201703?？谱o(hù)理常規(guī)(新)

1/1201703?？谱o(hù)理常規(guī)(新)臨床心理科?？谱o(hù)理常規(guī)目錄1、心境障礙-抑郁發(fā)作的護(hù)理常規(guī)22、廣泛性焦慮的護(hù)理常規(guī)43、驚恐發(fā)作的護(hù)理常規(guī)64、精神分裂癥的護(hù)理常規(guī)75、疑病癥的護(hù)理常規(guī)96、心境障礙-躁狂發(fā)作的護(hù)理常規(guī)107、強(qiáng)迫癥的護(hù)理常規(guī)128、癔癥的護(hù)理常規(guī)139、低鉀血癥的護(hù)理常規(guī)1610、睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理常規(guī)1811、進(jìn)食障礙（神經(jīng)性厭食或貪食）的護(hù)理常規(guī)192015-05-10制定2016-08-12修訂2017-03-10修訂2017-10-25修訂臨床心理科?？谱o(hù)理常規(guī)一、心境障礙-抑郁發(fā)作的護(hù)理常規(guī)1．安全和生活護(hù)理（1）提供安靜舒適的環(huán)境，安置于重點房間。

嚴(yán)格交接班，認(rèn)真執(zhí)行危險物品管理制度和服藥檢查制度。

（2）嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)溝通，及早發(fā)現(xiàn)自殺先兆，幫助其認(rèn)識精神癥狀，對早醒的病人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防其自殺。

（3）保證病人定時足量進(jìn)食和飲水,必要時耐心勸導(dǎo)協(xié)助喂飯，拒食者可酌情鼻飼流質(zhì)。

（4）教會病人應(yīng)對失眠的方法，減少日間臥床時間，必要時給予催眠藥，詳細(xì)記錄睡眠及用藥情況。

（5）了解病人興趣愛好，鼓勵參與活動，教會病人放松技術(shù)。

引導(dǎo)病人關(guān)注外界的事情，幫助與病友交往。

2.心理護(hù)理（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵病人訴說想法，運用治療性溝通技巧，鼓勵病人表達(dá)，專心傾聽，并注意尊重病人的隱私權(quán)。

（2）對軀體化癥狀，排除器質(zhì)性病變。

注意傾聽，癥狀消失時要及時鼓勵。

（3）防止病友與病友間、病友與工作人員之間,抑郁情緒的傳播。

3.特殊癥狀護(hù)理（1）設(shè)法減少患者的負(fù)性思考，幫助患者認(rèn)識負(fù)性思維，讓患者多回憶自己的優(yōu)點、成功的經(jīng)歷，增加患者的正性思維，盡可能為患者創(chuàng)造正性的、積極的場合和機(jī)會，改善消極的情緒。

（2）了解患者心理動態(tài)，請患者有想法立即告知護(hù)士，并簽訂心理協(xié)議，一旦發(fā)生自殺、自傷或受傷等意外，應(yīng)立即隔離病人，與醫(yī)生合作實施有效搶救措施，進(jìn)一步制訂針對性防范措施。

（3）遵醫(yī)囑給抗抑郁藥和抗精神病藥，要看服到胃，注意觀察藥物作用與不良反應(yīng)。

4.健康教育（1）教會病人和家屬疾病、藥物、復(fù)診等知識，使其明白按醫(yī)囑治療對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)惡化的重要意義。

（2）教會病人和家屬應(yīng)對各種危機(jī)（如自殺自傷、沖動）的方法，爭取家庭和社會支持。

二、廣泛性焦慮的護(hù)理常規(guī)1．安全和生活護(hù)理（1)提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。

（2)鼓勵病人參加活動，減少臥床時間，轉(zhuǎn)移其注意力，減少對焦慮因素的過分關(guān)注。

2．心理護(hù)理（1)與病人談話時語速要慢，著重當(dāng)前問題，并給與指導(dǎo)，鼓勵病人描述焦慮的感受，接納患者焦慮感受，討論處理焦慮的方式，對病人當(dāng)前的應(yīng)對機(jī)制表示理解和支持。

