急性粒細胞白血病護理查房課件

護理查房-21護理查房

護理查房-21內(nèi)容提要

病史簡介護理問題護理診斷護理措施護理評價知識鏈接護理查房-21病史簡介姓名：XXX床號：18床性別：男年齡：64歲診斷：1.急性粒細胞白血?。∕2a型）2.高血壓3.II型糖尿病4.腰椎間盤突出術(shù)后5.膀胱造瘺術(shù)后6.右足第五跖骨骨折外固定術(shù)后

護理查房-21既往史：有高血壓病史20年余，有膀胱造瘺術(shù)后8年余，有糖尿病半年余，無“肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染病史，有腰椎間盤突出手術(shù)史8年余，右足第五跖骨骨折外固定術(shù)后3月，無食物、藥物過敏史，有輸血史。預(yù)防接種史具體不詳。護理查房-21現(xiàn)病史：患者2013-03因膀胱造瘺處出現(xiàn)尿露就診于我院，行血常規(guī)檢查示血小板減少（具體數(shù)值不詳），予升血小板膠囊和粒促血小板生成，行骨髓穿刺術(shù)檢查示急性粒細胞白血?。∕2a）。至江蘇省人民醫(yī)院予羥基脲2gtid降白細胞，中性粒細胞降至0.5×10^9/L后,20140325行地西他濱+半量CAG方案化療,具體方案:地西他濱5mgd1-5+阿糖胞苷18.5mgd3-9+阿克拉霉素15mgd3-6+G-CSF370mg。05-07、06-04、07-07、09-04行中劑量阿糖胞苷鞏固化療，總共化療五個療程?；熃Y(jié)束后患者出現(xiàn)骨髓抑制粒缺期，予輸注血小板、懸浮紅細胞，潔欣升白細胞，巨和粒升血小板，泰能和加立信抗感染治療，保肝、護胃，免疫支持治療好轉(zhuǎn)出院。半月來患者至我院門診行血常規(guī)復(fù)查，10-12復(fù)查血常規(guī)示PLT55×10^9/L，門診予升血小板膠囊口服，10-21至我院復(fù)查血常規(guī)示PLT45×10^9/L?；颊邿o畏寒、發(fā)熱，感全身乏力不適，無皮膚出血點，偶有干咳，無腹脹、腹痛，無咯血，患者為求進一步治療遂來我科。病程中患者食納、睡眠可，體重無明顯增減。護理查房-21個人史：出生于原籍，否認長期外地居住史，無性病及治游史。未到過傳染病疫區(qū)，無疫水接觸史。無CO及重金屬史中毒史，否認毒物、放射物質(zhì)接觸史否認煙酒嗜好。無重大精神創(chuàng)傷史。護理查房-21家族史：否認家族性遺傳病及類似疾病史。護理查房-219月3日病例資料：入院查體：T36℃P9118次/分R22次/分BP120/70mmhg，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，言語流利，對答切題，查體合作。陽性體征：，顏面、口唇及四肢末梢紫紺明顯；眼瞼水腫、結(jié)膜充血；頸軟，氣管居中，頸靜脈怒張（+）；腹部彭隆，無壓痛及反跳痛。陽性檢驗結(jié)果：血氣分析ph7.32pco268mmhgpo232mmhgna+133mmol/Lcl101mmol/L總蛋白179.00g/L護理查房-219月3日病例資料護理級別：一級飲食：普食治療：氧療、糾正呼吸衰竭使用血管擴張劑，糾正心衰營養(yǎng)支持治療完善入院后相關(guān)項目檢查用藥：喘定單硝酸異三梨酯護理查房-219月4日病例資料患者下午出現(xiàn)嗜睡，呼之能醒，問話應(yīng)答準確，顏面、口唇、加床紫紺明顯，呼吸淺快。陽性檢驗結(jié)果：ph7.21pco2106mmhgpo254mmhgcl100mmol/Lso284%白蛋白33.3谷丙轉(zhuǎn)氨酶140u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶101u/L尿酸558umol/Lc反應(yīng)蛋白25.8

