子宮內(nèi)膜癌診療規(guī)范

子宮內(nèi)膜癌的診療規(guī)范子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。高發(fā)年齡為58～61歲。近年來，發(fā)病率有明顯上升趨勢，與子宮頸癌收治率比較，已趨接近甚至超過。由于對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)因素、病理類型與分級、轉(zhuǎn)移途徑、預后相關(guān)因素等認識的深入，和子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期的問世，目前，子宮內(nèi)膜癌的治療也趨于以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平和5年存活率，提出以下診治規(guī)范。

診斷

一、病史

不孕、未產(chǎn)或長期無排卵型功能失調(diào)性子宮出血或延遲絕經(jīng)史；與雌激素水平增高相關(guān)的婦科疾病史（多囊卵巢綜合征，卵巢粒層細胞瘤，子宮內(nèi)膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂體功能失調(diào)相關(guān)疾?。ㄌ悄虿?，高血壓）；家族癌瘤史，有多發(fā)癌及重復癌傾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬史。

有以下因素者均應視為高危人群，若有癥狀可立即進行分段診刮，送組織進行病理檢查：(1）肥胖、不育、未產(chǎn)、延遲絕經(jīng)（52歲后）。(2）與垂體功能失調(diào)相關(guān)的疾?。禾悄虿　⒏哐獕?。(3）與雌激素增高有關(guān)的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤、有子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤不規(guī)則出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多發(fā)癌和重復癌傾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。

二、癥狀

1.陰道出血：(1)絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血，為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，子宮內(nèi)膜癌患者中，70%～75%為絕經(jīng)后婦女，90%以上有陰道出血癥狀，絕經(jīng)時間愈長而出現(xiàn)陰道出血者，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機率愈高。(2)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女。40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多：約5%～10%子宮內(nèi)膜癌患者為40歲以下的年輕婦女。

2.陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。

3.下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴散導致消瘦，下肢疼痛等。

應重視陰道出血、排液等癥狀。有以上癥狀婦女均應考慮有無子宮內(nèi)膜癌的可能性，并應及時進行婦科檢查。

三、檢查

1.全面查體：注意有無糖尿病，高血壓和心血管疾病。

2.婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉(zhuǎn)移的體征。

四、輔助檢查

1.細胞學涂片：陰道細胞學涂片（陽性率低），宮腔細胞學涂片（陽性率高）。

2.陰道B超檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等。

3.分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)。應將宮頸管刮出物及宮腔刮出物分別送活檢。

4.宮腔鏡檢查：近年來，宮腔鏡檢已廣泛應用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷。接觸性宮腔鏡和放大宮腔鏡下，可直接對可疑部位進行活檢，提高診斷準確性，避免常規(guī)診刮的漏診。因使用膨?qū)m劑時有可能引起子宮內(nèi)膜癌的擴散，在選用進行輔助診斷時應予注意，以經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮后活檢陰性，仍有反復陰道出血的患者為宜。

5.MRI、CT、淋巴造影等檢查：有條件者可選用MRI、CT和淋巴造影檢查及血CA125檢測。

五、診斷步驟

子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟，根據(jù)分段診刮、病理檢查結(jié)果等作出診斷。分段刮宮時，應注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤、腺癌掉入宮頸管和宮頸腺癌的區(qū)別。根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查進行術(shù)前臨床分期。分期

一、臨床分期

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，1971年）規(guī)定，于1989年10月以前，對子宮內(nèi)膜癌按1971年的規(guī)定進行臨床分期，見表7。對無法手術(shù)，單純放療者現(xiàn)仍采用1971年的臨床分期。

子宮內(nèi)膜癌臨床分期

期別腫瘤范圍

Ⅰ期癌瘤局限于宮體

Ⅰa子宮腔長度≤8cm

Ⅰb子宮腔長度>8cm

Ⅱ期癌瘤累及子宮頸

Ⅲ期癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi)

（陰道，宮旁組織可能受累，

但未累及膀胱，直腸）

Ⅳ期癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔

以外的播散

注：根據(jù)組織學病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌）

二、手術(shù)-病理分期

FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期法（1989年后全面應用于臨床）。

有關(guān)分期的幾點說明：

1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。

2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應注明。

期別腫瘤范圍

Ⅰ期

Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宮內(nèi)膜

Ⅰb（G1,2,3）癌瘤浸潤深度<1/2

肌層

Ⅰc（G1,2,3）癌瘤浸潤深度>1/2

肌層

Ⅱ期

Ⅱa（G1,2,3）宮頸內(nèi)膜腺體受累

Ⅱb（G1,2,3）宮頸間質(zhì)受累每次400mg，7日后每周3次，顯效后每月1000mg長期維持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日20～40mg。(4)己酸孕酮：肌內(nèi)注射；每日500mg，1個月后改為每日250mg。

2.抗雌激素藥物治療：三苯氧胺為非甾體類雌激素受體竟爭劑，有抗雌激素作用，低濃度時也可刺激腫瘤內(nèi)生成，使PR水平上升，有利于孕激素治療?？诜咳?0mg，數(shù)周后可增加劑量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治療效果。

七、化療

1.多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、雌激素受體(ER)陰性患者；或為晚期復發(fā)癌的輔助治療。常用藥物有5-FU，噻替哌(TSPA),CTX,DDP和ADM等。單一藥物的有效率為25%～37%。目前，單一用藥已被聯(lián)合用藥取代。

2.常用的聯(lián)合化療方案：經(jīng)臨床觀察，療效可達50%～60%。見表11。療程根據(jù)患者病情、全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應用3～6個療程。

3.腹腔化療：若有子宮以外播散或僅腹腔沖洗液為陽性者，可選用5-FU、DDP和TSPA等進行腹腔化療。5-FU每次1000mg，或DDP每次50mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS1000～1500ml，均于腹腔內(nèi)輸入，每月2～3次，以術(shù)后2個月內(nèi)完成4～6次為好。若同時應用全身化療時，應從聯(lián)合用藥方案中減去相應的同類藥物（即腹腔化療用DDP時，全身化療則不用DDP；腹腔化療選用TSPA時，全身用藥則不用CTX靜脈注射)。

子宮漿液性乳頭狀囊腺癌

子宮漿液性乳頭狀囊腺癌(UPSC)較少見，為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生腺管浸潤，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層受累，盆腹腔轉(zhuǎn)移。預后差，Ⅰ期復發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%～50%；早期5年存活率為40%～50%，晚期則低于15%。

診治中應注意以下幾點：

1.嚴格進行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為UPSC，無論臨床診斷期別早晚，均應進行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學檢查、盆腹腔多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。

2.手術(shù)治療：同卵巢癌細胞減滅縮瘤術(shù)，應盡可能縮瘤，包括大網(wǎng)膜切除等。

3.重視術(shù)后輔助化療：因該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散，故輔助治療中激素治療多無效。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用與漿液性乳頭狀瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX500mg/m2,DDP50mg/m2或CBP300mg/m2靜脈注射，3～4周1次；ADM50mg/m2靜脈注射）。有子宮外癌變者術(shù)后應采用腹腔化療。

4.與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點：若卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮，卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；若盆腹腔內(nèi)有病變