胃十二指腸潰瘍穿孔

急性胃十二指腸潰瘍穿孔東安縣人民醫(yī)院外一科蔣海勇

概

念急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重的并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。病因與病理胃十二指腸潰瘍的病程是一動(dòng)態(tài)過程，是胃十二指腸粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用的結(jié)果。潰瘍的反復(fù)發(fā)作與緩解破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維瘢痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔。穿孔分為游離性穿孔（前壁）和包裹性穿孔（后壁）。穿孔特點(diǎn)一般為1處，多在幽門附近的胃或十二指腸前壁。急性穿孔后，胃液、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液；6-8小時(shí)后轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ祝ú≡源竽c桿菌、鏈球菌為多見）。化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失、細(xì)菌毒素的吸收等因素，病人可引起休克。病史和誘因既往有胃十二指腸潰瘍病史，情緒波動(dòng)、過度疲勞、飲食、飲酒、進(jìn)刺激性食物或非類固醇抗炎藥、免疫抑制等可為誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)作，表現(xiàn)驟起上腹部刀割樣劇痛，疼痛難忍，伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，常伴惡心嘔吐；疼痛很快波及全腹。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。臨床表現(xiàn)當(dāng)腹腔有大量滲出液而稀釋漏出的消化液時(shí)，疼痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感染而出現(xiàn)化膿性腹膜炎，疼痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰瘍出血同時(shí)發(fā)生。穿孔后病情嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔的大小和時(shí)間以及是否空腹穿孔密切相關(guān)。體格檢查病人表情痛苦，一般取屈曲體位，不愿意變換體位，腹式呼吸消失，全腹壓痛，但基本以穿孔處最重，伴有反跳痛等腹膜炎刺激癥明顯，腹肌緊張呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)線濁音，腸鳴音消失或明顯減弱。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血淀粉酶可輕度升高或不升高。腹部立位X線檢查，80%的病人膈下可見新月狀游離氣體影。腹腔穿刺可抽出膽汁或食物殘?jiān)?。X線檢查未未見膈下游離氣體并不能排除穿孔的可能。診斷病史+癥狀+體征+X線：既往有潰瘍史，突發(fā)上腹部疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激癥等上消化道穿孔的特征性臨床表現(xiàn)；X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?。既往無典型潰瘍病史者，位于十二指腸或幽門后壁的潰瘍穿孔，胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔，老年體弱反應(yīng)性差者的潰瘍穿孔，空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況下，癥狀、體征可不典型，較難迅速做出診斷。鑒別診斷急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，疼痛向右肩部放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，墨氏征陽(yáng)性。膽囊穿孔時(shí)有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查膈下無游離氣體。B超示膽囊炎或膽囊結(jié)石。急性胰腺炎：其腹痛發(fā)作一般不如潰瘍穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重的過程，肌緊張程度相對(duì)較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查膈下無游離氣體。CT、B超提升胰腺腫脹、胰腺周圍滲出。急性闌尾炎：潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁扳樣強(qiáng)直，X線檢查膈下無游離氣體。鑒別診斷胃癌穿孔：胃癌穿孔引起的腹內(nèi)病理變化與潰瘍穿孔相同，因而癥狀和體征以相似，術(shù)前難以鑒別。老年患者特別是無潰瘍病史，消瘦、體力差等癥狀者，應(yīng)要考慮胃癌穿孔的可能。治

療治療原則：首先是終止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，使急性腹膜炎好轉(zhuǎn)，以挽救患者的生命。三個(gè)高危因素：1、術(shù)前存在休克；2、穿孔時(shí)間超過24小時(shí)；3、伴隨嚴(yán)重內(nèi)科疾病。有這三種情況的病死率：5%-20%；無上述三種因素的病死率小于1%。治

療治療分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療：適用于一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限。不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的病人。非手術(shù)治療1、持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物繼續(xù)外漏，以利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退。2、輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持。3、全身應(yīng)用抗生素控制感染。4、經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察病情變化，如治療6-8小時(shí)后病情仍然繼續(xù)加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)治療手術(shù)治療分單純穿孔修補(bǔ)術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)。其中以單純穿孔修補(bǔ)術(shù)為主要術(shù)式，徹底性潰瘍手術(shù)目前已很少采用。1、單純穿孔修補(bǔ)術(shù)：穿孔時(shí)間大于8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出物；以往無潰瘍史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無上消化道出血、幽門梗阻病史；特別是十二指腸潰瘍病人；不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)癥。

穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋；也可行腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)于胃潰瘍穿孔病人，需做活檢或術(shù)中快速病檢，排出胃癌后方可進(jìn)行修補(bǔ)。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，部分病人因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術(shù)。2、徹底性潰瘍手術(shù)分為：胃大部切除術(shù)；選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)+胃竇切除術(shù)；穿孔縫合修補(bǔ)+高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)一次性手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問題。但由于操作復(fù)雜耗時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)于有休克、化膿性腹膜