醫(yī)院燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告3篇

燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***200*年**月**日燒傷科大面積燒傷后嚴(yán)重腎功能不全病例分析專題報(bào)告患者男，33歲，2011年6月30日因車禍致車廂內(nèi)起火（有濃煙）被燒傷，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予靜脈滴注頭孢替安、補(bǔ)液抗休克治療，具體輸液量不詳。為進(jìn)一步治療于傷后第2天轉(zhuǎn)入筆者單位，途中觀察尿量不多，呈醬油色，輸液量不超過(guò)500mL?；颊呗曇羲粏?，意識(shí)清楚，無(wú)發(fā)熱，訴口渴、創(chuàng)面疼痛。體溫36.5℃，呼吸頻率22次/min，脈搏110次/min，血壓130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。除腰腹部部分皮膚、外陰及少量頭皮正常外，其余均為燒傷創(chuàng)面。創(chuàng)面大部分表皮脫落，基底為潮紅、暗紅色或紅白相間，滲出較多，少部分創(chuàng)面呈蒼白皮革狀。入院診斷：（1）火焰燒傷，總面積95%，其中深Ⅱ度90%、Ⅲ度5%TBSA。（2）中度吸入性損傷。（3）急性腎功能不全。入院后予抗感染治療，補(bǔ)液抗休克治療，氣管切開(kāi)插管，創(chuàng)面暴露處理并外涂磺胺嘧啶銀。因尿量偏少（15～20mL/h），反復(fù)靜脈推注呋塞米（每半小時(shí)1次，每次40mg），尿量最多達(dá)到30mL/h。入院后血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.39×109/L、中性粒細(xì)胞0.85、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.81×1012/L、Hb154g/L、血細(xì)胞比容0.41、血小板計(jì)數(shù)70×109/L，血生化檢查示血鉀6.3mmol/L、血鈉134mmol/L、血氯105.1mmol/L、肌酐340ILLmol/L、尿素氮17.10mmol/L、總蛋白29.7g/L、白蛋白18g/L、球蛋白12.1g/L，尿常規(guī)示紅細(xì)胞+++?？紤]急性腎功能不全加重，伴高鉀血癥，入院當(dāng)天夜間開(kāi)始采用EQUAsmart型連續(xù)性血液凈化機(jī)（意大利MedicaS.r.l公司）行床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），模式為連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(guò)（CVVH），單針雙腔靜脈導(dǎo)管置入一側(cè)股靜脈。每日透析1次，每次12h（下同），抗凝采用40g/L檸檬酸。4.8g/h。傷后第2個(gè)24h共補(bǔ)液約8000mL，透析出水分2000mL，復(fù)查血鉀4.6mmol/L，此后未再出現(xiàn)高鉀血癥。在抗生素使用方面，入院時(shí)給予患者靜脈滴注頭孢替安2.0g+奧硝唑0.5g，2次/d；休克期度過(guò)后改為靜脈滴注頭孢哌啶/舒巴坦3.0g+克林霉素0.6g，2次/d?；颊呷朐汉蠹◆?、尿素氮水平逐漸升高，傷后第5天達(dá)最高值，分別為723μmol/L、38.74mmol/L，此后開(kāi)始下降。傷后第5天血小板計(jì)數(shù)為54×109/L，考慮有出血的可能，停止CRRT。隨即出現(xiàn)肺水腫.予利尿治療效果不佳。傷后第6天凌晨肺水腫加重，氣道不斷涌出粉紅色泡沫樣痰，再次行CRRT，加快脫水速度，2h后癥狀明顯緩解。此后持續(xù)性CRRT，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)水平，及時(shí)糾正出血癥狀。傷后第7天起將CRRT改為每2天1次。傷后第14天出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，聽(tīng)診可聞及雙肺有干、濕性I啰音，胸部x線片示雙肺感染。遂改行每日1次CRRT，加強(qiáng)脫水后癥狀有所減輕，同時(shí)行抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。此時(shí)抗生素先改為靜脈滴注頭孢吡肟2.0g，3次/d；后改為靜脈滴注美羅培南1.0g，3次/d。肺部感染控制后改為靜脈滴注哌拉西林/舒巴坦2.5g，3次/d。傷后第15天氣管插管處咳出較多鮮血，部分創(chuàng)面出現(xiàn)活動(dòng)性出血，檢查結(jié)果為痂皮脫落后創(chuàng)面滲血，予肌內(nèi)注射及靜脈注射白眉蛇毒巴曲酶各lu，出血停止，痰液轉(zhuǎn)為白色。此后出現(xiàn)3次咯血、創(chuàng)面滲血情況，均經(jīng)上述止血處理好轉(zhuǎn)，血小板計(jì)數(shù)水平回升至正常值。傷后第30天拔除氣管插管，CRRT改為每3天1次，患者24h尿量為380mL，檢查示肌酐568μmol/L、尿素氮25.80mmol/L。傷后第38天尿量為1