必要時可鼓勵焦慮癥病人按可控制和可接受的方式表達(dá)焦慮、激動和憤怒。

（2)病人因軀體不適痛苦時，要注意傾聽，酌情陪伴，避免過分提供照顧。

必要時配合適當(dāng)檢查，證明軀體焦慮。

及時發(fā)現(xiàn)軀體癥狀先兆。

（3)教會病人放松技術(shù)并明確表示有希望治愈。

鼓勵家屬及朋友探視,爭取家庭社會支持。

3.特殊護(hù)理（1)焦慮癥病人可出現(xiàn)自殺、自傷、不合作、沖動行為等，按有關(guān)護(hù)理措施給予防范。

（2)焦慮可傳播，應(yīng)限制與其他焦慮病人接觸，并防止將醫(yī)護(hù)人員的焦慮傳給病人。

4．健康教育給予疾病知識宣教,矯正病人對疾病的錯誤認(rèn)知。

給予藥物宣教,并注意觀察藥物治療作用與不良反應(yīng)。

向病人及家屬做好出院宣教，防止焦慮癥復(fù)發(fā)。

三、驚恐發(fā)作(急性焦慮發(fā)作)的護(hù)理常規(guī)三、驚恐發(fā)作(急性焦慮發(fā)作)的護(hù)理常規(guī)1．安全和生活護(hù)理（1)提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。

（2)鼓勵病人參加文體活動，幫助其在松弛環(huán)境中減少驚恐發(fā)作。

2.心理護(hù)理（1)建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽病人訴說。

鼓勵病人回憶或自述驚恐發(fā)作時的感受和應(yīng)對方法，與病人討論處理驚恐發(fā)作和相關(guān)惡劣情緒的方法。

（2)反復(fù)強(qiáng)調(diào)病人的能力和優(yōu)點，鼓勵其敢于面對驚恐發(fā)作，并應(yīng)用正確的應(yīng)對方式。

提供可能解決問題的各種方案，并鼓勵和督促其實施。

當(dāng)病人應(yīng)對驚恐發(fā)作初步獲效時，應(yīng)及時表揚。

3.特殊護(hù)理（1)病人在驚恐發(fā)作時，護(hù)士必須鎮(zhèn)靜、穩(wěn)重，讓病人脫離應(yīng)激源。

可陪伴在病人身旁，耐心傾聽和安撫。

明確向病人表示，發(fā)作不會危及生命，疾病一定能治愈。

對病人當(dāng)前的應(yīng)對機(jī)制表示認(rèn)同、理解和支持。

指導(dǎo)病人行放松技術(shù)。

（2)與驚恐發(fā)作相關(guān)的焦慮反應(yīng)有時可表現(xiàn)為挑釁和敵意，需適當(dāng)限制，并對可能的后果有預(yù)見性。

驚恐發(fā)作時，應(yīng)將病人和家屬分開或隔離，以免互相影響和傳播。

并防止將醫(yī)護(hù)人員的焦慮傳給病人。

4.健康教育幫助病人正確認(rèn)識驚恐發(fā)作，了解疾病知識，鼓勵家屬配合治療護(hù)理。

四、精神分裂癥的護(hù)理常規(guī)1.安全和生活護(hù)理（1）提供良好的病房環(huán)境，嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)安全管理與檢查制。

（2）建立良好的護(hù)患關(guān)系，滿足其合理要求。

（3）減少外界刺激，做好生活護(hù)理。

鼓勵參加活動，安排體力活動宣泄情緒。

爭取病友、家庭的社會支持。

2.心理護(hù)理配合醫(yī)生做好支持性心理治療，不要與病人辯論，在適當(dāng)時期（如：

幻覺減少或妄想動搖時），對病態(tài)體驗給與解釋。

3.特殊癥狀的護(hù)理（1）密切觀察患者癥狀，了解病情，防止病人因幻覺、妄想引發(fā)自殺、傷人、走失等意外，保護(hù)病人人身安全。

對病人的怪異行為、沖動等過激言行，不進(jìn)行辯論，但不輕易遷就。

護(hù)理中與病人發(fā)生軀體接觸時，應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時有他人陪同。

