全身多發(fā)骨折合并血?dú)庑刈o(hù)理查房課件

護(hù)理查房3_1_1全身多發(fā)骨折合并血?dú)庑刈o(hù)理查房

護(hù)理查房3_1_1病史—

護(hù)理問題—

護(hù)理措施---

健康宣教---

護(hù)理查房3_1_1病史簡介

患者：，男，68歲

于2016.10.3011:30乘坐三輪車途中翻車，傷及頭部、右手、胸部及右側(cè)腰部，門診以“Ⅰ級(jí)腦外傷”收入院

護(hù)理查房3_1_1病史簡介生命體征：

1.T：37.0℃

P：76次/分

R：20次/分

BP：130/70mmHg

護(hù)理查房3_1_12.神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3.0mm，光反射靈敏。額面部及右手腫脹觸痛，表皮擦傷，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，右肺呼吸音減弱，右側(cè)腰背部及骶尾部腫脹觸痛，腰部活動(dòng)受限.護(hù)理查房3_1_1病史簡介3.影像學(xué)檢查：

右側(cè)髖臼、髂骨骨折骶骨右側(cè)骨折雙側(cè)恥骨上下支骨折右側(cè)第9-12肋后段骨折右側(cè)液氣胸并右側(cè)創(chuàng)傷性濕肺,肺壓縮約50%

護(hù)理查房3_1_14.實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素29.3umol/L直接膽紅素10.1umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶69U/L總蛋白45.2g/L白蛋白30.8g/L球蛋白14.4g/L護(hù)理查房3_1_1病史簡介

5.于2016.10.3116:00在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，見有大量氣體益處，幷引流出150ml暗紅色積血。于11.815:30拔除胸腔閉式引流管

