實(shí)訓(xùn)二 胸廓肺部檢查課件

診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查實(shí)訓(xùn)二胸廓和肺部檢查實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查一、目的要求1.熟悉胸部的表面解剖標(biāo)志。2.了解正常胸廓形態(tài)。3.學(xué)會(huì)肺部視、觸、叩、聽診檢查方法及順序并認(rèn)識(shí)其正常狀態(tài)。4.掌握肺部叩診方法并能區(qū)分清音、濁音、實(shí)音、過清音及鼓音。5.掌握三種呼吸音的特點(diǎn)及正常分布。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查二、實(shí)訓(xùn)用物聽診器、棉毯、心肺聽診儀、直尺實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查三、實(shí)訓(xùn)內(nèi)容及方法實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸廓檢查

胸部體表標(biāo)志及分區(qū)胸壁、胸廓與乳房實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

—骨骼標(biāo)志(前面)鎖骨胸骨∶胸骨柄胸骨體劍突第二肋軟骨附著處支氣管分叉處胸骨角(Louis角)心房上緣第四胸椎水平肋骨和肋間隙上下縱隔交界處

實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

—骨骼標(biāo)志(背面)脊柱棘突∶低頭最突起處

—第七頸椎棘突肩胛骨∶肩胛崗肩胛下角—相當(dāng)于第七或第八肋骨

肋脊角∶第12肋下緣與脊柱外緣的交角

實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

—胸部七條線前正中線鎖骨中線腋前線腋中線腋后線肩胛線后正中線實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

—胸部四窩和背部四區(qū)胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩腋窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)肩胛區(qū)實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸壁檢查(一)胸壁靜脈曲張上腔或下腔靜脈回流受阻導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)建立所引起

通過檢查血流方向來判定實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸壁靜脈曲張——血流方向檢查血流方向自上而下

—上腔靜脈回流受阻

血流方向自下而上

—下腔靜脈回流受阻

實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸壁檢查(二)皮下氣腫——握雪感及捻發(fā)感(音)胸骨壓痛叩擊痛——血液病(白血病)局部膨隆—肋骨骨折胸壁腫瘤

嬰幼兒心臟增大實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸壁檢查——肋間隙改變凹陷或變窄（胸內(nèi)容積縮?。┪鼩鈺r(shí)凹陷—————大氣道阻塞一側(cè)變窄凹陷——肺不張胸膜粘連膨隆或增寬（胸內(nèi)容積增大）呼氣時(shí)膨隆——肺氣腫支氣管哮喘一側(cè)膨隆或增寬——胸腔積液氣胸實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸廓形態(tài)正常形態(tài)前后徑:橫徑≈1:1.5形態(tài)異常扁平胸桶狀胸佝僂病胸

雞胸串珠胸漏斗胸肋膈溝局部變形膨隆凹陷

實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查乳房檢查—視診正常乳房對(duì)稱半球形不對(duì)稱增大—炎癥腫瘤縮小—發(fā)育不良皮膚改變發(fā)紅—炎癥桔皮樣水腫—癌腫乳頭異?；乜s——發(fā)育異常腫瘤分泌物—乳腺導(dǎo)管病變實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查乳房檢查—觸診方法檢查手法用指腹或手掌尺側(cè)輕輕平壓在乳房上滑動(dòng)觸摸檢查順序先健側(cè)后患側(cè)外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查乳房檢查—觸診異常改變包塊

部位（鐘點(diǎn)方位與乳頭距離）

大小（長(zhǎng)寬厚）

邊緣硬度壓痛

活動(dòng)度（與皮膚胸壁有無粘連）淋巴結(jié)增大腋窩鎖骨上窩實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查乳房檢查—異常改變的臨床意義常見病變

急性乳腺炎乳腺囊性增生(纖維囊性乳腺病)

乳腺腫瘤(乳腺纖維瘤乳腺癌)

男性乳房增生實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查肺部（胸膜）檢查

肺部視診肺部觸診肺部叩診肺部聽診實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查肺和胸膜體位順序先上后下先前后側(cè)最后后背左右對(duì)比實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查視診呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率、節(jié)律及深度實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查一、呼吸運(yùn)動(dòng)

（一）呼吸類型正常：胸式呼吸兼有腹式呼吸臨床意義：胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)——胸部疾患腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)——腹部疾患反常呼吸見于多發(fā)性肋骨、肋軟骨骨折或胸骨骨折（二）呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)——代償減弱——各種胸部疾患實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查二、呼吸頻率、節(jié)律、幅度呼吸過速＞24次/分呼吸過緩＜12次/分呼吸深度變化淺快呼吸深快呼吸深慢呼吸(kussmaul呼吸)實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查潮式呼吸Cheyone-Stocks呼吸間停呼吸Biot’s呼吸實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查呼吸頻率、節(jié)律、幅度斷續(xù)呼吸（抑制性呼吸）

嘆息樣呼吸實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查觸診

胸廓擴(kuò)張度

語音震顫(觸覺語顫)

胸膜摩擦感實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查一

胸廓擴(kuò)張度也稱胸廓呼吸動(dòng)度正常人兩側(cè)對(duì)稱

一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限見于胸膜疾病

——大量胸腔積液大量氣胸胸膜增厚肺不張肺實(shí)變實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸廓擴(kuò)張度實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動(dòng)，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語音震顫

語顫示意圖

語顫檢查方法示意圖

二語音震顫實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查語音震顫影響語音震顫主要因素

1、發(fā)音

發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高

2、氣管、支氣管是否通暢距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強(qiáng)

