血液透析通路的建立與維護(hù)

關(guān)于血液透析通路的建立與維護(hù)概念

血液凈化需要把患者血液引出體外，以維持穩(wěn)定的血流速經(jīng)過(guò)透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血流通路（vascularaccess）。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。

--------“生命線”第2頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月血管通路的分類臨時(shí)性血管通路直接動(dòng)靜脈穿刺動(dòng)靜脈外瘺中心靜脈插管半永久性血管通路帶Cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管

LifesiteandDialockPort系統(tǒng)永久血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物血管內(nèi)瘺第3頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月美國(guó)透析質(zhì)量控制臨床實(shí)踐指南（DOQI）臨床結(jié)果目標(biāo)值血管通路管理應(yīng)該列入血液透析質(zhì)檢的標(biāo)準(zhǔn)1.普通的AVF的制作率在患者中占65%(B)2.袖套式導(dǎo)管作為永久透析通路小于10%第4頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月血管通路的標(biāo)準(zhǔn)1.透析血流量達(dá)到200-500ml/min，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自然血流量800-1200ml/min；2.安全，并發(fā)癥少；3.迅速：尤其指臨時(shí)性血管通路；4.盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血，不加重心負(fù)荷；5.長(zhǎng)期通暢通暢率，尤指永久性血管通路；6.盡量不影響病人活動(dòng)；7.皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位。第5頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月一、臨時(shí)性血管通路第6頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月臨時(shí)性血管通路的種類1.直接動(dòng)靜脈穿刺2.動(dòng)靜脈外瘺3.臨時(shí)性中心靜脈插管第7頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)：血腫、血流量不足、血管破壞、疼痛優(yōu)點(diǎn)：迅速、簡(jiǎn)單適應(yīng)癥：急性中毒、急性心衰、急性高血鉀第8頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)靜脈外瘺第9頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月臨時(shí)性中心靜脈插管插管方法：“Seldinger”特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、安全常用插管部位：

1.頸內(nèi)靜脈

2.股靜脈

3.鎖骨下靜脈

第10頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較第11頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)勢(shì)右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管故首選右頸內(nèi)靜脈插管！第12頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月頸內(nèi)靜脈穿刺第13頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月單針雙腔透析導(dǎo)管

第14頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月帶撕裂鞘透析導(dǎo)管第15頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月頸動(dòng)脈與頸靜脈關(guān)系第16頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月穿刺第17頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月二、半永久性血管通路第18頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月半永久性血管通路的種類1.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管2.帶Cuff的Tesio導(dǎo)管3.帶Cuff的AshSplit導(dǎo)管4.Port導(dǎo)管（LifesiteDialock）第19頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月帶Cuff單針雙腔透析導(dǎo)管第20頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月帶Cuff的中心靜脈插管適應(yīng)癥需血液透析但無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者心功能不能耐受內(nèi)瘺血液分流者已建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺但估計(jì)其成熟時(shí)間大于6周者血液透析等待腎移植者不能耐受內(nèi)瘺穿刺疼痛者第21頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月半永久性中心靜脈置管

--器材第22頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月半永久性中心靜脈置管導(dǎo)絲導(dǎo)引，拔除臨時(shí)導(dǎo)管→←手術(shù)標(biāo)識(shí)第23頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月半永久性中心靜脈置管

--通過(guò)皮下隧道導(dǎo)入導(dǎo)管第24頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月半永久性中心靜脈置管

