1-骨折概論課件

骨折概論唐燕鋒東安縣人民醫(yī)院骨折的定義定義

骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因

骨折可由傷創(chuàng)和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。本章重點是討論創(chuàng)傷性骨折。骨折的原因一.直接暴力

骨折發(fā)生于外力直接作用的部位

(打、壓、槍、撞擊)二.間接暴力

骨折發(fā)生于遠離外力作用的部位，暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠處發(fā)生骨折。如跌倒時以手掌撐地，暴力向上傳導(dǎo)(圖1),依其上肢與地面的角度不同,力的傳導(dǎo)可致橈骨遠端骨折（圖2）或肱骨髁上骨折（圖3）。驟然跪倒時,股四頭肌猛烈收縮,可致髕骨骨折（圖4）三.持續(xù)勞損

長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。四.骨骼疾病骨折的分類(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1.閉合性骨折骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2.開放性骨折骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折。(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為1.不完全骨折骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為:(1)裂縫骨折(2)青枝骨折（1）裂縫骨折(1)裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見于顱骨、肩胛骨等。（7）青枝骨折(2)青枝骨折:多見于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形。有時成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。2.完全骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,按骨折線的方向及其形態(tài)可分為(1)橫形骨折(5)嵌插骨折(2)斜形骨折(6)壓縮性骨折(3)螺旋形骨折(7)骨骺分離(4)粉碎性骨折(1)橫形骨折骨折線與骨干縱軸接近垂直(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度

(3)螺旋形骨折骨折線呈螺旋狀(4)粉碎性骨折骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折(5)嵌插骨折:

骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。即骨干的堅質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)

多發(fā)生于骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處(6)壓縮性骨折:

骨質(zhì)因壓縮而變形,多見于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨（7）骨骺骨折經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。骨骺損傷分型Salter-Harris分型（三）根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度穩(wěn)定骨折橫斷骨折青枝骨折嵌插骨折復(fù)位后不易發(fā)生再移位裂縫骨折不穩(wěn)定骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折復(fù)位后易發(fā)生再移位（四）根據(jù)骨折后就診時間新鮮骨折：<2~3周內(nèi)就診陳舊骨折：>2~3周后就診（五）根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常外傷骨折骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生的骨折病理骨折

骨質(zhì)原有病變（骨髓炎、骨腫瘤、骨結(jié)核等），輕微外力作用就產(chǎn)生的骨折骨折的移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨折的臨床表現(xiàn)大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀,嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。骨折的臨床表現(xiàn)(一)全身表現(xiàn)1.休克

骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達2000ml以上。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。2.發(fā)熱

骨折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38℃。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時,應(yīng)考慮感染的可能。(二)局部表現(xiàn)

1.骨折的一般表現(xiàn)

為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時,骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血,在骨折處形成血腫,以及軟組織損傷所致水腫,使患肢嚴(yán)重腫脹,甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑,由于血紅蛋白的分解,可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛,特別是移動患肢時加劇,伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限,如為完全性骨折,可使受傷肢體活動功能完全喪失。2.骨折的特有體征(1)畸形:

骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。(2)異?；顒?

正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后出現(xiàn)不正常的活動。又叫假關(guān)節(jié)活動。(3)骨擦音或骨擦感:

骨折后,兩骨折端相互摩擦?xí)r,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。但骨折的異?；顒雍凸遣烈艋蚬遣粮袘?yīng)在初次檢查病人時予以注意,不可故意反復(fù)多次檢查,以免加重周圍組織損傷,特別是重要的血管、神經(jīng)損傷。值得注意的是,有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進行X線拍片檢查，以便確診。骨折的X線檢查

X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。骨折的診斷

受傷史臨床表現(xiàn)全身：1、休克2、發(fā)熱局部(一般:疼痛、腫脹、功能障礙)

(特征:畸形、異常活動、骨擦音)