3、胸壁傳導(dǎo)是否良好

固體＞液體＞氣體實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查生理性語顫改變男性＞女性，成人＞兒童，瘦者＞胖者前胸右上部＞左上部；前胸上部＞下部；后胸下部＞上部；肩胛間區(qū)的語顫較強(qiáng)實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查語音震顫減弱或消失見于：支氣管阻塞肺氣腫胸腔積液或積氣嚴(yán)重胸膜肥厚胸壁皮下氣腫及水腫

增強(qiáng)見于：

肺實(shí)變巨大空洞壓迫性肺不張實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查

肺炎實(shí)變實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸腔積液實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查肺氣腫實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查三、胸膜摩擦感

胸膜腔實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查胸膜摩擦感產(chǎn)生機(jī)制

正常人無胸膜磨擦感，當(dāng)胸膜有炎癥或腫瘤浸潤時(shí)，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄?，?dāng)深呼吸時(shí)，壁層和臟層磨擦，可在胸壁上觸到一種顫動(dòng)感覺，觸到胸膜磨擦感時(shí)，也可聽到胸膜摩擦音手法：雙手前下側(cè)胸壁，深吸氣時(shí)更明顯見于：胸膜炎早期及恢復(fù)階段實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查肺部叩診—方法與內(nèi)容叩診方法間接叩診法（指指叩診法）也可先用直間接叩診法大致估計(jì)，以后再用間接叩診法叩診順序自上而下先前胸再側(cè)胸（沿肋間叩）后背部（水平叩）由外向里兩側(cè)對(duì)比叩診內(nèi)容聽叩診音叩出肺界：肺上界、肺前界、肺下界及肺下界移動(dòng)度實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查(二)正常胸部叩診音正常肺叩診音為清音。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查肺部叩診—肺部叩診音

正常人

∶

肺部呈清音與鄰近臟器重疊呈濁音(相對(duì))

下>上左>右前胸>后背影響因素∶叩診音強(qiáng)弱的變化受肺內(nèi)含氣量和胸壁厚度的影響異常情況∶過清音鼓音濁音實(shí)音

實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查肺部叩診—病理性叩診音過清音肺含氣量增多—肺氣腫鼓音

肺含氣量增多—

肺空洞

胸膜腔有氣體—?dú)庑貪嵋艏皩?shí)音

肺含氣量減少—肺實(shí)變肺腫瘤肺不張

胸膜胸壁增厚—胸腔積液胸膜肥厚實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查肺部叩診—叩肺界肺上界(肺尖寬度Kronig峽)

正常值∶寬4-6cm

臨床意義∶增寬—肺氣腫縮小—肺結(jié)核肺腫瘤肺前界(心臟絕對(duì)濁音界)

正常值∶右側(cè)—胸骨線左側(cè)—胸骨旁線(4～6肋間)

臨床意義∶增寬—心臟大縮小—肺氣腫

實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查肺部叩診—叩肺界肺下界正常值∶鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間

肩胛線第10肋間臨床意義∶上移—肺不張肺纖維化大量腹水下移—肺氣腫腹腔內(nèi)臟下垂(胸腔積液及氣胸叩不出)肺下界移動(dòng)度正常值∶移動(dòng)范圍6～8cm臨床意義∶減弱（<4cm）單側(cè)——肺不張胸膜粘連雙側(cè)——肺氣腫肺纖維化實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查4.肺下界移動(dòng)度相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。正常人肺下界移動(dòng)度6～8cm。肺下界移動(dòng)度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查叩診注意事項(xiàng)(1).叩診時(shí)應(yīng)用腕關(guān)節(jié)而非肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)(2).板指要緊貼被檢部位，其它手指稍微抬起，勿與體表接觸(3).叩診指與板指方向垂直(4).叩擊力量均勻穩(wěn)定(5).結(jié)合叩診音和震動(dòng)感綜合判斷(6).雙側(cè)對(duì)比實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查聽診

（一）正常呼吸音1.支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)音調(diào)高，音響強(qiáng)。呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間較長(zhǎng)。聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查2.肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)音調(diào)較低，音響較弱。吸氣音比呼氣音音響強(qiáng)、音調(diào)較高且時(shí)間較長(zhǎng)。聽診部位：除另兩種呼吸音部位外的其余部位。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查3.支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)

又稱混合呼吸音，兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。聽診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查三種正常呼吸音特征的比較特征支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度響亮中等柔和音調(diào)高中等低吸:呼1:3

1:1

3:1性質(zhì)管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽胸骨柄主支氣管大部分肺野診區(qū)域?qū)嵱?xùn)二、胸廓肺部檢查(二)異常呼吸音(abnormalbreathsounds)1.異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失可見于氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚、肺不張和膈肌麻痹等。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于發(fā)熱、代謝亢進(jìn)，貧血和酸中毒等，或一側(cè)肺或胸膜病變，對(duì)側(cè)代償增強(qiáng)。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查2.異常支氣管呼吸音亦稱管樣呼吸音。常見于：肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等。3.異常支氣管肺泡呼吸音見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查(三)啰音(rales)呼吸音以外的附加音(adventitioussound)1.濕啰音(moistrale)又稱水泡音(bubblesound)。特點(diǎn)：斷續(xù)短暫，于吸氣相尤其吸氣終末較為明顯。部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查

濕啰音的分類粗濕啰音(coarserales)又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。中濕啰音(mediumrales)：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于支氣管炎和支氣管肺炎等。實(shí)訓(xùn)二、胸廓肺部檢查細(xì)濕啰音(finerales)又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻發(fā)音(crepitus