甲狀腺功能亢進癥幻燈片

第七章內(nèi)分泌與代謝疾病病人的護理

第四節(jié)

甲狀腺功能亢進癥hyperthroidism甲狀腺功能亢進癥5甲狀腺功能亢進癥5概念甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進癥5復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響

1）蛋白質(zhì)：激素過多時，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌不足時，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉 無力

2）糖：促進小腸粘膜對糖的吸收，增強糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。

3）脂肪：促進脂肪酸的氧化，增強兒茶酚胺與胰高血 糖素對脂肪的分解作用對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性甲狀腺功能亢進癥5分類一、甲狀腺性甲亢1.彌漫性毒性甲狀腺腫

2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

3.甲狀腺自主高功能腺瘤甲狀腺功能亢進癥5分類

4.濾泡狀甲狀腺癌

5.碘甲亢

6.TSH受體基因突變致甲亢

7.新生兒甲亢

8.多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢甲狀腺功能亢進癥5分類二、垂體性甲亢

1.垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢

2.垂體型TH不敏感綜合征三、異源性TSH綜合征或HCG相關(guān)性甲亢

1.惡性腫瘤伴甲亢

2.HCG相關(guān)性甲亢四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺功能亢進癥5分類五、暫時性甲亢

1.亞急性甲狀腺炎（肉芽腫性、淋巴細胞性、損傷性、放射性等）

2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎六、藥源性甲亢甲狀腺功能亢進癥5

一、Graves病

Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征甲狀腺功能亢進癥5二、病因和發(fā)病機制

1．遺傳因素：2．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細胞增生不引起甲狀腺功能亢進輔助性T細胞（Th）介導(dǎo)的細胞免疫3.應(yīng)激因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細胞損害Th細胞輔助下產(chǎn)生抗體細胞免疫甲狀腺功能亢進癥5三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）甲狀腺功能亢進癥5三、臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）1.高代謝綜合癥：基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強，消瘦；尿肌酸排出增多甲狀腺功能亢進癥52.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進三、臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）甲狀腺功能亢進癥5三、臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：

甲狀腺毒癥

癥狀：心悸、氣短體征：心率快

S1亢進心臟大 心律失常甲亢性心臟病 心衰

BP：脈壓差大，周圍血管征甲狀腺功能亢進癥5三、臨床表現(xiàn)

甲狀腺毒癥

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、甲亢性肌病（肌無力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。甲狀腺功能亢進癥5三、臨床表現(xiàn)6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿偶見乳房發(fā)育7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多，BPC壽命短，紫癜，血容量大，出現(xiàn)輕度貧血8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及尿17－羥皮質(zhì)類固醇上升，繼而下降

甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進癥5三、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。重要體征：

甲狀腺兩極可聽到血管雜音

或觸及震顫甲狀腺功能亢進癥5三、臨床表現(xiàn)眼征：約25％～30％伴眼征(

突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：甲狀腺功能亢進癥5眼裂增寬上瞼遲滯（vonGraefer征）瞬目減少（Stellwag征）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）輻輳不良（Mobius征）甲狀腺功能亢進癥5三、臨床表現(xiàn)眼征：約25％～30％伴眼征浸潤性突眼：占5％。與眶后組織自身免疫炎癥有關(guān)甲狀腺功能亢進癥5病人有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感，甚而有復(fù)視，視野縮小，視力減退突眼度超過正常值上限4mm（大于18mm）甲狀腺功能亢進癥5甲狀腺功能亢進癥5四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴重軀體疾?、劭诜^量TH制劑④嚴重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺⑥感染,創(chuàng)傷,⑦放射性碘治療等甲狀腺功能亢進癥5四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象2.臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實驗室檢查：白細胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。甲狀腺功能亢進癥5四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進性心臟?。ê喎Q甲亢心）

約占甲亢的10％～22％。見于男性主要表現(xiàn)：心臟增大房顫和心力衰竭。

特點：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。甲狀腺功能亢進癥5四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。

甲狀腺功能亢進癥5甲狀腺功能亢進癥5四、特殊臨床表現(xiàn)及類型淡漠型甲亢多見于老年患者高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯表情淡漠，反應(yīng)遲鈍常有心律失常，房顫多見消瘦,腹瀉甲狀腺功能亢進癥5四、特殊臨床表現(xiàn)及類型亞臨床甲亢血清T4、T3正常，但TSH降低；需排除其他抑制TSH水平的疾病才可斷；多為甲亢早期及恢復(fù)期表現(xiàn)。甲狀腺功能亢進癥5五、實驗室和其它檢查

1．血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）2.TSH免疫放射測定分析（sTSHIRMA）3．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗4．甲狀腺攝131I率5．甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定6．基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR（％）＝清晨靜息狀態(tài)下[脈率＋脈壓]－111

