療：

——注意低血壓和促心律失常作用——胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā)——胺碘酮在靜脈后可以口服——胺碘酮在院外除顫無(wú)效的VF好于利多卡因——胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)穩(wěn)定的VT并不理想——普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓——與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效50精選課件PPT無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速VT風(fēng)暴：定義為超過(guò)2次/24小時(shí)，但可以大大超過(guò)無(wú)休止室速：持續(xù)超過(guò)數(shù)小時(shí)可有多種機(jī)制，可有間歇依賴(lài)現(xiàn)象無(wú)臨床試驗(yàn)資料多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療51精選課件PPT無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速

建議：I類(lèi)急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）

IIa類(lèi)反復(fù)發(fā)作的或無(wú)休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）IIb類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinalcordmodulation）（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）52精選課件PPT2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對(duì)抗心律失常藥物的定位關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的在心臟驟停的治療中，沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用在CPR和除顫之后，搶救者可以開(kāi)始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級(jí)氣道53精選課件PPT2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

抗心律失常藥物使用方法的變化藥物可以在心肺復(fù)蘇中使用，在核實(shí)心律后盡快應(yīng)用藥物可以在除顫前，也可以在除顫后使用。CPR–核實(shí)心律–CPR–放電的順序(用藥，除顫器充電）這一順序與2000年指南不同，其目的是盡量減少中斷胸外按壓54精選課件PPT2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見(jiàn)利多卡因使用歷史較長(zhǎng)，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對(duì)少見(jiàn)。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期，利多卡因的療效都沒(méi)有證實(shí)利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療(未確定類(lèi)).55精選課件PPT胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效

(ARREST)所有患者

室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無(wú)ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑56精選課件PPTALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.0857精選課件PPT急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南積極的血運(yùn)重建以及β阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在A(yíng)CS發(fā)生48小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率降低應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少ACS的VF發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用AMI時(shí)使用β阻滯劑可預(yù)防VF的發(fā)生，對(duì)于適合的病例，應(yīng)鼓勵(lì)使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD的風(fēng)險(xiǎn)降低37%58精選課件PPT急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南無(wú)脈的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)：

——VF復(fù)蘇成功后，可使用藥物預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加用β阻滯劑。室性自主心律和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：——ACS患者的室性自主心律或NSVT（持續(xù)短于30秒）是將出現(xiàn)VF的可靠標(biāo)志——加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無(wú)需預(yù)防性使用抗心律失常藥?！掷m(xù)的、伴或不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的VT，應(yīng)積極處理59精選課件PPT急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：

——單形性的、EF值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因

——單形性的、EF值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg靜推，推注時(shí)間大于10分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推）

