糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問題，卻是一個(gè)值得討論的話題。2糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用

GCs的生理作用

糖代謝：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖異生

血糖、糖耐量、肝糖原蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝

血漿氨基酸濃度、尿氮

負(fù)氮平衡脂肪代謝：兩面作用

脂肪分解和脂肪組織特殊分布水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排Ca2+、P3+、

Ca2+的重吸收）3糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs的藥理作用

1.抗炎作用感染或非感染因素激活趨化因子刺激PMN

炎癥介質(zhì)（急性）血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）炎癥介質(zhì)膠原物質(zhì)增多纖維組織增生[組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、IL-1、4、13]NCFLCFECF[TNF-α、IL-1~6IL-8、生長因子]阻斷趨化因子、阻斷刺激降低黏附、穩(wěn)定溶酶體膜、阻斷釋放阻斷合成抑制釋放降低活性抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑制成纖維細(xì)胞、減少膠原成分4糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用

GCs的藥理作用（續(xù)-1）2.免疫抑制作用

抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的處理能力

抑制T淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（MIF、

MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的釋放

抑制各種介質(zhì)（LTS、PGS）、溶酶體酶及纖維蛋白溶酶原激活物的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷

可抑制抗體（主要為IgG）的合成或促進(jìn)抗體的溶解

可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)5糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用3.抗毒素和抗休克作用

高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用

能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶，后者特別是組織溶酶對(duì)心肌抑制因子（MDF）的形成有關(guān)，可防止由MDF

所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙

減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性

有人認(rèn)為它對(duì)痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對(duì)心臟有直接增加收縮力的作用4.對(duì)某些細(xì)胞的凋亡作用

GCs的藥理作用（續(xù)-2）6糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前病情的嚴(yán)重性，疾病進(jìn)展的速度，功能受損的程度，其它療法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、時(shí)間和副作用的危害性等

一般來說，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對(duì)常規(guī)療法無效的迅速進(jìn)展或嚴(yán)重致殘的疾病2.避免產(chǎn)生副作用

皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān)

成人強(qiáng)的松每日≤7.5mmg很少引起副作用，如≥15mmg其發(fā)生率則增多

一般用藥＜2周產(chǎn)生副作用的機(jī)會(huì)則很少，除非患者具有使用激素的危險(xiǎn)因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等

GCs應(yīng)用的一般原則7糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用-7-

常用GCs藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)比較GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-2）短效中效長效外用8糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用4.個(gè)體化用藥

個(gè)體對(duì)GCs代謝率的不同，其藥效亦存在著個(gè)體差異，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者對(duì)皮質(zhì)激素代謝率高，半衰期短，所需的劑量亦增大；反之，肝腎功能不全者對(duì)激素代謝率低，半衰期長，所需的劑量則相對(duì)較小

抵抗GCs效應(yīng)的二種機(jī)制GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-3）GR減少或缺乏脂皮質(zhì)素自身抗體產(chǎn)生9糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-4）5.正確評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素的療效

GCs的抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神等作用，往往給病人和醫(yī)生造成假象，因此不能僅依據(jù)患者的主觀感覺作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合臨床、必要檢查給予正確評(píng)價(jià)。6.合理選藥

有鈉水潴留：強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍有肝?。簭?qiáng)的松龍、氫化可的松（可的松和強(qiáng)的松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全患者只宜使用氫化可的松或潑尼松龍）合并腦水腫：DXM

間日療法：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍10糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治1.醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征

長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂

表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等

定期檢測血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時(shí)應(yīng)盡可能減低皮質(zhì)激素用量，進(jìn)行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可以恢復(fù)正常，如無效可加用胰島素予以治療11糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用2.誘發(fā)和加重感染

目前多不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過程中，并用抗生素來預(yù)防感染，而應(yīng)在使用過程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕

一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行治療，達(dá)到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量12糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用3.消化道癥狀及潰瘍病

可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等

偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被發(fā)現(xiàn)）

尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松＞20mg/d并超過3個(gè)月以上時(shí)，此并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增多

及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等13糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用4.心血管系統(tǒng)癥狀主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起

定期檢測血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽

還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理14糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用5.骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥

因GCs能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收障礙，抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折

骨質(zhì)疏松多見于絕經(jīng)婦女和老人

應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷等進(jìn)行預(yù)防

因使脂質(zhì)易沉積于骨營養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無菌性壞死，故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并給予及時(shí)處理15糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用6.精神神經(jīng)癥狀

可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語、激動(dòng)、失眠、甚至精神失常等

亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高

偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變

故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用抗癲癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療7.延遲傷口愈合8.抑制生長發(fā)育

骨骺、軟骨的增殖受抑制成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制

16糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用9.對(duì)胎兒的影響

1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形是弱的致畸藥糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。10.吸入療法的副作用

常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染

偶可發(fā)生聲嘶使用儲(chǔ)霧器（spacer）

囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染17糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用

GCs的撤藥癥候群及防治

撤藥癥候群包括與撤減GCs有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn)

