婦幼保健院-肌瘤的診斷和治療

講解人：郭華英子宮肌瘤的診斷和治療目錄CONTENT發(fā)病相關(guān)因素分類(lèi)病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠010203040506070809子宮肌瘤生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)良性腫瘤，由平滑肌和結(jié)締組織組成，以平滑肌為主。發(fā)病年齡：30～50歲婦女多見(jiàn)尸檢30歲以上20%有肌瘤。東安縣婦幼保健院【發(fā)病相關(guān)因素】確切的發(fā)病因素不明。

√好發(fā)于生育年齡婦女，青春期前少見(jiàn)，絕經(jīng)后肌瘤萎縮，甚至消退——提示子宮肌瘤的發(fā)生與女性激素相關(guān)。

√生物化學(xué)檢測(cè)證實(shí)肌瘤中雌二醇的雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織；肌瘤中雌激素受體濃度明顯高于周邊肌組織；——肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的重要因素之一。

雌激素——可促使子宮肌瘤發(fā)生

孕激素——可刺激子宮肌瘤生長(zhǎng)東安縣婦幼保健院【分類(lèi)】

按肌瘤生長(zhǎng)部位分為◎?qū)m體肌瘤（約90%）◎?qū)m頸肌瘤（約10%）

按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系1）肌壁間肌瘤（最常見(jiàn)）：占60%～70%。2）漿膜下肌瘤：約占20%。3）黏膜下肌瘤：約占10%～15%。

按肌瘤數(shù)量分為※單發(fā)肌瘤※多發(fā)肌瘤東安縣婦幼保健院【病理】1.巨檢：肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬；肌瘤壓迫周?chē)”诶w維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。肌瘤長(zhǎng)大或多個(gè)相融合時(shí)，呈不規(guī)則形狀。切面呈灰白色，可見(jiàn)漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維結(jié)締組織多少有關(guān)。

2.鏡檢：平滑肌瘤由梭形平滑肌細(xì)胞和纖維組織構(gòu)成，縱橫交錯(cuò)，排列成旋渦狀或柵欄狀。子宮肌瘤一般無(wú)核分裂象。東安縣婦幼保健院【肌瘤變性】——肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)稱(chēng)肌瘤變性玻璃樣變（透明變）囊性變紅色變鈣化肉瘤變玻璃樣變（透明樣變）：√最常見(jiàn)。√切面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失——代之以均質(zhì)透明狀物。√鏡下見(jiàn)變性區(qū)域平滑肌細(xì)胞消失——為透明的無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)。東安縣婦幼保健院東安縣婦幼保健院囊性變：√常繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死液化所形成?！碳×鰞?nèi)出現(xiàn)大小不等的囊腔，可為單房或多房，內(nèi)含清亮液體或膠凍狀物?！嚏R檢——囊腔內(nèi)壁無(wú)上皮覆蓋。此時(shí)子宮肌瘤變軟，很難與妊娠子宮或卵巢囊腫區(qū)別紅色變：√多發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)褥期——肌瘤體積迅速增大?！膛R床表現(xiàn)——患者可有劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤增大、壓痛?！碳×銎拭妗拾导t色，質(zhì)軟，腥臭味?！滩±頇z查——可見(jiàn)瘤組織水腫和廣泛出血，有小血栓形成。鈣化：√多見(jiàn)于蒂部細(xì)小、血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤?！汤^發(fā)于脂肪變性，脂肪分解為甘油三酯，再與鈣鹽結(jié)合，沉積在肌瘤內(nèi)?！蘕線(xiàn)攝片可清楚看到鈣化陰影。肉瘤變：即肌瘤惡變——少見(jiàn)，發(fā)生率0.4%～0.8%。多見(jiàn)于絕經(jīng)后患者。惡變表現(xiàn)：√肌瘤在短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速；√出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血；√絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)增大東安縣婦幼保健院【臨床表現(xiàn)】——取決于肌瘤與肌壁的關(guān)系、大小、部位東安縣婦幼保健院（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)（2）下腹部包塊（3）白帶增多（4）壓迫癥狀（5）其它(1)經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)：

是子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀。

多見(jiàn)于較大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。

長(zhǎng)期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀。（2）下腹部包塊：當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過(guò)3個(gè)月妊娠大時(shí)，可從腹部觸及。（3）白帶增多：

肌壁間肌瘤——使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，致使白帶增多；黏膜下肌瘤——一旦感染，可有大量膿樣白帶。若有潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、伴有惡臭的陰道流液。（4）壓迫癥狀：

子宮前壁下段肌瘤——可壓迫膀胱引起尿頻；宮頸肌瘤——可引起排尿困難、尿潴留；子宮后壁肌瘤——可引起便秘等癥狀。闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨大肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)——壓迫輸尿管使上泌尿道受阻，造成輸尿管擴(kuò)張甚至腎盂積水。東安縣婦幼保健院（5）其它：肌瘤增大壓迫——下腹墜脹、腰酸背痛。肌瘤紅色變性——急腹癥。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)——可有急性腹痛；子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)——也可引起腹痛。黏膜下肌瘤和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤——可引起不孕或流產(chǎn)。東安縣婦幼保健院

2.體征:

肌壁間肌瘤→婦科檢查子宮增大、表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤→質(zhì)硬、球狀塊物、有蒂；黏膜下肌瘤→子宮均勻增大、宮口可開(kāi)、可脫出。東安縣婦幼保健院

