人工髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)展課件

人工髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)展

[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)人工髖關(guān)節(jié)置換（THR）概述

近30年骨科投資最大、發(fā)展最快的領(lǐng)域

療效肯定，10年成功率超過90%

技術(shù)方法、材料學(xué)均取得快速發(fā)展

手術(shù)適應(yīng)證日益擴(kuò)大，置換人數(shù)不斷增多

晚期并發(fā)癥導(dǎo)致翻修手術(shù)增加[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)一、手術(shù)指征手術(shù)分類

按照置換范圍

全髖關(guān)節(jié)置換、股骨頭置換、髖關(guān)節(jié)表面置換

按照假體固定方式

骨水泥固定型、非骨水泥固定型[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)

全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證

骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎

創(chuàng)傷、酒精中毒等所致的股骨頭缺血壞死

老年人股骨頸骨折不愈合或伴骨折后股骨頭壞死

股骨近端或髖臼的某些腫瘤

先天性髖關(guān)節(jié)脫位，疼痛嚴(yán)重，且繼續(xù)加重者

髖關(guān)節(jié)功能重建術(shù)或固定術(shù)失敗者

穩(wěn)定多年的化膿性髖關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)結(jié)核

手術(shù)指征[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)

全髖關(guān)節(jié)置換禁忌證

髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動性感染灶

神經(jīng)營養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾病

全身情況差或重要器官有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)

全身或局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或進(jìn)行性骨量丟失性疾病

髖外展肌肌力喪失或不足手術(shù)指征[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大

髖關(guān)節(jié)解剖、病理和生物力學(xué)研究不斷深入

人工髖關(guān)節(jié)的材料選用和假體設(shè)計(jì)日趨合理

手術(shù)技術(shù)和術(shù)前、術(shù)后的處理也逐步完善

年齡60～75歲的最合適年齡范圍已經(jīng)放寬年輕患者髖關(guān)節(jié)病變，人工關(guān)節(jié)置換并非首選!

[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)

人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證

60歲以上股骨頸新鮮骨折，GardenⅢ、Ⅳ型

股骨頸骨折不愈合頭缺血壞死、髖臼無損害禁忌證

對髖臼損害較重者列為禁忌手術(shù)指征[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)對老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者

人工股骨頭置換費(fèi)用少、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動率較高

全髖關(guān)節(jié)置換功能優(yōu)于股骨頭置換，翻修率低

目前認(rèn)為，人工股骨頭置換適合于老年、活動量小的患者，全髖關(guān)節(jié)置換適合于髖關(guān)節(jié)已有骨性關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松、身體條件好、活動量大的患者

全髖置換與人工股骨頭置換選擇[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

對局部骨質(zhì)完整性要求較高，不能矯正畸形

術(shù)后假體松動、骨質(zhì)吸收發(fā)生率高，現(xiàn)已少用手術(shù)指征[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)二、手術(shù)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時作某些附加手術(shù)及術(shù)者個人習(xí)慣有關(guān)。只要顯露滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有：

髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路

外側(cè)入路

后外側(cè)入路

技術(shù)方法[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)二、髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路）皮膚切口線顯露股外側(cè)皮神經(jīng)顯露股骨頭、頸技術(shù)方法[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)二、髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路）皮膚切口線切斷臀中小肌向外上方翻起顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)技術(shù)方法[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)二、髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路

根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和Moor入路

改良Gibson入路經(jīng)臀大肌前緣，即臀大?。ㄍ蜗律窠?jīng)支配）與臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）間分離，較符合解剖要求

Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進(jìn)入，顯露較為充分技術(shù)方法皮膚切口線切斷外旋肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)，顯露后關(guān)節(jié)囊[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)固定方法骨水泥固定骨水泥固定

安裝時假體與骨床間充填骨水泥，形成假體-骨水泥和骨水泥-骨兩個界面非骨水泥固定骨水泥固定

假體與骨床直接接觸，僅有骨-假體一個界面

技術(shù)方法[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換骨水泥固定原則

良好的髖臼骨床，髖臼假體被骨床完全覆蓋

脈沖沖洗髖臼骨床，保持髖臼骨床的干燥

骨水泥植入加壓，骨性髖臼打洞增加骨-假體結(jié)合

保持假體周圍骨水泥厚度均勻，在骨床與髖臼之間置入數(shù)枚直徑2mm骨粒等技術(shù)方法[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換提高骨水泥固定的新措施

加強(qiáng)骨水泥的強(qiáng)度

加強(qiáng)骨水泥與骨界面間結(jié)合

加強(qiáng)骨水泥與假體間結(jié)合

技術(shù)方法[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換

非骨水泥固定又稱生物型固定，它靠骨長入多孔、粗糙或噴涂有生物活性材料的表面來固定

生物涂層最常用HA，還有氟磷灰石、生物玻璃涂層、聚合物涂層和等梯度的HA涂層

將骨形成蛋白、自體紅骨髓、具有粘附力蛋白和膠原蛋白等整合到HA中具有明顯骨誘導(dǎo)作用；

將抗菌素加載到HA涂層上可以防止感染技術(shù)方法[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)混合型髖關(guān)節(jié)置換