（2）加強(qiáng)巡視，掌握病人自殺、自傷、不合作、沖動、外走行為發(fā)生的規(guī)律，對有明顯危險的病人應(yīng)嚴(yán)加防范。

（3）發(fā)生自殺、自傷意外時，立即隔離病人，配合醫(yī)生搶救，事后做好患者心理護(hù)理，了解心理變化，制定針對性防范措施。

（4）發(fā)生沖動時，酌情隔離或保護(hù)約束病人，及時報告醫(yī)生，執(zhí)行保護(hù)約束護(hù)理常規(guī)。

在病人時安靜解除隔離或約束，解釋沖動的危害性和進(jìn)行隔離或約束的必要性。

（5）發(fā)生外走時，立即報告醫(yī)生組織力量尋找，并通知家屬。

病人返回后做好心理護(hù)理，了解經(jīng)過，制定針對性防范措施。

（6）對木僵病人要做好：

生活護(hù)理；維持水、電解質(zhì)、能量代謝平衡，必要時給予鼻飼；預(yù)防并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理；做好兩便護(hù)理，預(yù)防褥瘡。

（7）對意志減退、退縮、淡漠的病人：

應(yīng)教會病人日常生活的基本技巧，開展針對性行為治療，有些病人受到攻擊時不會保護(hù)自己，應(yīng)注意保護(hù)；制定和實施生活能力的訓(xùn)練計劃，循序漸進(jìn)，鼓勵參與工娛治療和體育鍛煉。

（8）遵醫(yī)囑給各種藥物，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對用藥治療制度，密切觀察藥物治療作用與不良作用。

4.健康教育（1）教會病人和家屬有關(guān)疾病的知識，使其明白按醫(yī)囑治療對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)惡化的重要意義。

（2）教會病人和家屬應(yīng)對各種危機(jī)（如自殺自傷、沖動）的方法，爭取家庭和社會支持五、疑病癥的護(hù)理常規(guī)五、疑病癥的護(hù)理常規(guī)1.在完成入院常規(guī)檢查，排除軀體疾患后，應(yīng)告訴病人停止各種不必要的檢查。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過與病人的接觸及交談，了解患者的思想、情感和對疾病、對醫(yī)生、對治療的態(tài)度。

3.號召病人參加各種社交和工療活動，引導(dǎo)患者從對自身的關(guān)注轉(zhuǎn)移到外界，逐漸擺脫疾病的概念。

4.避免公開對病人說：

你沒有病。

也避免遷就患者的疑病觀念，而使之強(qiáng)化或固定下來，應(yīng)在相互充分了解的基礎(chǔ)上，對疾病的性質(zhì)作出科學(xué)、全面的解釋。

六、心境障礙-躁狂發(fā)作的護(hù)理常規(guī)1.安全和生活護(hù)理（1）提供安靜的環(huán)境，保證休息，教會病人應(yīng)對失眠的方法。

（2）建立良好護(hù)患關(guān)系，穩(wěn)定病人情緒。

（3）引導(dǎo)鼓勵護(hù)理病人料理個人衛(wèi)生及參與收拾病室衛(wèi)生。

（4）督促病人進(jìn)食足夠的飲食和水分。

對進(jìn)食量較多的病人應(yīng)防止暴飲暴食。

（5）引導(dǎo)病人參與活動，使病人過盛的精力得以宣泄。

2.特殊護(hù)理（1）躁狂行為的防范。

1)引導(dǎo)病人遵守病區(qū)制度，沖動易激惹的病人分開活動或與居住。

對嚴(yán)重躁狂發(fā)作時應(yīng)嚴(yán)加監(jiān)護(hù)，做好交接班。

2)對病人過激言行不辯論，鼓勵參加活動，滿足其合理要求。

爭取病友與社會支持。

3)急性期病人醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知勿作重要決定，防止造成權(quán)益損失及法律糾紛。

4)遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物治療做用與副作用。

（2）一旦發(fā)生沖動，實施有效措施，盡快終止和預(yù)防發(fā)生沖動行為。

難以制止沖動時，可隔離或保護(hù)約束病人，并及時報告醫(yī)生采取進(jìn)一步措施。

在病人安靜時解除約束，做好心理護(hù)理，解釋進(jìn)行隔離或約束的必要性，了解想法，制定針對性護(hù)理措施。

（3）心理護(hù)理與健康教育選擇時機(jī)讓病人認(rèn)識到自己的情感失控是病態(tài)的，教會病人克服性格弱點，掌握長期治療防止復(fù)發(fā)的重要性。

七、強(qiáng)迫癥的護(hù)理常規(guī)1.強(qiáng)迫癥病人常因強(qiáng)迫癥狀不能遵守病房安排，護(hù)理人員不能嘲笑，應(yīng)多關(guān)愛他們。