甲狀腺功能亢進癥5五、實驗室和其它檢查(一)、血清TT4、TT3無TBG異常情況下，TT4、TT3增高提示甲亢，是甲亢的主要診斷指標T3型甲亢僅有TT3增高如疑及TBG異常，可同時測定游離T4、T3甲狀腺功能亢進癥5五、實驗室和其它檢查(二)、血清FT4、FT3不受TBG影響較TT4、TT3更正確地反映甲狀腺狀態(tài)，是首選指標(三)、促甲狀腺激素（TSH）反映甲狀腺功能敏感指標GD患者TSH水平低于正常使診斷亞臨床甲亢成為可能甲狀腺功能亢進癥5五、實驗室和其它檢查(四)、血清TRAb和TSAb測定TRAb、TSAb可升高，是診斷GD的重要指標(五)、131Ｉ攝取率正常3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時甲亢患者各時相值均大于正常上限，高峰前移甲狀腺功能亢進癥524小時3小時吸碘率(%)正常甲亢甲狀腺功能亢進癥5五、實驗室和其它檢查(六)、其他檢查甲狀腺超聲核素掃描（SPECT）CT、MRI甲狀腺功能亢進癥5正常顯像

甲亢攝锝增強攝锝功能低下甲狀腺核素顯像甲狀腺功能亢進癥5六、診斷要點

病史＋臨床表現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診甲狀腺功能亢進癥5七、治療（一）、一般治療：適當休息和各種支持治療。（二）、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。

甲狀腺功能亢進癥5二、抗甲狀腺藥物2、常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等?！镒饔脵C制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘甲狀腺功能亢進癥5二、抗甲狀腺藥物

2、常用藥物

劑量與療程：長期用藥初治期：MTU或PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年甲狀腺功能亢進癥5二、抗甲狀腺藥物2、常用藥物副作用（1）粒細胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性肝 炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié) 痛等。甲狀腺功能亢進癥5七、治療(一)一般治療：適當休息和各種支持治療。(二)、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）(三)、放射性131I治療：適用于對抗甲狀腺藥物過敏，又不能手術(shù)者。(四)、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達70％以上，但可引起多種并發(fā)癥。甲狀腺功能亢進癥5七、治療(五)、甲狀腺危象的防治：

1．抑制TH合成

2．抑制TH釋放

3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3和（或）T3與細胞受體結(jié)合：

4．必要時血液透析

5．對癥支持治療甲狀腺功能亢進癥5七、治療(一)、一般治療：(二)、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）(三)、放射性131I治療(四)、手術(shù)治療(五)、甲狀腺危象的防治甲狀腺功能亢進癥5七、治療(六)、浸潤性突眼的防治

1.保護眼睛。

2.激素：潑尼松10～20mg，3/次，口服。

3.

嚴重突眼，球后注射治療。

4.使用抗甲狀腺藥抑制高代謝綜合癥。

5.

生長抑素類似物奧曲肽甲狀腺功能亢進癥5八、主要護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與代謝增高有關(guān)。活動無耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)自我形象紊亂：

與甲亢所致突眼，甲狀腺腫大或手術(shù)引起的疤痕等形體改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象甲狀腺功能亢進癥5護理措施飲食護理飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食

復(fù)合維生素B。飲水：2000～3000ml/day，但心臟病應(yīng)避免大量飲水。注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)。少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘富的食物。甲狀腺功能亢進癥5護理措施活動與休息環(huán)境：安靜、涼爽。適當活動，以不感到疲勞為度，協(xié)助病人完成日的自理。

甲狀腺功能亢進癥5護理措施藥物治療的護理觀察療效：T4的半衰期為1周，儲存的甲狀腺素釋放約需要2周的時間，ATD發(fā)揮作用多在4周左右。觀察藥物副作用：1.粒細胞減少：第1個月每周復(fù)查血象一次，發(fā)生在用藥后的2～3月內(nèi),粒細胞小于1.5×10應(yīng)立即停藥2.藥疹：可用抗組織胺藥，不必停藥，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。3.發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合癥、狼瘡樣綜合癥、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥。甲狀腺功能亢進癥5甲狀腺功能亢進癥5護理措施病情觀察精神狀況、手指震顫甲狀腺腫大眼征甲狀腺功能亢進癥5護理措施甲狀腺危象的護理

l．迅速建立靜脈通路，給予氧氣吸入，有高熱時應(yīng)進行物理降溫（避免使用水楊酸類藥物降溫）。激。甲狀腺功能亢進癥5甲狀腺危象的護理

2．遵醫(yī)囑使用：丙基硫氧嘧啶，以抑制甲狀腺激素的合成和轉(zhuǎn)化；復(fù)方碘溶液，以抑制甲狀腺激素的釋放；

β-腎上