——多形性的，同時(shí)基線(xiàn)QT正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂。可隨后或同時(shí)給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾——多形性VT同時(shí)EF值低，推薦給予胺碘酮150mg，推注時(shí)間大于10分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推60精選課件PPT持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類(lèi)藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類(lèi)藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類(lèi)美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用Ⅰc類(lèi)藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類(lèi)。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。61精選課件PPT持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以Ⅲ類(lèi)胺碘酮為主62精選課件PPT既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)類(lèi)既往心肌梗死和室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致左室功能不全者，如存在心衰應(yīng)進(jìn)行積極治療（C）室性心動(dòng)過(guò)速患者如存在心肌缺血應(yīng)進(jìn)行積極治療（C）有明確證據(jù)證實(shí)急性心肌缺血導(dǎo)致室顫者，應(yīng)進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，預(yù)防猝死（B）既往有明確心肌梗死和顯著左室功能不全的室顫復(fù)蘇后存活患者，在接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，如果沒(méi)有條件進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，植入ICD是一級(jí)治療（A）63精選課件PPT既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)類(lèi)既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低于或等于30％－40％，NYHA心功能分級(jí)II或III級(jí)）者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD治療可以減少SCD，作為一級(jí)預(yù)防治療降低總死亡率（A）既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速者，接受了長(zhǎng)期適當(dāng)藥物治療，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD可以有效減少SCD，降低死亡率（A）64精選課件PPT既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ia類(lèi)既往心肌梗死至少40天后存在左室功能不全，LVEF30-35%或更低，NYHA分級(jí)I級(jí)，長(zhǎng)期口服適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，接受ICD治療是合理的（B）對(duì)既往心梗存在左室功能不全和室速，有癥狀但對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，可與胺碘酮聯(lián)用（B）對(duì)既往心梗存在左室功能不全和室速，對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)者，索他洛爾治療可以減輕室速引起的癥狀（C）65精選課件PPT既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ia類(lèi)ICD輔助治療包括：導(dǎo)管消融、外科切除術(shù)、藥物治療（胺碘酮或索他洛爾），可減輕既往心梗后左室功能不全者因反復(fù)發(fā)作持續(xù)室速或室顫引起的癥狀（C）既往心肌梗死伴左室功能不全，反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，不能或拒絕接受ICD治療者胺碘酮可以減輕癥狀（C）既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，長(zhǎng)期服用適當(dāng)藥物治療，一般狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1年者，ICD治療復(fù)發(fā)的室速是合理的（C）66精選課件PPT既往心肌梗死致左室功能不全I(xiàn)Ib類(lèi)既往心肌梗死伴左室功能不全，合并復(fù)發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，LVEF大于40％，導(dǎo)管消融或胺碘酮可以替代ICD改善癥狀（B）既往心梗伴左室功能不全，有ICD適應(yīng)癥的患者，如果不能安裝或拒絕ICD者，胺碘酮治療是合理的（C）III類(lèi)無(wú)癥狀非持續(xù)室性心律失?；颊卟唤ㄗh預(yù)防性抗心律失常治療降低死亡率（B）既往有心梗病史者不建議使用IC類(lèi)藥物（A）67精選課件PPT擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)心病的猝死約30％，其中一半為室性心律失常，另一半為心動(dòng)過(guò)緩，肺栓塞，電－機(jī)械分離等危險(xiǎn)分層比較困難，一般自身疾病重者猝死發(fā)生率也高電生理檢查的價(jià)值不高改善預(yù)后的藥物（β－阻滯劑，ACEI）也減少猝死胺碘酮可能減少死亡率，但資料不十分一致ICD用于一級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)結(jié)果不一致，SCD－HeFT中相對(duì)危險(xiǎn)降低與冠心病相似，但絕對(duì)死亡率更低68精選課件PPT擴(kuò)張型心肌病建議：I類(lèi)電生理檢查可以診斷束支折返性心動(dòng)過(guò)速和指導(dǎo)射頻消融。電生理檢查可以診斷持續(xù)性心悸、寬QRS心動(dòng)過(guò)速、暈厥先兆或暈厥的擴(kuò)心病患者。對(duì)左室功能明顯不全合并持續(xù)室速或室顫的擴(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的擴(kuò)心病患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死，減少總死亡率。69精選課件PPT擴(kuò)張型心肌病

IIa類(lèi)對(duì)左室功能明顯不全伴無(wú)法解釋的暈厥的擴(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD有益。對(duì)左室功能正常或接近正常的擴(kuò)心病患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，安裝ICD可以有效終止室速。

IIb類(lèi)：對(duì)擴(kuò)心病合并持續(xù)性室速或室顫，可以考慮應(yīng)用胺碘酮。對(duì)LVEF≤30％～35％，NYHAⅠ級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的擴(kuò)心病患者，可以考慮ICD。70精選課件PPT肥厚型心肌病年死亡率較低，在社區(qū)僅不足1％，因此危險(xiǎn)分層較困難，來(lái)自一些觀(guān)察性文獻(xiàn)有家族史者認(rèn)為是高危的電生理檢查的意義有爭(zhēng)論，誘發(fā)的室速常是多形的沒(méi)有ICD的試驗(yàn)，但是臨床在用于二級(jí)預(yù)防。71精選課件PPT肥厚型心肌病建議：I類(lèi)對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的患者，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年，應(yīng)安裝ICD。IIa類(lèi)對(duì)超過(guò)1個(gè)危險(xiǎn)因素，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞1年的患者，ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死，減少總死亡率。對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的患者，ICD不可行時(shí)，胺碘酮也可以有效治療。

IIb類(lèi)對(duì)HCM患者電生理檢查可用于猝死危險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)超過(guò)1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，ICD不可行時(shí)，可以考慮胺碘酮一級(jí)預(yù)防猝死。72精選課件PPT致心律失常性右室心肌病建議：I類(lèi)對(duì)合并持續(xù)室速或室