目前傾向骨水泥型股骨柄和非骨水泥型髖臼假體配合使用

骨水泥固定的髖臼假體松動多與骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑引起的生物效應(yīng)有關(guān)

骨水泥固定的股骨柄假體的松動則多與假體周圍局部骨水泥不均勻、含氣泡等有關(guān)

股骨假體用骨水泥固定，克服了術(shù)后大腿痛、早期假體下沉和松動現(xiàn)象，而髖臼用非骨水泥固定，可以減少骨水泥固定術(shù)后的高松動率技術(shù)方法[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)理想的人工關(guān)節(jié)材料

具備足夠強(qiáng)度、抗疲勞、抗磨損和抗腐蝕性能

具有良好的生物相容性，無毒副作用

耐體液的化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕

彈性模量接近于人體的皮質(zhì)骨

目前未能達(dá)到盡善盡美，只能根據(jù)生理環(huán)境和髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求匹配

固定材料[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

生理情況下股骨單獨(dú)承重；關(guān)節(jié)置換后，股骨與假體共同承受體重，股骨近側(cè)l0cm皮質(zhì)骨壓力減少，大部分負(fù)重從旁邊通過金屬柄向下傳導(dǎo)，產(chǎn)生了應(yīng)力傳導(dǎo)的異常，稱作應(yīng)力遮擋或應(yīng)力轉(zhuǎn)移

全髖置換術(shù)后，病人骨骼由于壓力剪力，骨吸收增加，導(dǎo)致骨丟失或廢用性骨質(zhì)疏松，在無應(yīng)力區(qū)有骨吸收現(xiàn)象

應(yīng)力遮擋大小與股骨柄假體的硬度或彈性密切相關(guān)，骨吸收程度主要取決于假體與股骨的剛度之差固定材料[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)假體的分類

按材料分類金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金陶瓷材料：碳、三氧化二鋁、氧化鋯、生物活性玻璃有機(jī)高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥

按固定方式分類：骨水泥型、非骨水泥型及混合型假體

按制作方式分類：預(yù)制型和定制型假體固定材料[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)解剖型非骨水泥型股骨假體

強(qiáng)調(diào)假體與股骨髓腔近端或遠(yuǎn)端“壓配”

柄部近端表面采用肋骨狀溝槽結(jié)構(gòu)，增加了假體與骨質(zhì)的接觸面積，增加了假體的抗旋轉(zhuǎn)功能和彈性，降低了松動率

柄部大轉(zhuǎn)子螺釘、活動領(lǐng)部便于翻修，提供早期穩(wěn)定性和假體抗旋轉(zhuǎn)性能

解剖型假體在載荷傳導(dǎo)、應(yīng)力分布接近股骨生理載荷下應(yīng)力分布曲線，能有效降低骨萎縮及假體松動率，延長使用壽命固定材料[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)骨水泥型假體

髖臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有縱向和水平方向溝槽以利骨水泥固定，最下方水平溝槽內(nèi)鑲嵌有金屬絲，作為術(shù)后X線檢查標(biāo)志

股骨部分種類較多，可分為：長柄、短柄標(biāo)準(zhǔn)型直柄、彎柄和解剖曲柄型有頸領(lǐng)和無頸領(lǐng)型自鎖和非自鎖型固定材料[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)骨水泥型股骨假體

長柄假體用于翻修術(shù)遠(yuǎn)端假體周圍骨折的病人

短柄假體用于股骨彎曲畸形較重或遠(yuǎn)端髓腔狹窄的病人

直柄假體適用于各種類型的病人，股骨解剖異常也可使用

彎柄型和解剖曲柄型假體增強(qiáng)解剖正常股骨抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性但在股骨解剖有異常的病人，假體置入困難

骨水泥型假體用于老年骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人固定材料[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)骨水泥技術(shù)

第一代：包括手工攪拌和指壓填塞，臨床失敗率高

第二代：使用骨水泥槍和髓腔栓，進(jìn)行髓腔沖洗、壓力充填、柄體中心放置、真空或離心攪拌以減少骨水泥孔隙和提高骨水泥強(qiáng)度，股骨柄假體穩(wěn)定性顯著提高

第三代：假體表面的粗糙處理，預(yù)涂骨水泥技術(shù)，增加界面的抗剪切強(qiáng)度，假體穩(wěn)定性進(jìn)一步提高固定材料[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)骨水泥技術(shù)新進(jìn)展

