婦產(chǎn)科兩例初產(chǎn)婦孕晚期子宮破裂病例報(bào)告專題分析

婦產(chǎn)科兩例初產(chǎn)婦孕晚期子宮破裂病例報(bào)告專題分析1病例報(bào)告例1，34歲，因孕30“周，持續(xù)性全腹痛9小時(shí)，于2015年12月15日由外院轉(zhuǎn)入。當(dāng)日凌晨4時(shí)患者無(wú)誘因出現(xiàn)持續(xù)性輕度上腹疼痛，后程度逐漸加劇轉(zhuǎn)為全腹痛，無(wú)陰道流血、流

液，至外院就診。WBC14．3×109／L，N0．90，Hb102g／L。超聲檢查示：宮內(nèi)活胎妊娠，胎盤母體面與子宮肌壁問(wèn)未見(jiàn)異常征象，腹腔大量游離性積液。外院行抗感染、抑制宮縮、促胎肺成熟治療，效果不佳，轉(zhuǎn)入我院。1年前因“甲亢”開始服用丙硫氧嘧啶，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能滿意，孕12周停藥。外院定期產(chǎn)前檢查，未見(jiàn)異常。G，P。2004年藥物流產(chǎn)1次，后行清官術(shù)，2005～2014年“胚胎停育”3次并行清官術(shù)，2014年行官腔鏡下官腔粘連松解術(shù)。查體：生命體征平穩(wěn)，全腹壓痛、反跳痛，子宮輪廓清晰，無(wú)宮縮。胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類。床邊B超檢查：宮內(nèi)活胎，胎兒大小與孕周相符，胎盤位于后壁，羊水最大前后徑68mm，羊水清晰，臍血流及胎兒大腦中動(dòng)脈血流阻力升高。盆腹腔大量積液。胃腸外科會(huì)診腹穿抽出不凝血?？紤]胎兒窘迫，不排除子宮破裂、急性闌尾炎、腹膜炎等可能，行子宮下段剖宮產(chǎn)。術(shù)中見(jiàn)腹腔大量陳舊性暗紅色積血，子宮前后壁均可見(jiàn)大量血凝塊，約1600ml。娩出一活男嬰，體質(zhì)量1650g，Apgar評(píng)分：1分、2分、4分。檢查宮底近右側(cè)宮角部見(jiàn)一約2．0am×1．0cm破裂口，表面活動(dòng)性滲血，破裂口處見(jiàn)胎盤植入并穿透全層，破裂口周圍肌層菲薄。徒手剝離植入胎盤組織，修剪殘留胎盤組織并縫補(bǔ)破裂口。破El邊緣組織病理示：胎盤組織。行輸血、促官縮、抗感染等治療，術(shù)后6天患者痊愈出院。新生兒轉(zhuǎn)NICU，42天出院。例2，34歲，因孕31”周，腹痛2小時(shí)，于2015年11月26日入院。患者入院當(dāng)天曾摔倒，腹部著地，后出現(xiàn)下腹隱痛。當(dāng)1321時(shí)腹痛劇烈，無(wú)陰道流血、流液等不適。孕期定期產(chǎn)前檢查，中孕提示唐氏高風(fēng)險(xiǎn)，行無(wú)刨DNA檢查未提示異常。G：P。早孕自然流產(chǎn)1次，未行清宮術(shù)。查體：腹部膨隆，大小與孕周相符，全腹肌緊張，呈板狀腹。子宮輪廓不清。多普勒聽診胎心音聽診困難，胎心率60／min。急診床旁B超檢查：腹腔中量積液，胎心率基線偏低50—60／min。宮內(nèi)羊水最大前后徑15mm。胎盤后壁，未見(jiàn)明顯剝離征象。未見(jiàn)明顯闌尾擴(kuò)張，左腎輕度積水，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。考慮患者腹痛原因不明，胎兒窘迫，不排除胎盤早剝、子宮破裂、急性闌尾炎等可能，與患者及其家屬溝通后在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中分離肌層后見(jiàn)腹膜膨隆，呈紫藍(lán)色改變。進(jìn)入腹腔內(nèi)見(jiàn)血性液體約600ml，吸盡盆腔液體后見(jiàn)胎兒頭部及肢體完全暴露于腹腔中。以右枕橫娩出一活男嬰，體質(zhì)量1900g，Apgar評(píng)分1分、2分、5分。檢查子宮前壁中下段一不規(guī)則破口，長(zhǎng)約10am，破口上段肌壁厚約2am，下段肌壁菲薄約0．5cm，裂口右側(cè)邊緣可見(jiàn)一三角形瘢痕樣區(qū)域，附有少量粘連帶。行子宮破口修補(bǔ)，探查闌尾無(wú)異常。術(shù)后4天患者痊愈出院。新生兒轉(zhuǎn)NICU，第6天因“休克、缺血缺氧性腦病”死亡。2討論子宮破裂是嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。臨床瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂并不罕見(jiàn)，而初產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂則相對(duì)罕見(jiàn)，常需手術(shù)確診。子宮破裂是圍生期嚴(yán)重并發(fā)癥，與孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率密切相關(guān)。