醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房規(guī)范化管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房規(guī)范化管理制度與人員（200分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè)藥學(xué)部及藥劑科。（10分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：有正式組織文件得10分。無(wú)文件不得分。藥學(xué)部門(mén)職能明確。主要是貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施，知道藥學(xué)部門(mén)開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。（10分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：有正式部門(mén)設(shè)置文件、職能全覆蓋得10分；職責(zé)不全得5分；無(wú)文件不得分。制定并落實(shí)核心制度，包括：（20分）①藥品質(zhì)量管理崗位職責(zé)；②藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、出庫(kù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理與崗位職責(zé)；③特殊藥品購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、保管、使用管理；④基本藥物網(wǎng)上采購(gòu)流程與管理；制度與人員（200分）⑤藥品效期的管理；⑥處方管理制度（包括調(diào)配和審核處方）；⑦藥品質(zhì)量事故的處理和報(bào)告的規(guī)定；⑧藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害監(jiān)測(cè)報(bào)告的管理；⑨中藥飲片購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)和出庫(kù)復(fù)核管理；⑩藥品拆零管理制度；?突發(fā)與危急事件處置管理；?處方藥及抗菌藥使用管理制度；?安全衛(wèi)生管理；制度與人員（200分）?與藥品質(zhì)量有關(guān)設(shè)施設(shè)備（如溫度調(diào)控設(shè)備、冰箱、冰柜、去濕機(jī)、溫濕度計(jì)等）使用管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)：有正式制度文件且制度健全得20分；制度不健全，每少一項(xiàng)核心制度扣5分，扣完為止；無(wú)正式制度文件不得分。部分核心制度上墻；相關(guān)藥學(xué)工作人員的政策和制度知曉率高。（20分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：部分核心制度上墻得10分；無(wú)制度上墻不得分；相關(guān)藥學(xué)工作人員政策和制度抽考，85分以上得分率≥90%得10分，≤90%不得分。

檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)抽考5名藥學(xué)工作人員，考試卷現(xiàn)場(chǎng)制定?！∪块T(mén)廉政制度，落實(shí)責(zé)任追究制度。嚴(yán)禁將藥品購(gòu)銷(xiāo)、使用情況作為個(gè)人或部門(mén)、科室經(jīng)濟(jì)分配的依據(jù)，或者在藥品購(gòu)銷(xiāo)、使用中牟取不當(dāng)利益的。（25分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：有正式制度文件且制度健全得25分；制度不健全得10分；無(wú)制度建設(shè)或發(fā)生上述違規(guī)行為的一票否決。制度與人員（200分）藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。（30分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：人員比例≥8%得30分；低于8%且高于5%得10分；低于5%不得分?！帉W(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格；三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名。（20分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：符合條件得20分；一項(xiàng)不符合條件一票否決。制定相關(guān)藥學(xué)人員的培養(yǎng)、考核和管理制度。（20分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：有正式培訓(xùn)培養(yǎng)、考核和管理制度文件的得20分；缺一方面制度內(nèi)容扣5分，扣完為止?！朴喣甓人帉W(xué)人員培訓(xùn)計(jì)劃和方案，并將培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況作為考核、晉升專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和專(zhuān)業(yè)崗位聘任的條件之一。（25分）