200mL，第39天停止CRRT，第41天尿量為l470mL，此后尿量維持在正常水平，全身大部分創(chuàng)面自行愈合，病情趨于平穩(wěn)。傷后第48天即停止CRRT后9d，肌酐、尿素氮接近正常值，分別為133μmol/L、10.49mmol/L；傷后第56天復(fù)查均正常，肌酐84μmoL/L、尿素氮5.26mmol/L。傷后4個(gè)月，患者痊愈出院。討論燒傷早期可引發(fā)腎功能損害。急性腎功能不全在嚴(yán)重?zé)齻械陌l(fā)病率僅次于肺功能不全，一旦發(fā)展到少尿期，臨床上因缺乏有效治療手段，致使病死率居高不下。大面積燒傷后并發(fā)急性腎功能不全的主要病因有：燒傷休克所致的腎血流量降低、肌紅蛋白和Hb對(duì)腎小管的直接損害、感染、腎毒性物質(zhì)等。本例患者入本院時(shí)心率稍快、血壓基本正常，血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、血細(xì)胞比容正常、Hb不高，但尿液呈醬油色。因無(wú)明顯的補(bǔ)液不足和血液濃縮，推測(cè)橫紋肌溶解導(dǎo)致大量肌紅蛋白缺血可能是造成患者急性腎功能不全的重要原因。腎臟替代治療是目前搶救急需。腎功能不全最有效的方法，可糾正嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及水潴留所致的肺水腫，明顯緩解大面積燒傷患者炎癥應(yīng)激狀態(tài)，有效清除各種炎癥介質(zhì)。雖然尚無(wú)“最佳治療時(shí)機(jī)”的標(biāo)準(zhǔn)，但急性腎功能不全以盡早開(kāi)始治療為宜。本例患者在入院后第1個(gè)24h內(nèi)即傷后48h內(nèi)開(kāi)始行CRRT，是救治成功的主要原因。隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步和在臨床的應(yīng)用，其治愈率不斷提高。本單位采用CVVH，相對(duì)于間斷透析法具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，故可拓寬血液凈化指征，減少治療并發(fā)癥，還可有效清除炎癥因子，減輕它們導(dǎo)致的多臟器損害，從而改善預(yù)后。但也有回顧性研究認(rèn)為，CRRT與間歇性腎臟替代治療的療效無(wú)顯著差別。比較明確的是，血液凈化治療可減輕內(nèi)毒素對(duì)肺臟的損傷，通過(guò)大量清除肺間質(zhì)水腫液，改善肺順應(yīng)性從而改善肺通氣和換氣功能。本例患者的肺部感染得到有效控制，也印證了上述觀點(diǎn)。值得注意的是，大面積燒傷后血小板計(jì)數(shù)水平降低，出血為其常見(jiàn)并發(fā)癥，血液凈化治療時(shí)需使用抗凝劑。本例患者治療中多次出現(xiàn)氣道及創(chuàng)面出血，應(yīng)對(duì)方法是應(yīng)用檸檬酸抗凝，創(chuàng)面出血時(shí)立即行局部按壓止血，氣道出血時(shí)及時(shí)吸出，同時(shí)給予不影響凝血時(shí)間的止血藥。由于血液凈化治療會(huì)加速機(jī)體內(nèi)藥物的清除，尤其是影響抗生素的療效，筆者刻意選擇每日透析前和透析后給藥，且透析前抗生素用量增加1/3，在肺部感染加重期間于透析中段加用1次。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的腎臟替代治療，患者終于脫離了無(wú)尿狀態(tài)，腎功能逐漸恢復(fù)。燒傷科氫氟酸燒傷死亡病例分析專題報(bào)告2014年5月7日晚，浙江省杭金衢高速公路浦江段發(fā)生一起多車追尾事故，導(dǎo)致重大氫氟酸泄漏，造成直接或間接受傷患者253人。筆者就參與搶救的一例事故現(xiàn)場(chǎng)直接受傷患者的死因進(jìn)行分析、探討，供商榷?；颊吣行?，29歲。于2014年5月7日21:10在高速公路上所乘轎車與運(yùn)輸氫氟酸的槽罐車相撞致氫氟酸水溶液（體積分?jǐn)?shù)12%）灼傷全身多處；事故現(xiàn)場(chǎng)有大量氫氟酸泄漏，患者同時(shí)伴有氫氟酸呼吸道吸入。23:15患者被救護(hù)人員送達(dá)浦江縣人民醫(yī)院急診室。此前半小時(shí)，患者在某醫(yī)院已開(kāi)始接受靜脈補(bǔ)液、糖皮質(zhì)激素治療。在事故現(xiàn)場(chǎng)，救援人員對(duì)患者采用大量自來(lái)水沖洗創(chuàng)面。入院情況：神志尚清，煩躁不安；體溫36.5℃；心率135次/min；呼吸12次/min；血壓120/89mmHg（1mmHg=0.133kPa），皮氧飽和度90%。雙眼球結(jié)膜呈白霧狀。雙肺呼吸音粗，可及濕啰音，腹軟，腸鳴音未聞及。下頜部、右上肢及腹部可見(jiàn)多處黑色焦痂（右前臂20

