醫(yī)院骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告三篇匯編

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨外科成人單純Tillaux骨折病例分析專題報(bào)告Tillaux骨折為脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，PaulTillaux于1892年第一次在尸體解剖中定義了該骨折。此骨折臨床較少見(jiàn)，多發(fā)生于12～14歲青少年的脛骨遠(yuǎn)端骨骺閉合前，屬于骨骺損傷Salter-HarrisⅢ型，Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅰ度，而成年人的單純Tillaux骨折更不多見(jiàn)。臨床資料患者女性，65歲，因“扭傷致左踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1h”就診急診科。查體:左踝關(guān)節(jié)腫脹，前外側(cè)壓痛，內(nèi)踝未及壓痛，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，左足各趾活動(dòng)自如，皮膚感覺(jué)及末梢血運(yùn)無(wú)異常，足背動(dòng)脈可捫及。行CT冠狀位檢查見(jiàn)圖1a，CT橫斷位檢查見(jiàn)圖1b，骨折塊約10mm×10mm，分離移位5mm。遂診斷“左脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折”將患者收入。入院完善相關(guān)檢查后，于硬膜外麻醉下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)圖2，可見(jiàn)脛骨遠(yuǎn)端前關(guān)節(jié)面撕脫骨折，分離移位，骨折塊為下脛腓前韌帶附著點(diǎn)。復(fù)位后行內(nèi)固定治療，術(shù)后12周隨訪可見(jiàn)骨折愈合，X線見(jiàn)圖3。術(shù)后12周時(shí)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)足評(píng)分為94分，評(píng)級(jí)優(yōu)。討論12～14歲的青少年脛骨遠(yuǎn)端骨骺板內(nèi)側(cè)閉合，外側(cè)未閉合，骨折容易發(fā)生在此期間。受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)在旋后位時(shí)受到外旋暴力，距骨在踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)為軸，向后外方旋轉(zhuǎn)，迫使外踝向后移位，脛腓前韌帶連接脛骨遠(yuǎn)端骨骺和腓骨干骺端，此韌帶堅(jiān)強(qiáng)而不易斷裂，故導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨骺外側(cè)部分的撕裂，發(fā)生Tillaux骨折。因移位的骨折塊容易發(fā)生重疊，正位X線片常因?yàn)殡韫钦趽醪荒茱@示脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)部分骨折，如果側(cè)位X線片顯示脛骨遠(yuǎn)端骨骺前側(cè)旋轉(zhuǎn)的半月形骨塊，則有助于明確診斷。郭錦明和張輝宇認(rèn)為踝關(guān)節(jié)CT掃描是必要的?？禇澙フJ(rèn)為，對(duì)可疑Tillaux骨折患者行內(nèi)旋30°～45°側(cè)位X線可以輔助診斷。Tillaux骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，未成年人常為骨骺骨折，此骨折容易引發(fā)早期退變的骨關(guān)節(jié)炎，因此骨折塊的解剖復(fù)位是必要的。非手術(shù)治療適用于無(wú)移位的骨折，對(duì)于移位≥2mm，建議行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。根據(jù)報(bào)道，交叉克氏針固定治療Tillaux骨折可以取得滿意效果?？晌章葆敼潭☉{借其與骨的彈性模量及良好的生物相容性，成為目前臨床最常用的固定方式。Ogawa和Shimizu、Miller采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療Tillaux骨折也取得了滿意的療效。本病例由于骨塊體積較小，為避免內(nèi)固定時(shí)將骨塊破壞，故采用釘板系統(tǒng)固定，也取得了滿意效果。骨外科恥骨下支應(yīng)力性骨折病例分析專題報(bào)告臨床資料患者，男，15歲，學(xué)生。3周前參加學(xué)校運(yùn)動(dòng)會(huì)，跑步后出現(xiàn)左側(cè)髖部及股前內(nèi)側(cè)疼痛，休息后減輕，活動(dòng)后加重，因住校未及時(shí)就診。近日疼痛加重，且呈持續(xù)性，嚴(yán)重影響行走。入院時(shí)患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定。體格檢查:雙下肢等長(zhǎng)，左側(cè)髖部?jī)?nèi)側(cè)輕壓痛、股前內(nèi)側(cè)明顯壓痛，左股內(nèi)側(cè)肌緊張，左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收時(shí)疼痛加重，“4”字形試驗(yàn)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查:骨盆X線檢查顯示左恥骨下支骨皮質(zhì)不連續(xù)、骨小梁斷裂、可見(jiàn)少量骨膜反應(yīng)［圖1(1)］，CT檢查顯示左恥骨下支骨皮質(zhì)斷裂、部分骨痂形成［圖1(2)、圖1(3)］。