6.遵醫(yī)使用止血、止疼、抗感染、擴(kuò)管、營養(yǎng)神經(jīng)、肋骨帶外固定等治療

護(hù)理查房3_1_1血?dú)庑馗拍钜蛐夭渴軅斐尚啬で粌?nèi)積氣積血，稱外傷性血?dú)庑?。多由于?yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺及支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性血?dú)庑氐陌l(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時(shí)常發(fā)生血?dú)庑?。護(hù)理查房3_1_1氣胸的分類護(hù)理查房3_1_1護(hù)理查房3_1_1護(hù)理查房3_1_1<500ml>1000ml500-1000ml護(hù)理查房3_1_1護(hù)理查房3_1_1閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進(jìn)入胸膜腔所致?；蛐乇诨蚍蔚膫?，當(dāng)空氣進(jìn)入胸膜腔后，傷口迅速閉合，空氣不再進(jìn)入。胸膜腔壓力仍低于大氣壓。傷側(cè)肺部分壓縮，健肺可代償功能，故對(duì)呼吸回流影響可較輕護(hù)理查房3_1_1連枷胸多根、多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐面軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，又稱連枷胸，表現(xiàn)為吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時(shí)雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可至縱膈左右撲動(dòng)，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。護(hù)理查房3_1_1開放性氣胸：多因刀刃、銳器、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透傷。胸壁或肺的傷口較大，傷道自由溝通，胸膜腔與外界相通。胸膜腔壓力等于大氣壓。傷側(cè)肺萎縮，傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位健肺亦有不同程度壓縮護(hù)理查房3_1_1張力性氣胸胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活瓣樣，吸氣時(shí)活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，致使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加，胸膜腔壓力不斷提高，使胸膜腔壓力高于大氣壓。傷側(cè)肺完全壓縮，縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺也受壓，通氣量大大減少。由于縱隔移位，胸膜腔壓力增高，使腔靜脈扭曲，造成回心血量和心搏出量減少，引起呼吸回流衰竭護(hù)理查房3_1_1臨床表現(xiàn)閉合性氣胸：肺萎縮超過30%可有胸悶、胸痛、氣促等表現(xiàn)。在輕重程度上：小量氣胸——肺萎陷30%以內(nèi)中量氣胸——肺萎陷30%-50%大量氣胸——肺萎陷50%以上護(hù)理查房3_1_1臨床表現(xiàn)開放性氣胸：常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速甚至休克。護(hù)理查房3_1_1臨床表現(xiàn)張力性氣胸：表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、昏迷、休克甚至窒息。護(hù)理查房3_1_1治療原則閉合性氣胸：如肺壓縮小于３０％，無明顯癥狀者，可不予處理，積氣１－２周后可自行吸收。若肺壓縮大于３０％，先自患側(cè)二肋鎖骨中線行胸腔穿刺抽氣。如抽氣后，癥狀一度減輕但不久又加重，應(yīng)行胸腔閉式引流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染護(hù)理查房3_1_1開放性氣胸：應(yīng)立即用滅菌紗布，在病人呼氣末封閉胸壁傷口，再用繃帶或膠布包扎固定，使之變?yōu)殚]合性氣胸。當(dāng)病情基本穩(wěn)定后，盡早作清創(chuàng)縫合，安放胸腔閉式引流。如胸腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早剖胸探查處理。失血多者應(yīng)輸血，常規(guī)給予抗生素和ＴＡＴ。護(hù)理查房3_1_1張力性氣胸：應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉式引流。如引流管不斷排出大量氣體，要考慮為氣管或支氣管斷裂之可能，作進(jìn)一步檢查處理。合并血胸者，應(yīng)行下胸部閉式引流術(shù)或作相應(yīng)的處理。引流的位置：一般于腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流護(hù)理查房3_1_1胸腔閉式引流術(shù)的觀察及護(hù)理胸腔閉式引流是以重力引流為原理，目的是引流出胸膜腔內(nèi)積氣積液，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促進(jìn)肺復(fù)張，同時(shí)還利于觀察胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血。若護(hù)理不當(dāng)，極易造成致命的危險(xiǎn)，因此做好胸腔閉式引流管的觀察及護(hù)理非常重要。護(hù)理查房3_1_1①胸腔閉式引流管安放位置：積氣：由于氣體多向上聚集，宜在鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉式引流。積液：液體密度大匯聚在胸膜腔下部，一般于腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流。屬于高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管。護(hù)理查房3_1_1②妥善固定：將留有足夠長的引流管固定在床緣上，以免翻身、牽拉發(fā)生引流口疼痛或引流管脫出，在搬運(yùn)病人時(shí)須將引流管用雙鉗夾管，防止發(fā)生引流管銜接處滑脫，氣體返流；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必須保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般應(yīng)安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液體逆流入胸膜腔。護(hù)理查房3_1_1③保證有效引流：密切觀察水封管中液面的波動(dòng)情況是引流管護(hù)理的重要內(nèi)容之一，檢查引流是否通暢最有效的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排氣排液，以及長玻璃管水柱隨呼吸上下波動(dòng)約4cm~6cm，表示引流管通暢。護(hù)理查房3_1_1④密切觀察記錄引流液的量和形狀：正常情況下引流液開始為血性或引流管有較多的氣泡逸出，以后逐漸減少或引流液轉(zhuǎn)為淡紅色乃至血清樣.若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭暈、頭痛等全身中毒癥狀，引流出血性渾濁液體，提示血胸已繼發(fā)感染，形成膿胸，出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并做好配合處理。護(hù)理查房3_1_1⑤發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理：水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)，應(yīng)立即用血管鉗夾閉引流管或用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，并立即更換新的無菌引流裝置，若引流管脫落，應(yīng)立即用手捏壓傷口，消毒后用無菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，決不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷，玻璃管水柱隨呼吸無波動(dòng)，病人出現(xiàn)氣急、呼吸困難，引流管無折疊、扭曲和受壓，表示引流管被血凝塊堵塞，失去引流作用，立即擠壓引流管或用無菌等滲鹽水沖洗。護(hù)理查房3_1_1⑥拔管護(hù)理：24h~48h內(nèi)水柱停止波動(dòng)，無氣液體排出，或24h引流量少于50ml，經(jīng)X線片檢查肺膨脹良好，已無殘腔，即可拔除引流管。協(xié)助醫(yī)生拔管時(shí)，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和無菌紗布覆蓋引流傷口，然后用膠布固定，或收緊結(jié)扎預(yù)留在引流管切口出的縫線，以防氣體進(jìn)入胸腔，拔管后注意觀察病人的呼吸情況及置管處有無滲血、出血、皮下氣腫等，如有上述情況及時(shí)處理。護(hù)理查房3_1_1護(hù)理診斷1.氣體交換受損與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限和肺萎縮有關(guān)2.舒適的改變與氣胸所致疼痛有關(guān)3.焦慮與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)4.疼痛（胸痛）與骨折、胸部傷口及胸腔置管有關(guān)護(hù)理查房3_1_15.知識(shí)缺乏缺乏疾病預(yù)防、胸腔閉式引流管注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)6.潛在并發(fā)癥胸腔感染7.自理能力缺陷與骨折、臥床治療、軀體及肢體功能障礙有關(guān)8.軀體移動(dòng)障礙與骨折、制動(dòng)、體力耐力下降有關(guān)9.便秘與臥床休息、活動(dòng)減少有關(guān)10.壓瘡與長期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理查房3_1_1氣體交換受損