cmx15

cm，右上臂5

cmx5

cm、10

cmx8

cm，右上胸壁15

cmx15

cm，下腹正中及右下腹近背側(cè)分別有長(zhǎng)約15

cm、20

cm條形創(chuàng)面）。診斷：急性氟中毒；氫氟酸燒傷III度3%；雙眼燒傷；重度吸入性損傷。急診立即經(jīng)口氣管插管接皮囊輔助通氣；給予甲強(qiáng)龍針40mg靜脈注射，葡萄糖酸鈣針2g靜推。眼部用激素、葡萄糖酸鈣液外敷。為進(jìn)一步救治轉(zhuǎn)入ICU。測(cè)心率127次/min；血壓96/69mmHg，呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)皮氧飽和度100%。約10mm后測(cè)血壓75/52mmHg。給予去甲腎上腺素40mg+生理鹽水50mL靜脈微泵10ml/h維持注射。15min后，血壓回升至139/68mmHg。另給予10%葡萄糖酸鈣針1g/h的速度微泵靜脈推注維持，靜脈補(bǔ)液、碳酸氫鈉糾正酸中毒，咪達(dá)唑侖及舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。10%葡萄糖酸鈣針劑10mL+生理鹽水30mL霧化吸入；葡萄糖酸鈣針劑按25.0mg/

cm2的劑量行焦痂創(chuàng)面下浸潤(rùn)注射，同時(shí)用50g/L葡萄糖酸鈣溶液持續(xù)濕敷創(chuàng)面。期間多次查血?dú)夥治?、血電解質(zhì)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。2014年5月8日01:30停用去甲腎上腺素并送手術(shù)室全麻下行“氣管切開(kāi)術(shù)+切痂術(shù)”進(jìn)手術(shù)室前測(cè)患者心率109次/min，血壓131/59mmHg；呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)皮氧飽和度100%。術(shù)前1h40min總輸液量2600mL，尿量1200mL。術(shù)中先行氣管切開(kāi)術(shù)；后行右上肢、右胸部、下腹部焦痂切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)創(chuàng)面深達(dá)肌膜、骨質(zhì)，部分三角肌斷裂。上述切痂創(chuàng)面徹底止血后用葡萄糖酸鈣注射液濕敷，采用持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)封閉創(chuàng)面。下腹正中及右下腹近背側(cè)分別約15

