站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)課件

站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)

重癥醫(yī)學(xué)科譚琳

站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)

一、病情觀(guān)察的概念及意義二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件三、病情觀(guān)察的方法四、病情觀(guān)察的內(nèi)容五、個(gè)案分享站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)護(hù)理觀(guān)察概念

護(hù)士在臨床護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具，有計(jì)劃、有目的地考察某個(gè)病人、某種現(xiàn)象或事物來(lái)獲得患者信息的過(guò)程。常與積極思維相結(jié)合，判斷由于不同原因所致的變化和需要處理的必然聯(lián)系。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病情觀(guān)察的意義

*為疾病的診斷、治療和施護(hù)提供科學(xué)依據(jù)*有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)*及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)*有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)護(hù)理人員應(yīng)具備的條件去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)一絲不茍、高度的責(zé)任心訓(xùn)練有素的觀(guān)察能力

-做到“五勤”，即勤巡視、勤觀(guān)察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病人護(hù)理觀(guān)察要求整體性連續(xù)性綜合性站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)護(hù)理觀(guān)察的方法危重病站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)直接觀(guān)察法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅覺(jué)詢(xún)問(wèn)站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)間接觀(guān)察法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)護(hù)理評(píng)估的原則

病史、完整的體格檢查及護(hù)理評(píng)估不一定對(duì)危重患者有幫助關(guān)鍵是抓住護(hù)理的重點(diǎn)及搶救的黃金時(shí)期評(píng)估需要連續(xù)不斷的進(jìn)行站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病人護(hù)理觀(guān)察的內(nèi)容站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病情觀(guān)察的內(nèi)容一般情況的觀(guān)察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型血病人。

站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病情觀(guān)察的內(nèi)容一般情況的觀(guān)察4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜主要應(yīng)觀(guān)察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。

站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病情觀(guān)察的內(nèi)容一般情況的觀(guān)察8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀(guān)察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。嘔吐物的觀(guān)察9、排泄物應(yīng)注意觀(guān)察其性狀、量、色、味、次數(shù)站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)嘔吐物的觀(guān)察(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門(mén)梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門(mén)梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或常情況。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)嘔吐物的觀(guān)察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門(mén)梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能礙。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病情觀(guān)察的內(nèi)容生命體征的觀(guān)察

生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀(guān)反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。包括對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測(cè)

站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)瞳孔的觀(guān)察

-瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性

-形狀

-對(duì)光反應(yīng)

病情觀(guān)察的內(nèi)容站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)

病情觀(guān)察的內(nèi)容心理狀態(tài)-觀(guān)察患者語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況

-是否有異常行為表現(xiàn)

-是否有異常情緒反應(yīng)站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)

病情觀(guān)察的內(nèi)容特殊檢查或藥物治療的觀(guān)察

1、特殊檢查后的觀(guān)察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時(shí)病人的觀(guān)察。

3、特殊藥物治療病人的觀(guān)察：應(yīng)注意觀(guān)察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)

病情觀(guān)察的內(nèi)容

其他方面的觀(guān)察

-睡眠

-自理能力站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病情觀(guān)察的內(nèi)容

危重患者的病情監(jiān)測(cè)

-對(duì)危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對(duì)其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度、以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)診斷和搶救處理是極為重要站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)病情觀(guān)察的內(nèi)容急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——

生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)生命八征（1）體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過(guò)37℃稱(chēng)為發(fā)熱，低于35℃稱(chēng)為低體溫。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)生命八征（1）2、脈搏（P）：正常60-100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)生命八征（1）4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)生命八征（2）5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)生命八征（2）意識(shí)檢查：嚴(yán)重程度的判斷輕度中度重度模糊昏睡嗜睡譫妄輕昏迷中昏迷深昏迷站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)生命八征（2）瞳孔

1、瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為3-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對(duì)光反應(yīng)瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品毒，而一大一小為腦疝形成。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)生命八征（2）7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)生命八征（2）8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)全面、整體得護(hù)理觀(guān)察與評(píng)估輸液管理儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況臨床輔助檢查資料轉(zhuǎn)科疾病觀(guān)察床單元環(huán)境安全站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)為重病人護(hù)理觀(guān)察的不同階段入室前評(píng)估入室時(shí)全身評(píng)估及觀(guān)察入室后持續(xù)平估及觀(guān)察轉(zhuǎn)運(yùn)或外出檢查評(píng)估及觀(guān)察站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)個(gè)案分享（休克）休克早期臨床表現(xiàn)（1）皮膚色澤及溫濕情況休克中晚期臨床表現(xiàn)（2）休克指數(shù)（SI）變化：對(duì)估計(jì)失血低血容量休克有參考價(jià)值。

站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)個(gè)案分享（休克）休克現(xiàn)場(chǎng)救治指征①躁動(dòng)、臉色蒼白、多汗、氣促②脈搏弱、頻數(shù)>120次/分，脈壓<20mmHg③收縮壓<90mmHg，或原有高血壓降低30mmHg，舒張壓<40mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP)<65mmHg，必須立即進(jìn)行循環(huán)支持，不能搬動(dòng)病人。站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)個(gè)案分享（休克）情景一假如今天你值班急診室打電話(huà)說(shuō)，要轉(zhuǎn)運(yùn)一位外傷的患者請(qǐng)問(wèn)您接到電話(huà)該怎樣溝通?站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)入室前評(píng)估了解患者來(lái)源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、所需要準(zhǔn)備的儀器及搶救用物根據(jù)病情準(zhǔn)備用物站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)入室時(shí)評(píng)估患者在醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下來(lái)到病房醫(yī)生使用呼吸囊面罩輔助呼吸，護(hù)士提著輸液袋你是負(fù)責(zé)接診的護(hù)士請(qǐng)問(wèn)您最先做什么站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)個(gè)案分享患者李某，車(chē)禍外傷入院，頭顱CT顯示少量出血，醫(yī)生以保守治療小胡大夜班接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者有些煩躁，輾轉(zhuǎn)難以入睡。即詢(xún)問(wèn)患者，并測(cè)量了血壓，脈搏，129/86mmHg、86次/分。血壓、脈搏在正常范圍，就安慰了患者之后就去做其他的事情請(qǐng)問(wèn)小胡還遺漏了什么?站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)急危重癥的處理技巧站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀(guān)念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！站在危重病人護(hù)理觀(guān)察的最前線(xiàn)患者病情按輕重緩急分為五類(lèi)(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂危患者

有生命危險(xiǎn)急癥者