癌性疼痛課件

癌性疼痛

概述

定義：惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛癌痛與癌癥同屬慢性疾病，50%～80%的癌癥患者伴有程度不同的疼痛，晚期惡性腫瘤疼痛達(dá)80%～90%；其中25%的病人未得到任何止痛治療。目前，癌痛越來越受到患者和家屬、醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)的重視，目前我科已建立了癌痛規(guī)范化治療病房，目的是使癌痛患者的疼痛能夠有效的控制，提高晚期癌痛患者的生活質(zhì)量。這需要多科室的共同參與完成。

一.癌痛的病因、評(píng)估與診斷

（一）與腫瘤直接相關(guān)腫瘤本身導(dǎo)致的疼痛腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤相關(guān)疾病所致的疼痛

一、癌痛的病因（二）抗癌治療所致的疼痛手術(shù)引起的疼痛化學(xué)治療引起的疼痛放射治療引起的疼痛此外，化療藥物輸注引起局部疼痛，激素治療和免疫治療、感染以及血管病變也可以引起疼痛。（三)與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛性疾病慢性腰背疼痛、骨關(guān)節(jié)疼痛、肌筋膜疼痛、帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛以及其他慢性疼痛性疾病和神經(jīng)病理性疼痛。（四）社會(huì)-心理因素導(dǎo)致的疼痛患者的社會(huì)與心理因素也可導(dǎo)致慢性疼痛，包括焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)等。二、癌痛評(píng)估意義：是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提原則：“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”癌痛評(píng)估--常規(guī)評(píng)估

定義：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問患者

有無(wú)疼痛，評(píng)估疼痛病情，相應(yīng)病歷記錄

對(duì)于有痛者，列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容：鑒別爆發(fā)痛原因，例：需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥所致的疼痛。意義：是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提原則：“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”二、癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估—量化評(píng)估定義：使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要密切配合

重點(diǎn)近24小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度癌痛量化評(píng)估通常使用三種方法

：

1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)

2.面部表情評(píng)估量表法

3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)癌痛量化評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法(NRS)

《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示：0—無(wú)痛，10—最劇烈的疼痛患者選擇一個(gè)最能代表痛程度的數(shù)字或醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？根據(jù)患者描述選擇數(shù)字。將疼痛程度分為：

輕度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表

輕重中癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法

醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)面部表情，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行評(píng)估，用于表達(dá)困難者，如兒童、老年人，以及語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙者

面部表情疼痛評(píng)分量表

癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)

根據(jù)患者對(duì)痛主訴，痛程度分為輕、中、重（1）輕度痛：有疼痛但可忍受，生活，睡眠正常（2）中度痛：疼痛明顯，不能忍受，要求用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾（3）重度痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥睡眠受嚴(yán)重干擾，伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位

疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表

輕重中意義：是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提原則：“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”二、癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估—全面評(píng)估

對(duì)癌痛及相關(guān)病情評(píng)估：疼痛原因及類型，疼痛發(fā)作情況（加重或減輕因素），止痛治療情況，重要器官功能，心理精神，家庭及社會(huì)支持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》：評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。目的：重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，根據(jù)病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化疼痛治療

意義：是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提原則：“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”二、癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估

指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估：癌痛者的疼痛變化情況，疼痛程度、性質(zhì)變化，爆發(fā)痛發(fā)作，加重、減輕的因素，以及止痛治療不良反應(yīng)等對(duì)物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛者的定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估基礎(chǔ)癌痛的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史、疼痛評(píng)估、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。疼痛部位是病變部位的，多為軀體疼痛或末梢神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛；而疼痛部位不是病變部位的，多是內(nèi)臟疼痛、中樞性疼痛或神經(jīng)性疼痛，應(yīng)當(dāng)依據(jù)神經(jīng)分布和內(nèi)臟反射的區(qū)域?qū)ふ也∽兊牟课蝗?、癌痛的診斷影像學(xué)檢查有助于腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷和確定解剖部位，骨轉(zhuǎn)移的診斷主要依據(jù)影像學(xué)診斷，敏感性和特異性較高的包括CT和MRI。放射性核素骨掃描（ECT）是發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的敏感方法，但特異性不高，主要作為骨轉(zhuǎn)移的篩選檢查。