2.通過與病人的交往，理解病人的內(nèi)心體驗，以溫和的言語和肯定的語氣，對病人說明強(qiáng)迫性癥狀可以克服。

3.在醫(yī)生的指導(dǎo)下與病人共同商定行為矯正的方案(暴露療法)，鼓勵病人逐項完成。

治療過程中控制活動范圍，有利于行為矯正。

4.向患者解釋疾病的性質(zhì)，個性缺陷對疾病的的影響，鼓勵病人，克服個性缺陷，增強(qiáng)信心。

5.組織病人參加病房集體活動，轉(zhuǎn)移注意力，有助于減輕患者的焦慮。

6.爭取家屬的理解和合作，使病人較好盡快地適應(yīng)社會。

八、癔癥的護(hù)理常規(guī)1.安全和生活護(hù)理1)提供安靜舒適的環(huán)境。

避免將同癥狀病人安排在一起，以免加重病情。

2)加強(qiáng)觀察和關(guān)心病人（但不被病人意識到），加強(qiáng)安全管理，盡早發(fā)現(xiàn)自殺、自傷或沖動行為的先兆，防患于未然。

3)癔癥發(fā)作期應(yīng)耐心喂飯。

對軀體化癥狀病人，用暗示性言語引導(dǎo)進(jìn)食或分散注意力。

在進(jìn)食時，可用沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的事實，鼓勵進(jìn)食。

4)對有自理缺陷的病人，做好晨晚間護(hù)理和生活護(hù)理，按計劃進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，以暗示言語鼓勵加強(qiáng)自主功能訓(xùn)練。

5)督促病人參加活動使病人在松弛的環(huán)境中分散注意力，避免對疾病過分關(guān)注。

2.心理護(hù)理1)建立良好的護(hù)患關(guān)系。

鼓勵病人回憶發(fā)作時的感受，接納病人的焦慮和抑郁感受，討論和教會應(yīng)對發(fā)作的簡易方法。

2)分析疾病的原因和危害，使病人認(rèn)識到對自身病癥的過度關(guān)心無益于健康。

反復(fù)強(qiáng)調(diào)病人的能力和優(yōu)點，用支持性言語幫助病人。

幫助列出解決問題的方案，當(dāng)病人獲效時及時表揚。

3)選擇時機(jī)，結(jié)合檢查結(jié)果，使病人相信其障礙并非器質(zhì)性病變所致。

針對其自我為中心的特點，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及個性教育。

3.特殊護(hù)理1)癔癥發(fā)作時，不要流露緊張、厭煩情緒或過分照顧。

將病人和家屬隔離，避免圍觀。

告訴病人不會危及生命，一定能治愈。

2)癔癥相關(guān)的焦慮反應(yīng)有時可表現(xiàn)為挑釁和敵意，須適當(dāng)限制。

出現(xiàn)情感暴發(fā)或痙攣發(fā)作時，安置在單間，適當(dāng)約束。

尊重病人，允許保留個人的空間尊重隱私。

3)病人意識狹窄時，加強(qiáng)生活護(hù)理和觀察，防止被其他病人傷害，防止其沖動、走失等意外。

在病人不經(jīng)意中，強(qiáng)化其原來身份，促使恢復(fù)自我定向。

4)加強(qiáng)與病人的溝通，了解其心理變化。

對不合理要求解釋和說服，防止病人的做作性自殺弄假成真。

5)對癔癥性失明、失聰?shù)炔∪?，讓其了解功能障礙是短暫的。

在暗示治療見效時，應(yīng)加強(qiáng)言語、聽力或視力訓(xùn)練，讓病人看到希望。

6)對病人當(dāng)前的應(yīng)對機(jī)制表示認(rèn)同和支持。

允許自我發(fā)泄，不要過分關(guān)注。

7)病人軀體化癥狀，除排除器質(zhì)性病變外，要注意傾聽，但避免對每一主訴都提供照顧，癥狀消失時要及時鼓勵。

8)遵醫(yī)囑給相應(yīng)治療藥物，如抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等，讓病人了解和觀察藥物治療作用和不良反應(yīng)。