護理查房-219月4日病例資料16：10報病重治療：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分應(yīng)用呼吸興奮劑（尼可剎米1.875g）血管擴張藥（單硝酸異三梨酯）消炎、保肝治療（頭孢呋辛、甘利欣、還原型谷光甘肽）心電、血氧監(jiān)測（竇性心動過速、血氧飽和度70—82%)護理查房-219月5日病例資料一般情況：患者意識清楚，精神差，夜間以端坐呼吸為主，可間斷入睡4-6小時，全天仍間斷咳嗽，痰中帶鮮紅色血，顏面紫紺，球結(jié)膜水腫明顯，雙下肢浮腫，自訴“全身憋脹，氣短未緩解”，心率波動在112-125次之間，血氧飽和度78-90%，血壓125/82-140/90mmhg血氣分析結(jié)果：ph7.29pco293mmhgpo254mmhgso289%入量：2033.5ml出量：3100ml（大便1次小便6次）護理查房-21治療：繼續(xù)氧療（持續(xù)低流量吸氧）擴血管藥（酚妥拉明）地塞米松10mg入壺特布它林及布地奈德加壓霧化消炎對癥治療同前

護理查房-219月6日病例資料患者腹脹、陰囊水腫減輕，全天可間斷平臥，仍咳嗽，咳白色粘痰，帶少量鮮紅色血絲，有時頭痛、頭暈，球結(jié)膜水腫消失，顏面紫紺、雙下肢浮腫有所減輕，仍氣短，稍活動后加重。心率波動在110-120次/分，血氧飽和度82-92%之間。血氣分析：ph7.38pco282mmhgpo248mmhgcl98mmol/Lso283%入量：1980.5ml出量：2150ml（大便1次小便14次）治療同前護理查房-219月7日病例資料患者精神、飲食好轉(zhuǎn)，仍間斷咳嗽，咳白色粘痰，無血及血絲，顏面、口唇紫紺減輕，雙下肢浮腫明顯消退，自訴“氣短減輕”，血氧飽和度85—96%，9：14停止心電監(jiān)護，仍持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，停用地塞米松，加用抗癆藥（異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平）。護理查房-21護理評價診斷護理問題目標措施氣體交換受損清理呼吸道無效焦慮活動無耐力護理查房-21現(xiàn)存護理問題急性意識障礙與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。皮膚完整性受損的危險與組織水腫、病人臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與低鈉、低蛋白有關(guān)活動無耐力

于肺及心功能不全有關(guān)。潛在并發(fā)癥肺性腦病窒息上消化道出血藥物副作用護理查房-21現(xiàn)存護理問題清理呼吸道無效

與肺淤血呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)氣體交換受損

與發(fā)紺及COPD急性感染有關(guān)。自理能力缺陷與病人呼吸困難、不能自主活動有關(guān)。體液過多水腫與心衰有關(guān)。焦慮與長期反復(fù)發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心

護理查房-21護理目標暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。改善缺氧癥狀。維持水、電解質(zhì)平衡病人無褥瘡的發(fā)生減輕組織水腫預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害病人能掌握呼吸功能鍛煉的方法焦慮情緒緩解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心親屬能了解氧療的方法和注意事項護理查房-21護理措施（一）一般護理

1、保持患者充分休息：休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負擔。極度呼吸困難時可半臥位或坐位，雙腿下垂。

2、飲食：高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，避免刺激性食物幾產(chǎn)氣食物，少量多餐。

3、保持大便通暢

4、加強口腔及皮膚護理避免常時間受壓，正確記錄24小時出入液量，應(yīng)用利尿劑注意觀察水腫消長情況。加強口腔護理，以防由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致口腔黏膜感染。

護理查房-21（二）持續(xù)低流量吸氧

氧濃度在25%~30%，氧流量1~2L/min,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸入，必要時可面早罩或呼吸機給氧。

（三）控制液體速度：呼吸興奮藥一般20-30滴，擴血管藥維持10滴左右。（四）心里護理患者因嚴重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負擔，應(yīng)加強床旁監(jiān)護，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮。

護理查房-21（五）病情觀察和對癥護理

1、觀察呼吸困難情況，如呼吸頻率、節(jié)律的變化。

2、觀察顏面及口唇、甲床紫紺情況，發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。

3、精神神經(jīng)癥狀，缺氧早期腦血流量增加，可出現(xiàn)搏動性急性頭痛，二氧化碳潴留出現(xiàn)興奮癥狀，煩躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜間失眠。

4、觀察用藥后反應(yīng)

5、及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病等并發(fā)癥，即使報告醫(yī)生，進行搶救。護理查房-21氣體交換受損

室內(nèi)保持適宜的溫濕度持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?。護理查房-21自理能力缺陷

加強基礎(chǔ)護理，做到三短六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵做一些能力范圍允許的活動，對病人的進步及時予以肯定護理查房-21焦慮