四.癌痛的治療

（一）癌痛治療原則與目標(biāo)1、癌痛治療原則癌痛治療總的原則是安全、有效、毒副作用小、簡(jiǎn)便易行和依從性好。藥物治療應(yīng)當(dāng)早期、持續(xù)、有效地消除疼痛，限制藥物的不良反應(yīng)，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，最大限度地提高其生活質(zhì)量；其他療法的治療原則應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，個(gè)體化選擇。2、癌痛治療的目標(biāo)

癌痛治療的目標(biāo)主要是控制和緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，盡可能恢復(fù)患者的“正常生活”，改善患者的活動(dòng)能力，延長(zhǎng)無(wú)痛期，實(shí)現(xiàn)患者的期望與愿望。

有效鎮(zhèn)痛的“3個(gè)3原則”標(biāo)志是：（1）疼痛強(qiáng)度數(shù)字估算法<3；

（2）24小時(shí)爆發(fā)痛<3次；

（3）24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物<3次。

（二）癌痛的藥物治療原則1、按階梯給藥第一階梯第二階梯第三階梯NSAIDs

抗抑郁類藥物可待因、曲馬多

NSAIDs

抗抑郁類藥物羥考酮、嗎啡、芬太尼NSAIDs抗抑郁類藥物輕度疼痛

（VAS<3分)中度疼痛

（VAS=4-7分)重度疼痛

（VAS>7分)神經(jīng)病理痛類藥物：加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平等WHO癌痛“三階梯”治療方案2、口服給藥

口服給藥是經(jīng)典途徑，方便易行，劑量易于調(diào)整，血藥濃度穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥和藥物依賴，患者可自行使用，依從性好，臨床上多為首先。3、按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。4、個(gè)體化給藥個(gè)體化用藥的目的是提高疼痛緩解率，降低藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)用量，個(gè)體差異可以非常大，需要從小量開始個(gè)體化滴定，凡能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果，最少副作用的最低劑量就是最佳劑量。5、細(xì)節(jié)化用藥

癌痛治療的藥物可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，這些副作用是限制增加藥物劑量和導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗的主要原因，有些副作用有時(shí)比疼痛更難忍受，例如頑固性便秘、惡心、嘔吐以及瘙癢等。因此應(yīng)注意預(yù)防和處理鎮(zhèn)痛藥的副作用。（三）癌痛治療代表性藥物--阿片類藥物

1、常用阿片類藥物

藥名劑量作用時(shí)間（h）嗎啡5-10mg/4h4美施康定10-20mg/12h12芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）

25－75ug/12h

72奧施康定5-10mg/12h12阿片類藥用量

固定量+滴定量首用嗎啡：初選=短效劑+滴定用藥，止痛后換長(zhǎng)效藥痛穩(wěn)定者=控釋劑+短效阿片嗎啡即釋片：固定量5-15mg，Q4h；

1小時(shí)后評(píng)分，給滴定量

7～10分=50～100%；4～6分=25～50%

2～3分=≤25％；副作用，﹤4分=下調(diào)25％第二天：固定量=前24小時(shí)總量分6次

滴定量=總固定量10％-20%。逐日調(diào)整劑量，直到穩(wěn)定0-3分維持用量長(zhǎng)效阿片：美施康定、奧施康定、多瑞吉短效阿片:

病情變化或爆發(fā)痛，即給解救量及滴定量，=前24小時(shí)總量10%-20％

每日解救大于3次，前24小時(shí)總量換算成

長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給泰勒寧=羥考酮+對(duì)乙酰氨基酚（日≯8片）路蓋克=可待因+對(duì)乙酰氨基酚（日≯8片）耐藥性系指反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短。軀體依賴

由于反復(fù)用藥所造成的一種適應(yīng)狀態(tài)，中斷用藥后產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的軀體方面的損害，即戒斷綜合征，它使人非常痛苦，甚至有生命危險(xiǎn)。

