軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范-聊城市人民醫(yī)院案例

軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行案例聊城市人民醫(yī)院案例目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介（一）區(qū)域位置和服務(wù)范圍

聊城地處冀魯豫三省交界，醫(yī)院服務(wù)范圍涵蓋聊城市，德州、菏澤部分縣市，河南、河北省周邊縣市（區(qū)），服務(wù)覆蓋人口2000萬。2014年～2016年，市外出院患者占出院總?cè)藬?shù)的36%左右執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介聊城市人民醫(yī)院建于1947年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健于一體的大型三級甲等綜合醫(yī)院。山東省首批省級區(qū)域醫(yī)療中心，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，國家干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)，國家博士后科研工作站設(shè)站單位。（二）醫(yī)院基本情況執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介編制床位2600張，開放床位3200張開設(shè)一級診療科目34個，臨床醫(yī)技科室72個，護(hù)理單元114個2016年完成門急診診療365萬人次，出院病人15.8萬人次，年手術(shù)量6.8萬余臺次執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件硬件條件：設(shè)施、設(shè)備清洗消毒室內(nèi)鏡室清洗消毒追溯系統(tǒng)消化內(nèi)鏡中心成立于1995年擁有胃腸鏡等內(nèi)鏡共計47根全自動清洗機(jī)6套一體化清洗水槽3套內(nèi)鏡檢查床位5張追溯歷歷次患者使用過程縱向追溯軟式內(nèi)鏡執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件軟件條件：人員、知識儲備內(nèi)鏡操作醫(yī)師18位內(nèi)鏡操作護(hù)士9位內(nèi)鏡消毒人員2位科內(nèi)培訓(xùn)OA網(wǎng)上答題制度保障全員培訓(xùn)小組培訓(xùn)現(xiàn)場考核執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)一個好的思路、好的決策、好的規(guī)劃被束之高閣，將變得毫無意義；無論多大的目標(biāo)、多么正確的決策、多么嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒?，如果不去?zhí)行，結(jié)果將等于零。標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行結(jié)果等于零1.清洗消毒流程實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化2.提高醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力3.提高軟式內(nèi)鏡清洗消毒合格率執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的策略不推卸不抱怨不拖延高效執(zhí)行力是保證目標(biāo)、決策實(shí)施的關(guān)鍵；不抱怨、不拖延、不推卸是提高執(zhí)行力的三大原則1.多元化培訓(xùn)視頻課堂OA在線考試2.質(zhì)量控制現(xiàn)場督導(dǎo)3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣物表手水樣腸鏡績效獎懲執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)策略執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03PARTTHREE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等內(nèi)鏡室持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目提高內(nèi)鏡清洗消毒合格率經(jīng)統(tǒng)計，2017年1月-4月我院內(nèi)鏡采樣檢測細(xì)菌超標(biāo)，3月份腸鏡1份超標(biāo)培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。四月份消毒液2份超標(biāo)未培養(yǎng)出明確細(xì)菌。文獻(xiàn)表明，提高內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌質(zhì)量對降低醫(yī)院感染至關(guān)重要，是保證患者安全的最直接、有效的方法。物表微生物監(jiān)測腸鏡微生物監(jiān)測水樣微生物監(jiān)測正?？諝狻⑽锉?、水樣、腸鏡細(xì)菌檢出合格值：0我院內(nèi)鏡抽樣結(jié)果以往和近期內(nèi)鏡室微生物學(xué)監(jiān)測比較省級區(qū)域醫(yī)療中心聊城市人民醫(yī)院Page建立組織，運(yùn)用質(zhì)量評價工具，全面提升感染管理質(zhì)量運(yùn)用魚骨圖、柏拉圖等質(zhì)量管理工具改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是全面質(zhì)量管理的要求多部門現(xiàn)場調(diào)研魚骨根因分析建立組織柏拉圖分析制定活動計劃省級區(qū)域醫(yī)療中心聊城市人民醫(yī)院Page建立組織，運(yùn)用質(zhì)量評價工具，全面提升感染管理質(zhì)量制定措施并實(shí)施預(yù)處理測漏清洗消毒干燥漂洗終末漂洗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況醫(yī)院獲得“全國現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位”，也是“全國優(yōu)秀醫(yī)院感染青年學(xué)者”“醫(yī)院感染30年全國優(yōu)秀青年工作者”“第一屆全國優(yōu)秀醫(yī)院感染管理獎”獲獎單位。我們開展“提高內(nèi)鏡清洗消毒合格率”等質(zhì)量改進(jìn)活動，并獲得“全國醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會PDCA案例三等獎”。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化有形成果無形成果修訂內(nèi)鏡清洗消毒SOP流程修訂前修訂后執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05PARTFIVE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對策問題一：清洗消毒室、檢查室、辦公房間狹小解決一：醫(yī)院正新建二期工程，對內(nèi)鏡室進(jìn)行擴(kuò)建問題二:手工清洗耗時、費(fèi)力解決二：增加內(nèi)鏡自動清洗消毒機(jī)的數(shù)量，實(shí)現(xiàn)清洗消毒流程的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——管理/執(zhí)行的經(jīng)驗(yàn)等1、目前內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的使用率越來越高，強(qiáng)調(diào)不能省去機(jī)洗前的手工清洗步