鼓勵病人表達自己的感受，承認病人的感受，對病人表示理解講解疾病相關(guān)知識，加強溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強與病人及家屬的溝通。建立良好，互信的護患關(guān)系，促進病友與家屬之間的相互支持與幫助。對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息護理查房-21有感染的危險

嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度。保持環(huán)境整潔，個人物品專用，接觸病人前后洗手。關(guān)注化驗及痰培養(yǎng)的結(jié)果。注意保暖，預(yù)防感冒。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素。護理查房-21皮膚完整性受損的危險保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。觀察水腫部位及程度。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。準確記錄出入量。護理查房-21活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏

臥床休息，取舒適體位，循序漸進的增進活動，以恢復(fù)體力增加抵抗力合理的飲食：①足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素②避免引起便秘的食物③避免引起腹脹的食物④少食多餐，細嚼慢咽病情穩(wěn)定后向病人講解疾病相關(guān)知識，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥及治療護理經(jīng)過護理查房-21健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)心理疏導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉家庭氧療護理查房-21護理效果的評價病人能夠有效吸氧，呼吸困難得到改善。病人體力恢復(fù)，活動耐力增強。病人皮膚完整，無褥瘡及皮膚破損。護士能夠正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到無菌操作，無繼發(fā)感染病人能有效咳嗽，排痰，呼吸道通暢。病人的有良好心理狀態(tài)。護理查房-21相關(guān)知識鏈接1.呼吸功能衰竭概論及分型2.心功能判定及分級3.呼吸興奮劑作用及負作用及用藥注意事項（尼可剎米）4.血管擴張藥用藥注意事項

5、深呼吸、有效咳嗽和正確排痰護理查房-21心功能判定及分級根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞痛）所需的活動量將心功能分為l－4級，其分級方法為：

心功能一級（心功能代償期）無癥狀，體力活動不受限制。

心功能二級（一度心功能不全）較重體力活動則有癥狀，體力活動稍受限制。

心功能三級（二度心功能不全）輕微體力活動即有明顯癥狀。休息后稍減輕，體力活動大受限制。

心功能四級（三度心功能不全）即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動完全受限。護理查房-21呼衰概論呼吸衰竭是由于呼吸功能嚴重障礙，以致在靜息時不能進行正常呼吸，發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病輕的初期僅感用力呼吸，嚴重時不易呼吸，大汗淋漓，口唇指甲紫紺顯著，智力功能改變，定向功能障礙，頭痛，失眠，神情恍惚，煩躁，騷動，進而嗜睡，乃致昏迷，抽搐，心率加快，血壓升高，皮膚血管擴張等。部分嚴重病人則有少尿，下肢浮腫或肝功能損害和消化道出血。護理查房-21[臨床表現(xiàn)]1．呼吸困難，出現(xiàn)紫紺及三凹征。2．呼吸節(jié)律、幅度、或周期的異常。3．意識障礙，如遲鈍、嗜睡、躁動、抽搐、昏迷等。4．其它：血壓升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，結(jié)膜充血，高凝狀態(tài)，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂護理查房-21呼吸功能衰竭分類功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴重。按動脈血氣分析有以下兩種類型1、Ⅰ型呼衰缺氧PaO2<7．98kPa(60mmHg，無CO2潴留，或伴CO2降低，見于換氣功能障礙（通氣／血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例。氧療是其指征。2、Ⅱ型呼衰缺氧，伴CO2潴留，PaCO2高于6.65kPa(50mmHg，系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣護理查房-21血氣分析

pH：正常值為7.35～7.45，平均為7.4。動脈血氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg動脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值35～45mmHg動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%～98%。剩余堿（BE）±3COPD：輕度:正常進展:PO2↓，PCO2正?；颉裥秃粑ソ?、呼堿；Ⅰ型呼吸衰竭：換氣功能障礙，PO2＜60mmHg，PCO2正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸﹪乐?PaO2↓，PaCO2↑Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸；Ⅱ型呼吸衰竭：通氣功能障礙PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（高碳酸—低氧性呼吸衰竭）護理查房-21.尼可剎米(可拉明)

尼可剎米(可拉明)能直接興奮延髓呼吸中樞和通過刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器反射性興奮呼吸中樞，使呼吸加深、加快，提高呼吸中樞對CO2敏感性，在呼吸中樞處于抑制狀態(tài)時，興奮作用尤為明顯，是目前臨床常用的呼吸興奮劑。

一