X線檢查(確診意義)復(fù)雜骨折借助CT行3D重建圖像骨折的并發(fā)癥早期

外傷性休克

脂肪栓塞綜合癥內(nèi)臟損傷重要血管損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合癥

中晚期

墜積性肺炎

褥瘡、感染

下肢深靜脈血栓形成尿路感染及結(jié)石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形缺血性肌攣縮外傷性休克出血：>1000ml骨盆骨折、股骨干骨折多發(fā)性骨折疼痛剌激感染開放性骨折、污染嚴(yán)重清創(chuàng)不徹底厭氧菌感染（氣性壞疽）危害：骨髓炎氣性壞疽病例重要血管損傷直接暴力（刀、剌、砍）斜形骨折多見肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折出現(xiàn)休克內(nèi)臟損傷多發(fā)肋骨骨折（氣血胸）骨盆骨折（膀胱、尿道、腸）肝脾破裂（BP下降）脊柱骨折（腎挫傷）缺血性肌攣縮與筋膜間隔結(jié)構(gòu)有關(guān)肱骨髁上骨折、前臂雙骨折股骨髁上骨折、脛腓骨折醫(yī)源性（外固定過緊）痛麻脹—肌缺血—壞死爪形手肱骨髁上骨折血管受壓時間過長脊髓損傷軀干骨折C、T椎骨折（硬癱）L、S椎骨折（軟癱）致殘率高周圍神經(jīng)損傷骨折：牽拉、壓迫直接暴力：挫傷、斷裂醫(yī)源性（復(fù)位、固定）致殘率高正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)脂肪栓塞少見股、脛干骨骨折易出現(xiàn)脂肪進入血流臨床注意：腦、肺墜積性肺炎長期臥床、年老體弱下肢骨折、脊柱骨折危及生命壓瘡長期臥床、年老體弱昏迷、截癱好發(fā)于骨突部組織壞死、危及生命尿路感染及結(jié)石脊柱骨折并截癱長期臥床并留置導(dǎo)尿管逆行感染骨折處理積極護理恰當(dāng)骨化性肌炎關(guān)節(jié)附近骨折整復(fù)粗暴血腫擴散肘關(guān)節(jié)多見小兒肱骨髁上骨折影響關(guān)節(jié)功能血腫機化影響關(guān)節(jié)活動創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面不整成角畸形未糾正下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可發(fā)生步行疼痛關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（瘀血）固定時間過長截癱功能永久性喪失缺血性骨壞死骨折段血供障礙與解剖結(jié)構(gòu)在關(guān)股骨頸骨折、腕舟骨折、

距骨骨折骨不愈合、功能喪失股骨頭脛骨下段腕舟骨遲發(fā)性畸形骨骺損傷，骨生長障礙長期觀察肱骨外髁骨折（肘外翻）肱骨髁上骨折（肘內(nèi)翻）畸形（外觀、牽拉神經(jīng)）骨折愈合過程血腫炎癥機化期（2~3周）原始骨痂形成期（4~6周）骨板形成塑形期（8~12周）病例（骨折愈合過程）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

局部（壓、叩痛）

X線（骨折線模糊、有連續(xù)骨痂）功能測定（上肢平舉1kg1`、下肢步行30步3`）連續(xù)觀察2周不變形骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)

具臨床標(biāo)準(zhǔn)+X線骨小梁通過骨折線影響骨折愈合的因素全身：年齡、健康、營養(yǎng)、全身性疾病局部：骨折的類型

骨折部位的血供

軟組織損傷程度軟組織嵌入

感染

治療方法的影響1反復(fù)多次的手法復(fù)位2切開復(fù)位時軟組織和骨膜過多剝離3開放性骨折清創(chuàng)時過多的摘除碎骨片，造成骨缺損，影響骨折愈合4骨折行持續(xù)骨牽引治療時過度牽引致骨折端分離，或血管痙攣致局部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致骨折延期愈合或不愈合5骨折固定不牢固6過早或不恰當(dāng)?shù)毓δ苠憻捁钦鄣募本裙钦?特別是嚴(yán)重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此,現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理。骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運,以便盡快得到妥善處理。

1.搶救休克首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動，有條件時應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。2.包扎傷口

開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時,可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復(fù)位。若在包扎時,骨折端自行滑入傷口內(nèi),應(yīng)作好記錄,以便在清創(chuàng)時進一步處理3.妥善固定