在骨水泥中加入無機(jī)骨粒誘導(dǎo)骨長入，以增加界面強(qiáng)度

由A—W玻璃陶瓷和二苯縮水甘油丙烯酸甲酯配成的新生骨水泥，可改善界面特性

現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的最終目的是提高骨水泥的機(jī)械強(qiáng)度，包括抗疲勞強(qiáng)度、使假體周圍的骨水泥涂布均勻和增加骨-骨水泥-假體之間的結(jié)合力，降低松動率固定材料[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用

外科手術(shù)導(dǎo)航和遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，簡化了手術(shù)操作，提高了精確度，降低了并發(fā)癥

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和輔助制造技術(shù)，研制個體化人工髖關(guān)節(jié)

計(jì)算機(jī)手術(shù)模擬系統(tǒng)術(shù)前檢驗(yàn)、評價(jià)、預(yù)測各種可行性手術(shù)方案；術(shù)中對醫(yī)生的手術(shù)操作進(jìn)行實(shí)時指導(dǎo)和評價(jià)；方便外科醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行各種復(fù)雜手術(shù)的操作訓(xùn)練；進(jìn)行遠(yuǎn)程疑難病例會診和遙控手術(shù)[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)術(shù)后早期并發(fā)癥

靜脈血栓形成

術(shù)后感染

髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位

術(shù)后疼痛

血管神經(jīng)損傷

出血與血腫形成

脂肪栓塞、心血管意外術(shù)后并發(fā)癥[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)術(shù)后晚期并發(fā)癥

假體松動、下沉

術(shù)后感染

異位骨化

術(shù)后疼痛

術(shù)后并發(fā)癥[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)假體松動人工關(guān)節(jié)松動可分為感染性松動和無菌性松動

感染性松動：細(xì)菌感染所致

無菌松動：力學(xué)因素和生物因素造成力學(xué)因素：植入材料、假體設(shè)計(jì)、固定方法、應(yīng)力遮擋、微運(yùn)動生物因素：組織壞死、骨再生、微粒磨屑引起組織反應(yīng)

術(shù)后并發(fā)癥[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)假體松動的機(jī)制“磨屑病”是人工關(guān)節(jié)晚期松動的原因之一。目前認(rèn)為無菌性松動的生物學(xué)機(jī)制是關(guān)節(jié)面或其他界面產(chǎn)生一定大小及數(shù)量的假體磨屑，經(jīng)有效間隙散布于假體-骨界面，在界面組織中誘導(dǎo)并激活巨噬細(xì)胞和異物巨細(xì)胞，使之釋放PGE2、IL、TNF等炎性介質(zhì)和溶骨性細(xì)胞因子，這些生物活性物質(zhì)再作用于界面貼骨側(cè)的破骨細(xì)胞，使之增殖并分泌膠原酶或水解酶，從而造成局限性骨溶解，使假體失去骨性結(jié)構(gòu)支撐。另一方面，磨屑可刺激界面成纖維細(xì)胞增殖，因而使界膜不斷增厚，進(jìn)一步阻礙了假體與骨的結(jié)合，同時也進(jìn)一步增加了利于磨屑擴(kuò)散的有效間隙。綜合兩方面的作用，造成或加速了人工關(guān)節(jié)假體的無菌性松動

術(shù)后并發(fā)癥[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)假體松動的預(yù)防與治療假體的松動可通過提高骨水泥技術(shù)、改進(jìn)假體材料及設(shè)計(jì)、注重手術(shù)技巧、個體選擇及生物相容性，應(yīng)用藥物治療進(jìn)行預(yù)防，翻修率從早期的10年20％~30％降到目前5％~10％或更低術(shù)后并發(fā)癥[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)術(shù)后感染人工關(guān)節(jié)的感染率已由20世紀(jì)60年代的9%~11%下降到目前的1%以下，而行人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者感染率稍高，約占3%~4%，感染是災(zāi)難性并發(fā)癥

表皮、金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌為主

術(shù)后感染與生物膜片和多糖蛋白復(fù)合體有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)術(shù)后感染

術(shù)后感染分期：術(shù)后1~6月為早期，6~24個月為中期，晚于24個月晚期

術(shù)后感染分型：

I

型：無癥狀，僅在行翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，且至少兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌

Ⅱ型：早期感染，發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)

Ⅲ型：遲發(fā)性慢性感染

Ⅳ型：急性血源性感染術(shù)后并發(fā)癥[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)術(shù)后感染的診斷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與其它感染的臨床表現(xiàn)不同：

早期較難區(qū)別是表淺感染還是深部感染

中晚期感染難以區(qū)別低毒感染引起松動與無菌性松動

單靠影像學(xué)不能明確診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性

銦標(biāo)記自體白細(xì)胞同位素影像檢查掃描準(zhǔn)確性較高術(shù)后并發(fā)癥[臨床醫(yī)學(xué)]髖關(guān)節(jié)教學(xué)術(shù)后感染的治療

治療原則：消滅感染灶，最大限度地恢復(fù)