初產(chǎn)婦子宮破裂很少發(fā)生，如出現(xiàn)子宮破裂大部分是在孕晚期及分娩時(shí)，其在一般人群中總體發(fā)病率約1／8000～1／15000j。2．1初產(chǎn)婦子宮破裂的高危因素初產(chǎn)婦子宮破裂主要危險(xiǎn)因素是不恰當(dāng)使用促子宮興奮藥物、梗阻性分娩、胎盤植入、宮內(nèi)操作如臀位牽拉及手取胎盤等¨o。Walsh等舊。對(duì)36例初產(chǎn)婦子宮破裂進(jìn)行總結(jié)，其中11例有子宮手術(shù)史，6例梗阻性難產(chǎn)，5例先天性子宮畸形，4例胎盤植入，4例使用縮宮素，1例病理證實(shí)為子宮腺肌病，1例患有結(jié)締組織疾病，2例原因不明。Ofir等口1的一項(xiàng)小規(guī)模實(shí)驗(yàn)中對(duì)比了瘢痕子宮和初產(chǎn)婦子宮破裂危險(xiǎn)因素、破裂部位、母嬰結(jié)局，發(fā)現(xiàn)瘢痕與母親圍生期子宮破裂發(fā)病率之間沒(méi)有顯著的關(guān)系。追蹤初產(chǎn)婦子宮破裂患者病史，多數(shù)有流產(chǎn)或不育史，頻繁的子宮診斷、宮腔操作，有造成醫(yī)源性損傷可能。在沒(méi)有任何危險(xiǎn)因素，胎盤植入或穿透在分娩前或急性出血前很難診斷。在急性腹腔內(nèi)出血的情況下，胎盤植入并穿孔應(yīng)納入考慮范疇，即使是在孕中早期Ho；文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦血清甲胎蛋白和肌酐激酶升高與胎盤植入相關(guān)。5扣J。亦有數(shù)種罕見(jiàn)病例報(bào)道：Stanirowski等。總結(jié)18例在懷孕前進(jìn)行輸卵管切除術(shù)的病例，較正常孕婦子宮破裂概率升高，這提醒我們不僅應(yīng)關(guān)注子宮相關(guān)手術(shù)，也應(yīng)考慮附件相關(guān)手術(shù)導(dǎo)致子宮破裂可能。前次有侵入性葡萄胎妊娠史，再次妊娠及分娩時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大。有報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致子官破裂，可能為病灶侵蝕子宮肌層及血管，影響結(jié)構(gòu)的完整性。部分子宮畸形患者，先天性子宮肌層發(fā)育不良，妊娠過(guò)程易致薄弱處破裂。2．2初產(chǎn)婦子宮破裂的早期診斷在發(fā)生子宮破裂、腹腔大出血等意外時(shí)早期診斷特別重要。子宮破裂的典型臨床表現(xiàn)有突發(fā)腹痛，子宮收縮停止，血容量減少和胎心率變化等，但在最早期均有胎心減速的表現(xiàn)。本組2例初產(chǎn)婦孕晚期發(fā)生子宮破裂，起病急，腹痛為主要表現(xiàn)，早期胎心監(jiān)護(hù)均有胎心率改變，無(wú)陰道流血、流液。既往有流產(chǎn)史，否認(rèn)剖宮產(chǎn)及肌瘤手術(shù)史。均積極行緊急剖宮產(chǎn)，術(shù)后產(chǎn)婦均痊愈出院，胎兒結(jié)局不一。1例胎盤穿透致右側(cè)宮腔破裂，既往有宮腔鏡操作史，此例患者可能為宮腔鏡或人工流產(chǎn)宮腔操作致子宮肌層受損，進(jìn)而發(fā)生胎盤植入、子宮破裂。Uccella等‘91報(bào)道，1例孕前宮腔鏡檢查致子宮微小穿孔妊娠晚期子宮自發(fā)性破裂。1例為外傷后子宮前壁中下段破裂。Dyer等¨叫研究發(fā)現(xiàn)，后壁是子宮最弱的部分。但初產(chǎn)婦子宮破裂文獻(xiàn)報(bào)道分娩時(shí)子宮破裂最常發(fā)生于子宮下段，孕期子宮破裂多發(fā)生在子宮上段¨“。B超檢查是子宮破裂最有效的診斷方式，腹腔穿刺可明確腹腔有無(wú)出血，MRI檢查可幫助明確子宮、胎兒、胎盤位置關(guān)系，手術(shù)是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2．3初產(chǎn)婦子宮破裂的臨床治療原則及處理措施一旦子宮破裂腹腔大出血，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征，建立多條靜脈通道，積極輸液、輸血，并及時(shí)手術(shù)探查。子宮破裂后母嬰生存幾率取決于破裂與干預(yù)的間隔時(shí)間，以及血液制品的輸注時(shí)間。在子宮破裂30分鐘內(nèi)實(shí)施手術(shù)是降低圍生期永久性損傷和胎兒死亡率的重要手段。積極行子宮修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)考慮子宮部分切除或全切，亦可配合選用介入子宮動(dòng)脈栓塞等治療方式，降低子宮切除率，改善母兒