與胸部積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限和肺萎縮有關(guān)

措施：1吸氧

吸入2-4L/min氧氣以改善氣促。2體位

給予半坐臥位，使膈肌下降利于呼吸。3鼓勵(lì)病人經(jīng)常深呼吸與咳嗽，吹氣球練習(xí)以促進(jìn)受壓萎陷的肺組織擴(kuò)張。應(yīng)盡量避免用力咳嗽4密切觀察病情的變化，注意觀察病人的呼吸、血氧、四肢末端皮膚變化，是否有氣促、呼吸困難缺氧等。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人呼吸功能得到改善護(hù)理查房3_1_1

疼痛

與骨折胸部傷口及胸腔引流管

刺激有關(guān)

措施：1體位取平臥位。并注意觀察患者末梢循環(huán)情況。2指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手捂住傷口，減輕咳嗽時(shí)的疼痛。3指導(dǎo)病人聽聽音樂、看電視等分散注意力減輕疼痛。4出現(xiàn)疼痛時(shí)可作深呼吸。5遵醫(yī)囑給予止痛藥，注意觀察藥物效果和不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人疼痛得到緩解護(hù)理查房3_1_1知識(shí)缺乏

缺乏疾病預(yù)防、胸腔閉式引流管注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)措施：1給病人介紹疾病有關(guān)知識(shí)。2告知病人停留胸腔閉式引流管的重要性。3指導(dǎo)病人在翻身時(shí)注意避免牽拉、折曲、壓到引流管，引流瓶不能高于胸部，咳嗽時(shí)捂住傷口減輕疼痛。4指導(dǎo)病人如管口連接處脫出馬上用手捏住近端出管口。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人掌握引流管的注意事項(xiàng)護(hù)理查房3_1_1潛在并發(fā)癥

胸腔感染

措施：1保持傷口敷料干結(jié)，嚴(yán)格更換引流瓶及鹽水時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2協(xié)助病人翻身、坐起、咳嗽，減少痰液，必要時(shí)給予霧化吸入，指導(dǎo)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺不張和肺部感染的發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間無發(fā)生胸腔感染護(hù)理查房3_1_1便秘與臥床休息，活動(dòng)減少有關(guān)1.注意觀察大便次數(shù)、性狀2.鼓勵(lì)病人多喝水，多吃富含粗纖維的食物，如香蕉，綠葉蔬菜，韭菜等。3.適當(dāng)活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生便秘護(hù)理查房3_1_1自理能力缺陷與骨折、臥床治療、軀體及肢體功能障礙有關(guān)1.常用物品放置病人床旁易取到的地方2.協(xié)助洗漱、更衣、大小便等3.指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)鍛煉4.及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)：病人生活需要得到滿足，自理能力逐步恢復(fù)護(hù)理查房3_1_1壓瘡與長期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)1.協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次2.加強(qiáng)營養(yǎng)，給患者高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物。3.由于患者疼痛不敢活動(dòng)，長時(shí)間保持一個(gè)姿勢，容易發(fā)生壓瘡，因此要鼓勵(lì)患者適當(dāng)變換體位，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。4.保持床單位及衣物清潔平整。護(hù)理評(píng)價(jià)：無壓瘡發(fā)生護(hù)理查房3_1_11.避免重體力勞動(dòng)、抬舉重物、劇烈咳嗽。指導(dǎo)深呼