制度與人員（200分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：有年度正式培訓(xùn)方案、資料和培訓(xùn)名冊(cè)得15分；有將培訓(xùn)及教育作為人員考核、晉升專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和專(zhuān)業(yè)崗位聘任條件的正式文件得10分，無(wú)文件不得分；無(wú)相關(guān)培訓(xùn)一票否決。直接接觸藥品的人員每年進(jìn)行一次健康檢查并建立健康檔案。（20分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：有健康體檢記錄或資料的得10分；有工作人員健康檔案的得10分；無(wú)相關(guān)資料和檔案不得分基礎(chǔ)條件（300分）藥學(xué)部設(shè)置相應(yīng)管理部門(mén)，包括：辦公室、藥庫(kù)、門(mén)診調(diào)劑室、住院調(diào)劑室、臨床藥學(xué)、質(zhì)量監(jiān)控室和制劑室等管理部門(mén)。（20分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：部門(mén)設(shè)置齊全得20分；沒(méi)少一項(xiàng)扣5分，扣完為止。設(shè)置與診療業(yè)務(wù)相適應(yīng)的并相對(duì)獨(dú)立的藥房和藥庫(kù)，其內(nèi)外環(huán)境符合衛(wèi)生要求，無(wú)污染源，藥房（藥庫(kù)）內(nèi)墻壁、頂棚和地面光潔、平整、門(mén)窗結(jié)構(gòu)嚴(yán)密。（10分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)得10分；未達(dá)標(biāo)的酌情給分。藥房（藥庫(kù)）劃分合格品區(qū)、不合格品區(qū)、退貨區(qū)等專(zhuān)用場(chǎng)所，并分別設(shè)置綠色、紅色、黃色標(biāo)識(shí)牌。（10分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)得10分；劃分區(qū)域無(wú)標(biāo)示牌或標(biāo)識(shí)牌不明顯得5分；沒(méi)有劃分區(qū)域不得分?！帋?kù)具備適宜藥品分類(lèi)保管和符合藥品儲(chǔ)存溫濕度要求。其中必備常溫庫(kù)、陰涼庫(kù)和冷庫(kù)。（20分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：三類(lèi)庫(kù)房設(shè)置齊全得20分；庫(kù)房設(shè)置不齊全一票否決。檢查標(biāo)準(zhǔn)：有倉(cāng)儲(chǔ)藥品質(zhì)量處理機(jī)制得20分；②查藥品，對(duì)藥名，對(duì)劑型，對(duì)規(guī)格，對(duì)數(shù)量；檢查標(biāo)準(zhǔn)：有健康體檢記錄或資料的得10分；檢查標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)100%得10分；住院調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)：有正式部門(mén)設(shè)置文件、職能全覆蓋得10分；檢查標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)備工具完備得10分，沒(méi)少一項(xiàng)扣3分，扣完為止。檢查標(biāo)準(zhǔn)：有正式培訓(xùn)培養(yǎng)、考核和管理制度文件的得20分；二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床100-500張，藥庫(kù)面積應(yīng)達(dá)到80m2-300m2；制度與人員（200分）主要是貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；基礎(chǔ)條件（300分）藥房（藥庫(kù)）設(shè)置避光、通風(fēng)、照明、檢測(cè)和調(diào)節(jié)溫度及濕度、防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲(chóng)、防鼠、防鳥(niǎo)等設(shè)備。（30分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)備完備得30分，沒(méi)少一項(xiàng)扣5分，扣完為止?！幏浚ㄋ帋?kù)）設(shè)置符合規(guī)定要求的消防、安全設(shè)施。（30分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)施完善得30分；無(wú)安全、消防設(shè)施一票否決。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備藥品冷藏柜、專(zhuān)用儲(chǔ)存柜、血藥濃度檢測(cè)設(shè)備、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥裝置和門(mén)診調(diào)劑室發(fā)藥顯示屏等基礎(chǔ)設(shè)施與設(shè)備；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備藥品冷藏柜、麻醉和第一類(lèi)精神藥品專(zhuān)用柜、藥品專(zhuān)用儲(chǔ)存柜、溫濕度控制系統(tǒng)、血藥濃度監(jiān)測(cè)設(shè)備、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、分析天平、顯微鏡、酸度計(jì)、紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)、大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥系統(tǒng)和門(mén)診調(diào)劑室發(fā)藥顯示屏等，逐步配備全自動(dòng)分包裝系統(tǒng)、自動(dòng)化調(diào)劑配方系統(tǒng)和藥品管理信息系統(tǒng)。（30分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：上述設(shè)備完備得30分；沒(méi)少一項(xiàng)設(shè)備扣5分，扣完為止?；A(chǔ)條件（300分）應(yīng)結(jié)合實(shí)際配備與開(kāi)展藥品質(zhì)量監(jiān)控和臨床藥學(xué)、靜配中心、新藥臨床研究、藥物制劑、藥學(xué)教育及研究等工作相適應(yīng)的設(shè)備和設(shè)施。（15分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：上述設(shè)備完備得15分；設(shè)備不全得5分。建立藥學(xué)信息系統(tǒng)、臨床用藥信息支持系統(tǒng)。（25分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：上述設(shè)備完備得25分；未建立信息系統(tǒng)不得分。