站在危重病人護理觀察的最前線課件

站在危重病人護理觀察的最前線

重癥醫(yī)學(xué)科譚琳

站在危重病人護理觀察的最前線

一、病情觀察的概念及意義二、護理人員應(yīng)具備的條件三、病情觀察的方法四、病情觀察的內(nèi)容五、個案分享站在危重病人護理觀察的最前線護理觀察概念

護士在臨床護理工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具，有計劃、有目的地考察某個病人、某種現(xiàn)象或事物來獲得患者信息的過程。常與積極思維相結(jié)合，判斷由于不同原因所致的變化和需要處理的必然聯(lián)系。站在危重病人護理觀察的最前線病情觀察的意義

*為疾病的診斷、治療和施護提供科學(xué)依據(jù)*有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護理過程中做到心中有數(shù)*及時了解治療效果和用藥反應(yīng)*有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救患者生命站在危重病人護理觀察的最前線護理人員應(yīng)具備的條件去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L一絲不茍、高度的責任心訓(xùn)練有素的觀察能力

-做到“五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄站在危重病人護理觀察的最前線病人護理觀察要求整體性連續(xù)性綜合性站在危重病人護理觀察的最前線護理觀察的方法危重病站在危重病人護理觀察的最前線直接觀察法視診觸診叩診聽診嗅覺詢問站在危重病人護理觀察的最前線間接觀察法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)檢查站在危重病人護理觀察的最前線護理評估的原則

病史、完整的體格檢查及護理評估不一定對危重患者有幫助關(guān)鍵是抓住護理的重點及搶救的黃金時期評估需要連續(xù)不斷的進行站在危重病人護理觀察的最前線病人護理觀察的內(nèi)容站在危重病人護理觀察的最前線病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

站在危重病人護理觀察的最前線常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

站在危重病人護理觀察的最前線病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。

站在危重病人護理觀察的最前線病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐，不僅會影響進食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。嘔吐物的觀察9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)站在危重病人護理觀察的最前線嘔吐物的觀察(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。站在危重病人護理觀察的最前線嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能礙。站在危重病人護理觀察的最前線病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察

生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。包括對體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測

站在危重病人護理觀察的最前線瞳孔的觀察

-瞳孔的大小與對稱性

-形狀

-對光反應(yīng)

病情觀察的內(nèi)容站在危重病人護理觀察的最前線

病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)-觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況

-是否有異常行為表現(xiàn)

-是否有異常情緒反應(yīng)站在危重病人護理觀察的最前線

病情觀察的內(nèi)容特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。站在危重病人護理觀察的最前線

病情觀察的內(nèi)容

其他方面的觀察

-睡眠

-自理能力站在危重病人護理觀察的最前線病情觀察的內(nèi)容

危重患者的病情監(jiān)測

-對危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險程度、以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診斷和搶救處理是極為重要站在危重病人護理觀察的最前線病情觀察的內(nèi)容急危重癥的快速識別要點——

生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥站在危重病人護理觀察的最前線

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse站在危重病人護理觀察的最前線生命八征（1）體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。站在危重病人護理觀察的最前線生命八征（1）2、脈搏（P）：正常60-100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。站在危重病人護理觀察的最前線生命八征（1）4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。站在危重病人護理觀察的最前線

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

站在危重病人護理觀察的最前線生命八征（2）5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。站在危重病人護理觀察的最前線生命八征（2）意識檢查：嚴重程度的判斷輕度中度重度模糊昏睡嗜睡譫妄輕昏迷中昏迷深昏迷站在危重病人護理觀察的最前線生命八征（2）瞳孔

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為3-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應(yīng)瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品毒，而一大一小為腦疝形成。站在危重病人護理觀察的最前線生命八征（2）7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。站在危重病人護理觀察的最前線生命八征（2）8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。站在危重病人護理觀察的最前線全面、整體得護理觀察與評估輸液管理儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)情況臨床輔助檢查資料轉(zhuǎn)科疾病觀察床單元環(huán)境安全站在危重病人護理觀察的最前線為重病人護理觀察的不同階段入室前評估入室時全身評估及觀察入室后持續(xù)平估及觀察轉(zhuǎn)運或外出檢查評估及觀察站在危重病人護理觀察的最前線個案分享（休克）休克早期臨床表現(xiàn)（1）皮膚色澤及溫濕情況休克中晚期臨床表現(xiàn)（2）休克指數(shù)（SI）變化：對估計失血低血容量休克有參考價值。

站在危重病人護理觀察的最前線個案分享（休克）休克現(xiàn)場救治指征①躁動、臉色蒼白、多汗、氣促②脈搏弱、頻數(shù)>120次/分，脈壓<20mmHg③收縮壓<90mmHg，或原有高血壓降低30mmHg，舒張壓<40mmHg，平均動脈壓(MAP)<65mmHg，必須立即進行循環(huán)支持，不能搬動病人。站在危重病人護理觀察的最前線個案分享（休克）情景一假如今天你值班急診室打電話說，要轉(zhuǎn)運一位外傷的患者請問您接到電話該怎樣溝通?站在危重病人護理觀察的最前線入室前評估了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、所需要準備的儀器及搶救用物根據(jù)病情準備用物站在危重病人護理觀察的最前線入室時評估患者在醫(yī)護人員護送下來到病房醫(yī)生使用呼吸囊面罩輔助呼吸，護士提著輸液袋你是負責接診的護士請問您最先做什么站在危重病人護理觀察的最前線個案分享患者李某，車禍外傷入院，頭顱CT顯示少量出血，醫(yī)生以保守治療小胡大夜班接班時，發(fā)現(xiàn)這個患者有些煩躁，輾轉(zhuǎn)難以入睡。即詢問患者，并測量了血壓，脈搏，129/86mmHg、86次/分。血壓、脈搏在正常范圍，就安慰了患者之后就去做其他的事情請問小胡還遺漏了什么?站在危重病人護理觀察的最前線急危重癥的處理技巧站在危重病人護理觀察的最前線急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療站在危重病人護理觀察的最前線最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！站在危重病人護理觀察的最前線患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者