心理依賴

它使人產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快的感覺，并且在精神上驅(qū)使該用藥者具有一種要周期地或連續(xù)地用藥欲望，產(chǎn)生強(qiáng)迫性用藥行為，以便獲得滿足或避免不適感。斷藥后一般不出現(xiàn)軀體戒斷癥狀。藥物的精神依賴性是構(gòu)成藥物濫用傾向的重要藥理特性。2、阿片類藥物的不良反應(yīng)3、阿片類藥物副作用的防治（1）惡心、嘔吐：1）輕度：胃復(fù)安口服10mgtid2）重度：可選用恩丹西酮、昂丹司瓊等3）針灸、中醫(yī)中藥4）對(duì)于不能耐受的患者，可換藥或聯(lián)合用藥或改變用藥途徑（2）便秘1）預(yù)防性用藥刺激性瀉劑+大便軟化劑2）增加液體攝入3）增加膳食纖維4）如果可以，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（3）呼吸抑制1）保持氣道通暢，小劑量開始服用，逐漸加量預(yù)防性用藥2）出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，持續(xù)或間斷給氧，必要時(shí)可給予呼吸興奮劑，嚴(yán)重時(shí)予以納洛酮拮抗。4、阿片類藥物副作用的防治（4）尿潴留：1）聽流水聲、吹口哨2）會(huì)陰部熱敷3）膀胱部位輕度按摩4）男性前列腺肥大者，可同時(shí)口服保列治輕度（5）瘙癢1）注意皮膚護(hù)理，避免搔抓、摩擦2）藥物處理：抗組胺類藥物（6）鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙和幻覺初次應(yīng)用阿片類藥物或明顯增加劑量時(shí)多見。預(yù)防措施：嚴(yán)格遵循從低劑量開始的原則，逐漸加量。（7）阿片類藥物引起的痛覺過敏臨床較為少見，停藥后容易發(fā)生，機(jī)制尚不清楚。（四）癌痛的微創(chuàng)治療1、癌痛的神經(jīng)阻滯療法（1）適應(yīng)癥①嗎啡用量增加到100-200mg/d仍難以控制疼痛者或藥物治療副作用較多者；②疼痛部位局限，神經(jīng)阻滯能控制疼痛所涉及的解剖區(qū)域；③癌癥引起的疼痛綜合征，特別是已肯定其持續(xù)性疼痛來自交感神經(jīng)者出血傾向者疼痛范圍廣泛全身狀況衰竭椎體廣泛轉(zhuǎn)移破壞疼痛范圍不明確多發(fā)性轉(zhuǎn)移（2）禁忌癥（3）阻滯的部位與方法

①周圍神經(jīng)阻滯:

包括三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕后神經(jīng)、頸叢、臂叢、肩胛上神經(jīng)、肋間神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及其他末梢神經(jīng)的阻滯。②硬膜外腔阻滯:

根據(jù)疼痛部位，單次或連續(xù)③交感神經(jīng)阻滯：根據(jù)不同部位，選擇星狀神經(jīng)節(jié)、腹腔神經(jīng)叢、下腹神經(jīng)叢等（4）神經(jīng)阻滯副作用：

惡心、嘔吐、頭昏、虛脫、抽搐、低血壓、呼吸抑制、麻木、過敏、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁、尿潴留等，進(jìn)行對(duì)癥處理，治療中嚴(yán)密觀察病人，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，備好急救藥品和設(shè)備2、神經(jīng)毀損術(shù)

應(yīng)用化學(xué)性神經(jīng)毀損藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，使神經(jīng)纖維脫水、變性，產(chǎn)生永久性阻滯，癌痛在藥物和其他療法無(wú)效時(shí)考慮使用。（1）鞘內(nèi)注射神經(jīng)毀損藥：苯酚或無(wú)水乙醇（2）硬膜外腔注射酚甘油（3）交感神經(jīng)毀損術(shù)：射頻、苯酚或無(wú)水乙醇（4）垂體毀損性阻滯:轉(zhuǎn)移癌痛

垂體射頻鎮(zhèn)痛壓縮性骨折注射骨水泥腮腺癌瘤體+半月神經(jīng)節(jié)

射頻鎮(zhèn)痛胸后根節(jié)交感神經(jīng)節(jié)治療患者自控鎮(zhèn)痛（PCA)包括靜脈PCA和硬膜外腔PCA常用藥物有嗎啡、芬太尼、氯胺酮、曲馬多3、椎管內(nèi)輸注阿片類藥物阿片類作用迅速有效，具可逆性，疼痛多源性、范圍廣泛者，為最佳適應(yīng)癥硬外、鞘內(nèi)均有效，鞘內(nèi)用量更小，效果更確切可選藥物有嗎啡、芬太尼、舒芬太尼全置入系統(tǒng)更方便患者行動(dòng)，減少感染危險(xiǎn)性鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成