西藥房設(shè)拆零藥柜（工作臺(tái)），配備必要的拆零工具；中藥房配備調(diào)配中藥飲片所需的衡器、臨方炮制設(shè)備以及清潔衛(wèi)生的調(diào)劑工具、包裝用品等。（10分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)備工具完備得10分，沒(méi)少一項(xiàng)扣3分，扣完為止?；A(chǔ)條件（300分）藥庫(kù)的面積應(yīng)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床100-500張，藥庫(kù)面積應(yīng)達(dá)到80m2-300m2；三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床501-1000張和門(mén)診量1000-2000人次/日，藥庫(kù)面積應(yīng)達(dá)到300m2-400m2；病床1000張和門(mén)診量2000人次/日以上，每增加150張床或者門(mén)診量1000人次/日，藥庫(kù)面積在400m2基礎(chǔ)上遞增30m2。(30分)檢查標(biāo)準(zhǔn)：上述面積在標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間得30分。不在標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間不得分。門(mén)診調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日門(mén)診量100-500人次，調(diào)劑室面積應(yīng)達(dá)到80m2-110m2；日門(mén)診量501-1500人次，調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到110m2-160m2；日門(mén)診量1501-2500人次，調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到160m2-200m2；三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診調(diào)劑室日門(mén)診量1501-2500人次，調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到200m2-280m2；日門(mén)診量2500人次以上，每增加1000人次，調(diào)劑室面積遞增60m2；日門(mén)診量大于4500人次，每增加1000人次，調(diào)劑室的面積遞增40m2。（40分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：上述面積在標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間得40分。不在標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間不得分。⑦藥品質(zhì)量事故的處理和報(bào)告的規(guī)定；藥品調(diào)劑和使用（150分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：三類(lèi)庫(kù)房設(shè)置齊全得20分；制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施，知道藥學(xué)部門(mén)開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。制度與人員（200分）日門(mén)診量1501-2500人次，調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到160m2-200m2；低于8%且高于5%得10分；不符合要求的酌情給分。庫(kù)房設(shè)置不齊全一票否決。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。優(yōu)先配備使用國(guó)家基本藥物和省級(jí)非目錄藥品。制度與人員（200分）②查藥品，對(duì)藥名，對(duì)劑型，對(duì)規(guī)格，對(duì)數(shù)量；垛與散熱器間距不小于30厘米；門(mén)診調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行高危藥品調(diào)劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和臨床使用實(shí)行雙人復(fù)核制度?；A(chǔ)條件（300分）住院調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院調(diào)劑室。病床100-500床，調(diào)劑室面積應(yīng)達(dá)到80m2-180m2；三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院調(diào)劑室。病床501-1000床，調(diào)劑室的面積應(yīng)達(dá)到180m2-280m2；病床1000床以上，每增加100張床位，調(diào)劑室面積遞增20m2。設(shè)置有靜脈用藥集中調(diào)配中心（室）、對(duì)靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院調(diào)劑室的面積應(yīng)減少約30%；只對(duì)危害藥物和腸道外營(yíng)養(yǎng)液實(shí)施集中調(diào)配的，應(yīng)根據(jù)其調(diào)配規(guī)模和工作量減少5%-10%。（30分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：上述面積在標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間得30分。不在標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間不得分。藥品購(gòu)進(jìn)與養(yǎng)護(hù)（200分）▲藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存和供應(yīng)，其他科室和個(gè)人不得自購(gòu)、自制、自銷(xiāo)藥品（放射性藥品除外）。