--通過(guò)擴(kuò)張器導(dǎo)入導(dǎo)管第25頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月半永久性中心靜脈置管→術(shù)后X光片↑縫合皮膚并固定第26頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月三、永久性血管通路（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）第27頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分類自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原位內(nèi)瘺轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺自體血管異種血管人造血管第28頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)瘺術(shù)式原則順序由遠(yuǎn)心端到近心端非慣用手前臂非慣用手上臂慣用手前臂慣用手上臂下肢一般不采用，增加感染機(jī)會(huì)第29頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用血管縫合線1、蠶絲縫線不可吸收，但易降解，一段時(shí)間后會(huì)失去張力。與假性動(dòng)脈瘤形成有關(guān)，現(xiàn)在基本不用。2、編制的聚酯縫線如滌綸線、MERSLENE線等，不可吸收，由聚酯纖維編織而成，組織相容性及張力較好，但外層同有覆蓋層，表面較粗糙，當(dāng)穿過(guò)組織或打結(jié)時(shí)會(huì)有牽拉感，影響手感。3、聚丙烯縫線如Prolene線，是目前最常用的縫線材料，由人造的線形聚烯烴的單股細(xì)線制成，能持久維持其張力，并有很低的摩擦系數(shù)和良好的操作的特性。4、Polybutester縫線是一種新型單細(xì)線的不吸收縫線。較聚丙烯縫線更堅(jiān)固，并增加了柔韌性一點(diǎn)記憶性，在縫合時(shí)能減少牽拉并改善組織的通過(guò)性，但目前經(jīng)驗(yàn)較少。5、聚四氟乙烯縫線（PTFE）如GoreTex縫線，操作手感好，無(wú)記憶性，柔韌性好，強(qiáng)度高，生物相容性好。線體遇血后可發(fā)生體積膨脹，因而針眼出血較少。第30頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)吻合方式：連續(xù)或間斷外翻式縫合，用6-0～8-0血管縫合線術(shù)式：

1.端-端吻合

2.端-側(cè)吻合

3.側(cè)-側(cè)吻合

第31頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合第32頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第33頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月頭靜脈-橈動(dòng)脈端端吻合第34頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第35頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月頭靜脈-橈動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合第36頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第37頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)瘺成形術(shù)前血管檢查詢問(wèn)病史物診：觸診、Allen試驗(yàn)超聲波檢查MRI或CTA檢查血管造影肢體X線檢查（糖尿病患者）第38頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月Allen試驗(yàn)術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈囑患者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)手指5～7次至手掌變白松開(kāi)對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗(yàn)陰性，一旦橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)出現(xiàn)缺血；相反，若10s手掌顏色仍為蒼白，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性第39頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月血管超聲波檢查第40頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月腕部動(dòng)靜造瘺第41頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第42頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第43頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第44頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第45頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第46頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第47頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月第48頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月移植血管內(nèi)瘺適應(yīng)癥1.血管纖細(xì)不能制作自體內(nèi)瘺2.自身相鄰血管相距較遠(yuǎn)或由于反復(fù)制作內(nèi)瘺使血管耗竭3.由于糖尿病、周圍血管病、牛皮癬等使自身血管嚴(yán)重破壞4.原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用血管塔橋第49頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月移植血管內(nèi)瘺術(shù)式與并發(fā)癥主要術(shù)式：

1.“J”型（直橋式）

2.“U”型（襻型）主要并發(fā)癥：

1.感染

2.血栓形成

3.術(shù)后浮腫第50頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月大隱靜脈前臂U形移植內(nèi)瘺第51頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月大隱靜脈前臂J形移植內(nèi)瘺

第52頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月透析用自體靜脈移植動(dòng)靜脈瘺第53頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月透析用自體靜脈移植動(dòng)靜脈瘺第54頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月人工血管第55頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月人工血管電鏡下結(jié)構(gòu)第56頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月前臂U形請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?7頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月透析用人工血管動(dòng)靜脈瘺第58頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)瘺的成熟期自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺大于或等于4周，最后6-8周自體血管移植內(nèi)瘺大于或等于6-8周人工血管移植內(nèi)瘺大于或等于8周第59頁(yè),共61頁(yè)，星期六，2024年，5月病人內(nèi)瘺保護(hù)宣教內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重。睡眠時(shí)注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔、干燥，不能穿袖口窄、緊的衣服。內(nèi)