cm、20

cm條形創(chuàng)面切除后用葡萄糖酸鈣注射液濕敷5mi，行間斷縫合。術(shù)中血壓110~130/60~70mmHg，心率95～105次/min，機(jī)控呼吸。手術(shù)時(shí)間約1h35min（02:02—03:37），總大量1500mL，尿量1000mL。出手術(shù)室時(shí)患者心率96次/min，呼吸20次/min，血壓122/64mmHg，麻醉復(fù)蘇狀態(tài)，氣切帶管氣囊加壓通氣返回病房。03:55送到ICU時(shí)，患者出現(xiàn)全身發(fā)紺，心搏0次/min，血壓測(cè)不出，遂予搶救，心電監(jiān)護(hù)一直呈直線，于04:58宣告死亡。死亡診斷：急性氟中毒，氫氟酸燒傷III度3%，雙眼燒傷，重度吸入性損傷，心搏驟停。燒傷科內(nèi)外踝Marjolin潰瘍病例分析Marjolin潰瘍即馬喬林潰瘍。1828年法國(guó)外科醫(yī)師Jean-NicolasMarjolin對(duì)一種發(fā)生于燒傷瘢痕潰瘍的皮膚腫瘤進(jìn)行了描述，但是由于其認(rèn)識(shí)的局限，未能闡述其惡性腫瘤的特征。1850年Sminth、1902年DaCosta等將繼發(fā)于慢性皮膚潰瘍的惡性腫瘤稱為Marjolin潰瘍，并闡明了其腫瘤特性。臨床上，由于病因?qū)W上的相似性，通常也將繼發(fā)于褥瘡、骨髓炎竇道、尿道瘺、潛毛竇、骶尾梅毒瘤、牛痘接種瘢痕、放射性潰瘍等的癌變潰瘍稱為Marjolin潰瘍。潰瘍癌變腫瘤類型通常為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為基底細(xì)胞癌以及肉瘤、黑色素瘤等。臨床發(fā)病率較低，但是相對(duì)于原發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌，惡性程度更高，原因不明。1例患者一個(gè)足內(nèi)、外踝2處創(chuàng)傷性慢性皮膚潰瘍同時(shí)癌變成Marjolin潰瘍，十分罕見(jiàn)。現(xiàn)將這一病例的病史以及治療情況報(bào)道如下。一、臨床資料患者男，55歲，廣東佛山市人。因左足內(nèi)、外踝皮膚潰爛19年，疼痛2個(gè)月，于2012年9月14日以診斷：“（1）左足踝慢性皮膚潰瘍；（2）左足以及左小腿骨髓炎”入住骨科?；颊咴?989年8月因腰椎間盤突出癥接受手術(shù)治療，術(shù)中意外損傷脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致患者雙小腿中段以遠(yuǎn)感覺(jué)障礙、麻木。另外神經(jīng)損傷導(dǎo)致雙足內(nèi)翻畸形，且活動(dòng)受限，步態(tài)蹣跚。1993年始左足內(nèi)、外踝皮膚被鞋子摩擦致傷，創(chuàng)面反復(fù)發(fā)生，潰瘍形成。創(chuàng)面曾用鄉(xiāng)村醫(yī)師開(kāi)具的生理鹽水沖洗過(guò)3次，未給予其他中、西藥物治療。由于患者經(jīng)濟(jì)條件差，長(zhǎng)期在水田勞作。2012年8月開(kāi)始，左足內(nèi)、外踝潰瘍局部疼痛加劇，另外左足內(nèi)、外踝潰瘍周邊組織增生明顯，呈結(jié)節(jié)狀，潰瘍中心壞死組織增多，且分泌物增多，有明顯臭味，足踝局部腫脹明顯?；颊?012年9月14日門診X線檢查顯示：左脛腓骨中、下段以及跟骨、距骨形態(tài)不規(guī)則，部分骨皮質(zhì)呈致密表現(xiàn)，可見(jiàn)骨膜反應(yīng)，脛骨下段可見(jiàn)小骨質(zhì)破壞灶，軟組織明顯腫脹，脛腓骨中下段以及跟骨、距骨病變，符合慢性骨髓炎表現(xiàn)（圖1），患者以“慢性皮膚潰瘍，骨髓炎”診斷入住骨科。入院時(shí)檢查：可見(jiàn)左足踝內(nèi)、外側(cè)分別有1個(gè)巨大潰瘍，直徑均為8cm，潰瘍污穢，壞死組織較多，周邊組織增生明顯，潰瘍呈火山口狀，有明顯臭味（圖2，3）。2012年9月15日給予X線胸片、心電圖檢查：均未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC8.39×109