停藥反應(yīng)：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退，在撤停藥過程中（特別是突然停藥）或停藥1~2年內(nèi)遇緊急情況出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無力等；甚至發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類似腎上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以GCs治療為主，輔以補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療

反跳現(xiàn)象：指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療

18糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用

戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既無原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無HPA軸的抑制依據(jù)

有些HPA軸功能正常的患者仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)，系由于機(jī)體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)激素，即使有正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對(duì)的腎上腺皮質(zhì)功能不全的狀態(tài)

GCs撤藥癥候群及防治（續(xù)-1）19糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用

防治

正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)抑或HPA軸的功能抑制非常重要

停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥

予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮必要情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或停藥后1年內(nèi)應(yīng)激情況下投予足量的GCs

停用GCs后連續(xù)應(yīng)用ACTH7天GCs撤藥癥候群及防治（續(xù)-2）20糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用九、GCs的臨床應(yīng)用2.嚴(yán)重感染或炎癥

中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等

對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也有緩解癥狀的作用

病毒性感染一般不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

為防止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦（胸、腹）膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可防止后遺癥的發(fā)生21糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-1）3.過敏性疾病

過敏性疾病：如枯草熱、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、血清病、尊麻疹、接觸性皮炎、藥物過敏、嚴(yán)重輸血反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)用皮質(zhì)激素可緩解癥狀而達(dá)到治療效果

22糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-2）4.抗休克

糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于各種類型的休克，包括感染性、出血性、心源性、過敏性休克等

糖皮質(zhì)激素作為抗休克的輔助藥物

為了發(fā)揮其作用需早期大劑量短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，并充分補(bǔ)充血容量

若為感染性休克，須與抗菌藥物合用23糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-3）8.呼吸系統(tǒng)疾病的GCs應(yīng)用

支氣管哮喘：急性嚴(yán)重發(fā)作

以氫化可的松4mg/kg稀釋后靜脈滴注作為負(fù)荷量，隨后以

3mg/kg靜脈滴注，每6小時(shí)一次作為維持量，大多患者可望于

24小時(shí)內(nèi)使病情得到緩解，然后逐漸減量至停用

對(duì)于初次接受激素治療的患者，每日靜脈滴注300～400mg有時(shí)亦可獲得滿意的療效

具有鈉潴留的患者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg靜脈注射，每6

小時(shí)一次

目前多主張短程療法，病情基本緩解后，酌情連用3～5天則改為口服強(qiáng)的松，并逐漸減至維持量，每晨或間日投藥一次，以能控制哮喘癥狀為度24糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-4）

慢性支氣管炎和肺氣腫（COPD）

COPD應(yīng)用GCs的指證：

氣道阻塞間斷發(fā)作，先前用藥具有一定的可逆性；

周圍血嗜酸細(xì)胞增多；

以一般抗原作皮膚試驗(yàn)，對(duì)其中50％以上的抗原呈陽性的特應(yīng)性患者；

應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1較用藥前增加＞15％者。

多采用中等劑量的強(qiáng)的松口服，每日從30～40mg開始，然后每周減量5mg，于第4周末復(fù)查肺功能，以了解激素的療效

對(duì)于通氣功能已有改善者，強(qiáng)的松可改為每日10mg左右維持之

氣道阻塞末改善的患者，激素應(yīng)逐漸減量至停用25糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-5）

胸內(nèi)結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病激素治療的指征是：①具有肺泡炎或肉芽腫的肺野病變，尤其是伴發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）明顯升高者；②肺浸潤伴肺功能減退者；③高鈣血癥和高尿血癥者；④虹膜、睫狀體及脈絡(luò)膜炎者；⑤心、腦、腎重要器官損害，以及骨骼和各種腺體受累者；

毀損外形的嚴(yán)重皮膚損害者

皮質(zhì)激素治療結(jié)節(jié)病的方案是：口服強(qiáng)的松第l～2月為

30mg/d，第3～4月25mg/d，第5～6月20mg/d，第7～8月

15mg/d，第9～12月10mg/d，第13～18月7.5mg·d-1，第19～24月

5mg/d

療程2年26糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-6）

肺結(jié)締組織病

一般認(rèn)為，當(dāng)病情處于活躍期時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素治療

強(qiáng)的松或甲基強(qiáng)的松龍為首選藥物，每日劑量不低于30mg

（一般為40～60mg）

當(dāng)強(qiáng)的松減至30mg/d后，則減量的速度要慢，通常需l～

2個(gè)月始減至維持量，使隔晨服用10～15mg以下

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并胸膜腔積液的患者，可在抽取胸水后將強(qiáng)的松龍混懸液25mg注入胸膜腔中，每4～5天一次，有助于胸水的吸收27糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-7）

間質(zhì)性肺病

當(dāng)病變處于肺泡壁炎癥和肺間質(zhì)炎癥階段可使用皮質(zhì)激素進(jìn)行治療

如彌漫性肺間質(zhì)纖維化或“蜂窩肺”已經(jīng)形成，則病變已屆晚期不可逆階段，皮質(zhì)激素療效不佳可不予使用

一般口服強(qiáng)的松