診斷:左恥骨下支應(yīng)力性骨折。治療:左下肢制動(dòng)并進(jìn)行皮膚牽引，口服鎮(zhèn)靜止痛藥及活血化瘀類中藥。3周后痊愈出院。5周后來(lái)院復(fù)查，X線檢查顯示骨痂生長(zhǎng)良好［圖1(4)］。討論應(yīng)力性骨折多由骨骼的長(zhǎng)期、反復(fù)積累性損傷所致，多見(jiàn)于軍人、舞蹈演員、體操及馬拉松運(yùn)動(dòng)員等，臨床常表現(xiàn)為患處活動(dòng)后疼痛、休息后減輕、繼續(xù)活動(dòng)后加重。恥骨下支應(yīng)力性骨折臨床較為少見(jiàn)，多發(fā)生于青少年，無(wú)明顯外傷史，常由高強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)引起，容易被誤診為軟組織損傷。該病容易漏診和誤診的主要原因?yàn)?①國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)罕見(jiàn)描述，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)；②恥骨支表面有較多軟組織覆蓋，局部疼痛常被誤認(rèn)為肌肉拉傷，致使多數(shù)患者未及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查；③本病早期骨折線不明顯，后期出現(xiàn)骨痂后，X線片上骨折線容易被遮蓋，可被誤診為感染或骨肉瘤。Noakes等認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)引起的腹股溝疼痛、患側(cè)單足站立時(shí)疼痛加劇等，均為本病的診斷依據(jù)。全昌斌等認(rèn)為，當(dāng)應(yīng)力性骨折發(fā)生在少見(jiàn)部位，X線表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行CT檢查明確診斷。吳仕龍等認(rèn)為，應(yīng)力性骨折早期X線檢查常為陰性；CT對(duì)骨骼的分辨率較高，敏感性高于X線平片，可明確顯示骨痂生成情況，而且經(jīng)過(guò)三維重建后還能發(fā)現(xiàn)較細(xì)的橫形骨折線;不典型的應(yīng)力性骨折影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)與感染、骨樣骨瘤、骨肉瘤、骨尤文氏瘤及骨梗死進(jìn)行鑒別。應(yīng)力性骨折的主要治療原則是消除引起骨折的應(yīng)力。本例患者確診為恥骨下支應(yīng)力性骨折后，及時(shí)進(jìn)行下肢制動(dòng)及皮膚牽引，以期通過(guò)減少下肢活動(dòng)及股內(nèi)收肌群的牽拉應(yīng)力達(dá)到緩解疼痛的目的。骨外科恥骨骨母細(xì)胞瘤病例分析專題報(bào)告臨床資料患者女，25歲，左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛1年余入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因左腹股溝區(qū)隱痛，無(wú)放射痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。既往無(wú)外傷史及手術(shù)史。體檢：左腹股溝區(qū)局部深壓痛，局部皮膚無(wú)紅腫，左髖屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)良好，左下肢循環(huán)及皮膚感覺(jué)良好。X線檢查示左側(cè)恥骨局限性骨密度減低伴膨脹性改變（圖1），CT平掃示左側(cè)恥骨橢圓形低密度影，大小約21mm×17mm，邊界清晰，邊緣骨質(zhì)硬化，內(nèi)可見(jiàn)柵欄狀改變，局部斑點(diǎn)狀高密度鈣化，外側(cè)骨皮質(zhì)膨脹中斷，鄰近恥骨肌及閉孔外肌密度減低（圖2）。影像診斷：左恥骨良性占位性病變。行左恥骨上支病灶刮除活檢術(shù)。光鏡下見(jiàn)腫瘤組織由骨樣組織、編織骨和骨小梁構(gòu)成，骨組織分化成熟，周邊襯覆豐富的骨母細(xì)胞，可見(jiàn)少量破骨巨細(xì)胞，細(xì)胞無(wú)明顯異型，腫瘤間質(zhì)可見(jiàn)豐富血管及增生纖維結(jié)締組織。病理結(jié)果：左恥骨上支骨母細(xì)胞瘤（圖3）。討論骨母細(xì)胞瘤又稱成骨細(xì)胞瘤，臨床較少見(jiàn)，起源于成骨性結(jié)締組織，約占原發(fā)性骨腫瘤總數(shù)的1％，男性略多于女性，好發(fā)于11～30歲青少年。第4版WHO軟組織和骨腫瘤分類中，將骨母細(xì)胞瘤歸為中間型（局部侵襲），少數(shù)可見(jiàn)于顳骨的侵襲性骨母細(xì)胞瘤。骨母細(xì)胞瘤最好發(fā)于脊柱椎體附件，其次為四肢長(zhǎng)管狀骨、手足短管狀骨，其余部位少見(jiàn)。發(fā)生于骨盆的骨母細(xì)胞瘤少見(jiàn)，本例發(fā)生于恥骨，更為罕見(jiàn)。骨母細(xì)胞瘤患者臨床癥狀與發(fā)生部位有關(guān)，但均有不同程度的疼痛，本例患者發(fā)生于左側(cè)恥骨，以左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀。本例患者影像學(xué)表現(xiàn)較典型。X線表現(xiàn)中，骨皮質(zhì)變薄斷裂，病灶周邊出現(xiàn)薄殼為特征性表現(xiàn)，腫瘤內(nèi)如有斑點(diǎn)狀或索狀鈣化或骨化有助于診斷。CT表現(xiàn)為骨質(zhì)囊性破壞，局部膨脹，邊緣骨質(zhì)硬化環(huán)及伴點(diǎn)狀、沙粒狀鈣化灶的瘤巢，邊界清晰，病灶破壞骨皮