【診斷】

病史+體征+超聲——診斷多無(wú)困難輔助檢查超聲檢查——能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。磁共振檢查——可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。若有需要——還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等?！捐b別診斷】

子宮肌瘤應(yīng)與下列疾病鑒別：

>>妊娠子宮

>>卵巢腫瘤

>>子宮腺肌病

>>子宮惡性腫瘤：子宮肉瘤、子宮內(nèi)

膜癌、子宮頸癌

>>其它：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等東安縣婦幼保健院

【治療】

應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀和生育要求，以及肌瘤的類(lèi)型、大小、數(shù)目全面考慮。

東安縣婦幼保健院1.觀察2.藥物治療3.手術(shù)治療4.其它治療1.觀察無(wú)癥狀肌瘤一般不需治療，特別是近絕經(jīng)期婦女。絕經(jīng)后肌瘤多可萎縮和癥狀消失。每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，若出現(xiàn)癥狀可考慮進(jìn)一步治療。2.藥物治療

■適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者?！龀Ｓ盟幬铮?/p>

（1）促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）（2）孕激素受體拮抗劑（米非司酮）（1）促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）※作用機(jī)制：抑制FSH和LH分泌，降低雌激素至絕經(jīng)后水平，以緩解癥狀并抑制肌瘤生長(zhǎng)使其萎縮，但停藥后又逐漸增大。

※用法用量：采用大劑量連續(xù)或非脈沖給藥。一般應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，每月1次。肌注亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，連續(xù)使用3～6個(gè)月

※不良反應(yīng)：用藥后可引起絕經(jīng)綜合征，長(zhǎng)期使用可引起骨質(zhì)疏松等副作用，故不推薦長(zhǎng)期用藥。東安縣婦幼保健院

應(yīng)用指征：①縮小肌瘤以利于妊娠;②術(shù)前用藥控制癥狀、糾正貧血；③術(shù)前用藥縮小肌瘤，降低手術(shù)難度，或使經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)成為可能；④對(duì)近絕經(jīng)婦女，提前過(guò)渡到自然絕經(jīng)，避免手術(shù)。東安縣婦幼保健院

（2）米非司酮

機(jī)制：是孕激素受體拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體，拮抗孕激素作用。

作用：肌瘤可縮小，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。

不良反應(yīng)：增加子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，不宜長(zhǎng)期使用；服藥期間患者閉經(jīng)，停藥后恢復(fù)月經(jīng)。

方法：每日12.5mg口服，連服3個(gè)月。東安縣婦幼保健院

3.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證①因肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多，致繼發(fā)貧血；②嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；③肌瘤體積大壓迫膀胱、直腸等引起相應(yīng)癥狀；④因肌瘤造成不孕或反復(fù)流產(chǎn)；⑤疑有肉瘤變。東安縣婦幼保健院

(2）手術(shù)方式

>>肌瘤切除術(shù)

>>子宮切除術(shù)（全切/次全切）

>>肌瘤切除術(shù)：適用于：年輕（≤35歲），要求保留子宮者包括：經(jīng)腹——肌瘤剔除、黏膜下肌瘤和突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤——宮腔鏡下切除、突入陰道的黏膜下肌瘤——陰道內(nèi)摘除

注意：術(shù)后有殘留或復(fù)發(fā)可能。東安縣婦幼保健院

>>子宮切除術(shù)

適用于：不要求保留生育功能或疑有惡變者

術(shù)式：全子宮切除、次全子宮切除。

注意：術(shù)前應(yīng)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變或子宮頸癌。發(fā)生于圍絕經(jīng)期的子宮肌瘤要注意排除合并子宮內(nèi)膜癌。

手術(shù)路徑：可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡及腹腔鏡進(jìn)行。

強(qiáng)調(diào)：若選擇腹腔鏡手術(shù)，需要使用粉碎器取出切除的肌瘤或子宮體，因此，術(shù)前應(yīng)盡可能排除子宮肉瘤或合并子宮內(nèi)膜癌，并向患者及家屬說(shuō)明其風(fēng)險(xiǎn)。東安縣婦幼保健院

（4）其他治療非主流治療方法，主要適用于不能耐受或不愿手術(shù)者。

①子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）——該方法可能引起卵巢功能減退并增加潛在的妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有生育要求的婦女一般不建議使用。

②宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）——適用于月經(jīng)量多、沒(méi)有生育要求，但希望保留子宮或不能耐受子宮切除的患者。

③高能聚焦超聲（HIFU）、微波消融等——存在肌瘤殘留、復(fù)發(fā)，并需要除外惡性病變。東安縣婦幼保健院

【子宮肌瘤合并妊娠】

肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1%，占妊娠0.3%～0.5%，肌瘤小且無(wú)癥狀者常被忽略，實(shí)際發(fā)病率高于報(bào)道。

1.肌瘤對(duì)妊娠影響

①流產(chǎn)、早產(chǎn)：黏膜下肌瘤及大的肌壁間肌瘤可影響孕卵著床及胚胎發(fā)育，造成流產(chǎn)或早產(chǎn)等。②胎盤(pán)低置、胎位異常：較大的肌瘤于妊娠期可使胎位異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎盤(pán)低置等。③產(chǎn)道阻塞、難產(chǎn)：位置較低、體積較大的肌瘤在分娩期，可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、難產(chǎn)。④產(chǎn)后出血：子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血等。