9)在間歇期教會病人放松技術(shù)，配合醫(yī)生做治療，增強(qiáng)治療信心，爭取病友、家庭的社會支持。

4.康復(fù)治療和護(hù)理對康復(fù)期病人要使其正確認(rèn)識致病因素和疾病性質(zhì)，克服個性缺陷。

強(qiáng)化疾病可以治愈的觀念，教病人正確應(yīng)對困難，恰當(dāng)處理人際關(guān)系，防止復(fù)發(fā)。

5.健康教育1)向病人和家屬講解對癔癥相關(guān)知識，糾正錯誤觀念。

2)協(xié)助病人合理安排工作、生活，恰當(dāng)處理關(guān)系。

3)幫助家屬理解病人，既要關(guān)心和尊重病人，又不能過分遷就或強(qiáng)制。

九、低鉀血癥護(hù)理常規(guī)1.遵醫(yī)囑補鉀，補鉀原則：

（1）首選口服補鉀：

常用10%氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服者可靜脈緩慢滴注。

（2）禁止靜脈推注鉀：

常用針劑為10%氯化鉀溶液，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注。

（3）見尿補鉀：

一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀。

（4）補鉀總量：

依血清鉀水平，補鉀量為60-80mmol/d（以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀3-6g/d）。

（5）控制補液中鉀濃度：

補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L（氯化鉀3g/L）。

（6）滴速勿快：

補鉀速度不宜超過20-40mmol/h。

2.密切觀察病情變化。

（1）定時監(jiān)測患者神志、生命體征，必要時持續(xù)心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心律失常立即通知醫(yī)生處理，若出現(xiàn)心跳驟停應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的處理。

（2）觀察患者有無肌無力表現(xiàn)、胃腸道反應(yīng)及癥狀是否改善。

（3）監(jiān)測補鉀效果、尿量及心電圖是否恢復(fù)正常，及時復(fù)查血鉀及心電圖，。

3.心理護(hù)理：

向患者宣教本病的病因、誘因、治療及效果，安慰患者，消除其思想顧慮。

4.飲食護(hù)理：

指導(dǎo)并促進(jìn)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如黃豆、土豆、菠菜、海帶、香蕉、蘋果、橙子等。

5.健康教育（1）告知患者及家屬低鉀血癥的癥狀及危害程度；（2）告知患者及家屬補鉀的方法和重要性；（3）向患者和家屬解釋完善相關(guān)檢查及做好復(fù)查的意義；十、睡眠呼吸暫停綜合征護(hù)理常規(guī)1.評估患者的身體，飲食，生活習(xí)慣，體重情況。

2.密切觀察病情變化，夜間巡視時觀察患者夜間睡眠時面色、呼吸頻率、睡眠呼吸暫停的次數(shù)、持續(xù)時間。

必要時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、監(jiān)測血氧飽和度，切忌隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，以免直接導(dǎo)致睡眠窒息的發(fā)生。

必要時留陪。

3.告知睡眠時采取側(cè)臥位或半臥位，出現(xiàn)呼吸暫停時喚醒病人。

警惕心腦血管病及心臟疾病的發(fā)生；拉上床欄，防止跌倒及墜床。

5.心理護(hù)理：

關(guān)心理解病人，給予安慰與疏導(dǎo)，減輕病人精神壓力及對疾病的恐懼、焦慮。

6.健康指導(dǎo)：

保持生活規(guī)律，改變不良生活習(xí)慣，戒煙、戒酒；控制體重和飲食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、太極等。

合理膳食，多食高維生素纖維素的新鮮蔬菜，蛋白宜選魚類、豆類、牛奶、瘦肉等，避免甜食、油炸食品、零食等。

十一、進(jìn)食障礙（神經(jīng)性厭食或貪食）的護(hù)理常規(guī)1、糾正體像障礙評估患者對肥胖的感受及態(tài)度，鼓勵患者表達(dá)自己對體像的看法，將患者實際的身體尺寸與其主觀感受做對比，幫助患者認(rèn)識其主觀判斷的錯誤。

鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男揎椇痛虬纾偨Y(jié)身體形象方面的長處。

并通過正向反饋如表揚、鼓勵等，幫助患者學(xué)會接受現(xiàn)實的自己。

2、重建正常進(jìn)食行為模式（1）制定宣教計劃幫助患者認(rèn)識營養(yǎng)相關(guān)問題，如減肥、節(jié)食是增加暴食發(fā)生的因素以及長期節(jié)食對認(rèn)知功能的影響等。

并講明低體重對健康的危害性，但不對患者的錯誤認(rèn)識