個(gè)/L，PLT352×109

個(gè)/L；余未見(jiàn)異常。ESR21mm/1h（升高），hsCPR5.75mg/L（升高）。肝腎生化：GLO35.1g/L，GLU8.88mmol/L，均正常。2012年9月20日因懷疑潰瘍癌變轉(zhuǎn)入燒傷整形外科。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示：彭氏變形桿菌（proteuspenneri）感染?；颊哂?012年9月26日手術(shù)擬行左踝部潰瘍擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：左內(nèi)、外踝部潰瘍基底分界不清，病變組織呈魚(yú)肉狀，深及跟骨、距骨，初步確定病變組織為惡性腫瘤且深部浸潤(rùn)，不能根治切除，手術(shù)僅切除小部分病變組織送病理檢查。結(jié)果顯示：內(nèi)、外踝潰瘍均為高分化鱗狀細(xì)胞癌，即Marjolin潰瘍（圖4）。為明確腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移以及恰當(dāng)?shù)哪[瘤分級(jí)，行18F-FDGPET-CT檢查，結(jié)果顯示：左腘窩、右腹股溝淋巴結(jié)代謝異常，但是無(wú)法明確是足踝創(chuàng)面感染引起，還是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖5，6）?；颊哂?012年9月29日手術(shù)行左小腿中上1/3截肢手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：截肢平面肉眼觀察組織健康，局部無(wú)腫瘤侵犯，局部肌肉、神經(jīng)、骨殘端處理良好。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗感染治療。2周后復(fù)查PET-CT，結(jié)果顯示：左側(cè)腘窩以及左側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)FDG代謝仍增加，顱底、鼻咽部、口咽部、頸部、鎖骨上下區(qū)、胸部、腹部、盆部以及雙下肢余部位未見(jiàn)明顯異常FDG高代謝灶，進(jìn)一步提示可能存在左腘窩、左腹股溝代謝異?？赡転榱馨徒Y(jié)鱗癌轉(zhuǎn)移引起，而非足部感染引起。2012年10月19日，超聲下行左腘窩、左腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢。結(jié)果顯示：左腘窩淋巴結(jié)組織見(jiàn)高分化鱗癌。左腹股溝淋巴結(jié)組織可見(jiàn)淋巴組織增生，伴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。由于姑息化療療效欠佳，建議患者積極手術(shù)治療。2012年10月30日手術(shù)行左腘窩淋巴結(jié)切除，左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：左腘窩切除1枚直徑約2cm大小腫大淋巴結(jié)，左腹股溝淋巴結(jié)清掃，清掃可見(jiàn)有直徑大小3mm大小的淋巴結(jié)5個(gè)，均送病理檢查。病理結(jié)果顯示左腘窩淋巴結(jié)鱗癌轉(zhuǎn)移。左腹股溝淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。手術(shù)順利，局部愈合良好。隨訪半年，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，效果良好。二、討論Marjolin潰瘍又稱為馬喬林潰瘍，因多發(fā)生于關(guān)節(jié)鄰近部位燒傷后的瘢痕，因瘢痕組織脆弱，又不斷受到關(guān)節(jié)活動(dòng)的牽拉，反復(fù)破潰，經(jīng)年累月，終至癌變而得名。但是本例患者發(fā)病原因不同，是由于局部感覺(jué)障礙，繼發(fā)皮膚創(chuàng)傷，由于經(jīng)濟(jì)條件限制，長(zhǎng)期未能獲得有效治療，潰瘍遷延不愈，最后導(dǎo)致慢性皮膚潰瘍癌變。Marjolin潰瘍具體發(fā)病原因不清楚。長(zhǎng)期、反復(fù)炎癥刺激以及組織的長(zhǎng)期缺氧，可能是潰瘍癌變主要原因，有研究表明，癌基因的過(guò)度表達(dá)，與Marjolin潰瘍發(fā)生存在著密切關(guān)系[5-6]。Marjolin潰瘍由于發(fā)病率相對(duì)較低，加上臨床醫(yī)師對(duì)潰瘍癌變認(rèn)識(shí)不足，容易出現(xiàn)誤診。本例患者潰瘍存在感染，實(shí)驗(yàn)室檢查，如ESR、hsCPR等異常以及X線異常表現(xiàn)、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為彭氏變形桿菌等，均支持皮膚慢性潰瘍合并創(chuàng)面感染以及慢性骨髓炎的診斷。但患者有長(zhǎng)期皮膚慢性潰瘍病史，結(jié)合局部表現(xiàn)，理應(yīng)想到潰瘍癌變可能。癌變后的潰瘍與慢性皮膚潰瘍往往不同：癌性潰瘍局部組織往往是增生與壞死并存，因壞死組織多顯得污穢不堪，換藥效果不理想。當(dāng)然，Marjolin潰瘍的最終確診依賴于病理檢查。

與原發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌不同，由于慢性潰瘍癌變的鱗狀細(xì)胞癌有其特殊性，惡性程度較高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，尤其下肢發(fā)生的馬喬林潰瘍更是如此，Marjolin潰瘍的鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移率文獻(xiàn)報(bào)道不一，報(bào)道稱15%～75%的Marjolin潰瘍出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而發(fā)生于正常皮膚的鱗癌轉(zhuǎn)移率十分低，僅為5.26%左右，應(yīng)當(dāng)給予充分的注意。Marjolin潰瘍的鱗狀細(xì)胞癌5年