（20分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：符合要求得20分；存在其他科室和（或）個(gè)人自購(gòu)、自制、自銷(xiāo)藥品的一票否決?！?gòu)進(jìn)藥品有合法票據(jù)，建有真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)記錄并做到票、賬、貨相符。（25分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：符合要求得25分，不符合酌情給分。按規(guī)定對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品進(jìn)行檢查驗(yàn)收并建有真實(shí)完整的驗(yàn)收記錄。（25分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：符合要求得25分，不符合酌情給分。建立不合格藥品管控制度，按規(guī)定程序處理不合格藥品，資料完整。（40分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：具有不合格藥品控制性管理制度得10分；有完備的不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀報(bào)批資料或記錄得20分；有匯總分析資料并及時(shí)按規(guī)定處理并有存檔資料得10分；未達(dá)上述要求單項(xiàng)不給分。藥品購(gòu)進(jìn)與養(yǎng)護(hù)（200分）藥品實(shí)行分區(qū)、分類(lèi)儲(chǔ)存管理。（20分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：有存儲(chǔ)管理制度并落實(shí)存儲(chǔ)要求得20分；未達(dá)標(biāo)酌情給分。藥品堆放高度適當(dāng)，垛與墻的間距不小于30厘米；垛與屋頂或房梁間距不小于30厘米；垛與散熱器間距不小于30厘米；垛與地面的間距不小于10厘米，無(wú)倒置現(xiàn)象。（20分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：全部達(dá)標(biāo)得20分；一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣5分，扣完為止?！型陚涞奶厥馑幤饭芾碇贫群土鞒蹋惶厥馑幤穼?shí)行“三級(jí)五專(zhuān)”管理；做到賬物相符，麻精藥品處方要按相關(guān)要求至少保存2-3年。（30分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：有管理制度和流程得10分；嚴(yán)格實(shí)行特殊藥品“三級(jí)五專(zhuān)”管理并有完備的資料存檔得20分；發(fā)生特殊藥品被盜、發(fā)生意外等案件一票否決。藥品購(gòu)進(jìn)與養(yǎng)護(hù)（200分）具有倉(cāng)儲(chǔ)藥品質(zhì)量處理機(jī)制，對(duì)近效期（小于3個(gè)月）扥藥品，實(shí)行按月填報(bào)效期報(bào)表。藥品發(fā)放應(yīng)遵循“先產(chǎn)先出”、“先進(jìn)先出”、“近效期先出”的原則。（20分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：有倉(cāng)儲(chǔ)藥品質(zhì)量處理機(jī)制得20分；有效期報(bào)表得5分。不符合要求的酌情給分。藥品調(diào)劑和使用（150分）▲具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)劑工作。（20分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：符合要求得20分；發(fā)現(xiàn)一例非資質(zhì)人員從事處方調(diào)配的一票否決。執(zhí)行藥品調(diào)劑“四查十對(duì)”制度，工作人員知曉率高。（30分）“四查十對(duì)”①查處方，對(duì)科別，對(duì)姓名，對(duì)年齡；②查藥品，對(duì)藥名，對(duì)劑型，對(duì)規(guī)格，對(duì)數(shù)量；③查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀，對(duì)用法用量；④查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

檢查標(biāo)準(zhǔn)：抽考人員“四查十對(duì)”制度知曉率≥90%得30分；不達(dá)標(biāo)不得分。

檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)抽考5名藥學(xué)工作人員。藥品調(diào)劑和使用（150分）具有嚴(yán)格的退藥管理制度，患者退回的藥品經(jīng)雙人審核、校對(duì)并有相應(yīng)資料備案。（20分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)制度文件不得分；有相應(yīng)記錄得20分；無(wú)記錄不得分。附上退藥申請(qǐng)單并記錄保存?zhèn)浒?。藥品調(diào)劑和使用（150分）制定處方質(zhì)量管理通報(bào)制度，對(duì)不合格處方和不合理用藥進(jìn)行干預(yù)并有相應(yīng)資料備案。（20分）

檢查標(biāo)準(zhǔn)：有制度及記錄得20分，無(wú)文件無(wú)記錄不得分。附上不合理處方并記錄備案。藥品調(diào)劑和使用（150分）附上不合理用藥病歷并記錄備案。藥品調(diào)劑和使用（150分）實(shí)行高危藥品調(diào)劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和臨床使用實(shí)行雙人復(fù)核制度。（20分）檢查標(biāo)準(zhǔn)：有制度及記錄得20分；無(wú)文件無(wú)記錄不得分。建立基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類(lèi)藥品相關(guān)信息通告。優(yōu)先配備使用國(guó)家