固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。閉合性骨折者,急救時不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴(yán)重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險時,可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。骨折急救固定的目的:①避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷;②減少骨折端的活動,減輕病人疼痛。③便于運送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時,上肢骨折可將患肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。4.迅速轉(zhuǎn)運

病人經(jīng)初步處理,妥善固定后,應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運至就近的醫(yī)院進行治療。骨折的治療復(fù)位、固定、康復(fù)治療復(fù)位（閉合、開放）

1、閉合復(fù)位

手法復(fù)位：早、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧

持續(xù)牽引（復(fù)位、固定雙重作用）

2、開放復(fù)位

切開復(fù)位（直視、易成功）

近代方向：微創(chuàng)手術(shù)切開復(fù)位的指征1、骨折端之間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入2、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能影響關(guān)節(jié)功能者3、手法復(fù)位未能達到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能者4、骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷者5、多發(fā)骨折6、不穩(wěn)定骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷者復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

對位：指兩骨折端和接觸面

對線：指兩骨折端的縱軸上的關(guān)系解剖復(fù)位

對位對線完全良好

穩(wěn)定、早練功、愈合快、功能好功能復(fù)位

對線：骨折旋轉(zhuǎn)、分離移位心須完全糾正，成角移位（有條件）與關(guān)節(jié)活動方向一致（可改造）成人<10°小兒<15°

對位：干骨折至少達1/3

干骺端骨折至少達3/4

長度：兒童縮短<2cm

成人縮短<1cm固定

目的：防止再移位、有利骨折愈合

內(nèi)固定：（體內(nèi)）鋼板、螺絲釘、鋼絲等

外固定：夾板、石膏、牽引、支架

外固定的發(fā)展康復(fù)治療康復(fù)治療是骨折治療的重要階段,是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證。應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,充分發(fā)揮病人的積極性,遵循動靜結(jié)合、主動與被動運動相結(jié)合、循序漸進的原則,鼓勵病人早期進行功能鍛煉,促進骨折愈合和功能恢復(fù),防止一些并發(fā)癥發(fā)生。1.早期階段骨折后1～2周內(nèi),此期功能鍛煉的目的是促進患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進行功能鍛煉。2.中期階段即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時應(yīng)開始進行骨折上、下關(guān)節(jié)活動,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動強度和范圍逐漸緩慢增加,并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢的幫助下進行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。3.晚期階段

骨折己達臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),外固定己拆除。此時是功能鍛煉的關(guān)鍵時期,特別是早、中期功能鍛煉不足的病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物熏洗,促進關(guān)節(jié)活動范圍和肌力的恢復(fù),早日恢復(fù)正常功能。開放性骨折的處理

開放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染，大量細菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。開放性骨折的分度第一度：皮膚被骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕，創(chuàng)口一般在3.0cm以下；第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷，創(chuàng)口一般在3.0至15cm之間；第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重損傷，常合并血管神經(jīng)損傷，創(chuàng)口一般在15cm以上；第三度又分為三個亞型

ⅢA型：軟組織嚴(yán)重損傷，但骨膜仍何覆蓋骨質(zhì)疑

ⅢB型：軟組織嚴(yán)重缺損伴骨外露ⅢC型：軟組織嚴(yán)重缺損，合并重要血管損傷伴骨外露開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。術(shù)前檢查與準(zhǔn)備1、詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間、急診處理的情況2、檢查全身情況，是否有休克和其它危及生命的重要器官損傷3、通過肢體的運動、感覺、動脈搏動和末稍血液循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷4、觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度5、拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位情況。必要時行CT、MRI檢查清創(chuàng)的時間

原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。一般認(rèn)為在傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合。應(yīng)盡可能爭取在此段時間內(nèi)進行。冬天氣溫低，清創(chuàng)時間可適當(dāng)延長。清創(chuàng)的要點

開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。（1）清創(chuàng)：即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。1）清洗：無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力碘（聚吡咯酮碘）沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。2）切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，皮膚挫傷者應(yīng)切除失去活力的皮膚。由淺至深清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經(jīng)和血管，應(yīng)在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便于修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底，不留死角。3）關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。若僅污染，則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和以后的功能恢復(fù)十分重要。4）骨外膜應(yīng)盡量保留，以保證骨愈合。5）骨