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文檔簡介
口腔科一例左下頜疼痛病例報告專題分析1.病例報告患者,男性,19歲,2014年3月自覺左下頜疼痛于綿陽市當?shù)蒯t(yī)院就診,曲面斷層片示:左下頜牙瘤伴左下頜骨質異常增殖。2014年3月19日于四川大學華西口腔醫(yī)院門診就診,拍攝錐形束CT,未做其他處理,隨后發(fā)現(xiàn)口內左下頜后牙區(qū)域牙齦表面隆起成皰狀,自覺疼痛明顯,隨后隆起處破潰,有黃色分泌液流出,自述服用消炎藥和止痛藥后疼痛有所緩解,于2014年4月11日以“頜骨病變待診”收入院。入院時專科查體:患者面型不對稱,開口度正常,開口型偏左側。左下頜膨隆明顯,范圍約5.0cm×3.0cm,向前延伸至D5根尖處,向后延伸至下頜升支,質硬,觸之無乒乓樣感。口內檢查示D5~D8缺失,左側頜下有一腫大淋巴結,質硬,活動,大小約1.5cm×1.5cm。曲面斷層片示:左下頜D4根尖區(qū)至左下頜升支乙狀切跡下方可見一異常高密度團塊影,團塊中心密度不均勻,病變邊緣光滑,周緣可見低密度條帶影包繞,D5~D8牙埋伏阻生于病變內,似不規(guī)則小牙體征象,病變區(qū)頜骨向頰舌向膨隆明顯,下頜神經管受壓后向下移位(圖1)。圖1曲面斷層片錐形束CT示:左下頜D5~D7缺失,D5~D7位置下頜骨內可見牙瘤樣結構,左下頜骨膨隆明顯,膨隆向上至下頜骨升支乙狀切跡下方,向下至下頜骨下緣,向前至下頜骨體D5位置,向后至下頜升支中份,骨質膨隆內可見鈣化程度不同的阻射影(圖2)。圖2錐形束CT胸片示心肺征象未見明顯異常,血常規(guī)、電解質、血生化檢查(血小板低,服用利可君片后恢復正常)也均未見異常。2014年4月18日于全身麻醉下行“左下頜骨牙瘤切除術+左下頜骨包塊刮治活檢術+D3~D8牙齦翻瓣術”,術中見下牙槽神經血管束穿過牙瘤樣組織,病變累及整個左側下頜骨體部的高度,左下頜骨包塊部位骨質疏松,偏向下頜骨升支舌側,下頜骨升支舌側較正常骨質薄弱。手術順利,術后給予相應的抗炎、消腫及補液治療。術后病理檢查。大體見:零碎的灰白軟硬組織一堆,體積約3.0cm×2.5cm×0.5cm,可見多塊似小牙樣結構及碎骨渣。顯微鏡檢查:纖維結締組織疏密不等,排列成束狀或旋渦狀,其中含有大小不等、排列不規(guī)則的編織骨、板層骨和圓形、卵圓形無細胞嗜堿性牙骨質樣物,骨小梁周圍見成排的成骨細胞。此外,鏡下還可見多處圓錐形、不規(guī)則牙樣結構,釉質、牙本質和牙髓的組織結構排列如同正常牙(圖3)。左:箭頭1示骨化纖維瘤,箭頭2示組合性牙瘤,×40;中:纖維結締組織中散在分布圓形、卵圓形無細胞嗜堿性牙骨質樣物及骨小梁,×100;右:不規(guī)則牙樣結構,可見牙本質和牙髓的組織結構排列如同正常牙,×100。圖3術后病理HE術后病理診斷為:(左下頜骨)骨化纖維瘤伴組合性牙瘤形成,部分區(qū)域細胞活躍。術后半年復查,患者無復發(fā)。2.討論2.1.臨床病理特征骨化纖維瘤(ossifyingfibroma,OF)的命名一直存在爭議,由Montgamery在1927年首先報道并命名。1971年WHO牙源性腫瘤的組織學分類將OF定為牙源性腫瘤,1992年對牙源性腫瘤的組織學分類進行修改,將其歸為與骨相關的真性腫瘤,并且獨立命名為牙骨質-骨化纖維瘤。2005年WHO新分類簡化了與骨相關病變的分類和命名,認為在牙根以外的部位,牙骨質與骨組織并無明顯差異,區(qū)別二者的臨床意義不大,因此以“骨化纖維瘤”代替“牙骨質-骨化纖維瘤”,并且將“青少年小梁狀骨化纖維瘤(juveniletrabecularossifyingfibroma,JTOF)”和“青少年沙瘤樣骨化纖維瘤(juvenilepsammomatoidossifyingfibroma,JPOF)”作為OF的兩種組織學變異型。OF病因尚不明確,目前認為OF與外傷、感染及拔牙有關,Kumar等在2006年提出了OF起源于牙周膜。腫瘤組織可向骨質和纖維組織雙向分化并能夠形成板層骨。葉林松等曾報道了1例遺傳性巨大牙骨質骨化纖維瘤,并認為OF可能為X-連鎖隱性遺傳。本例患者否認家族史。牙瘤(odontoma)是牙源性的良性腫瘤,也有學者認為其為發(fā)育異常,瘤體內含有高分化的釉質、牙本質、牙骨質和牙髓等正常牙體組織的結構。根據(jù)這些組織結構排列不同,可分為組合性牙瘤和混合性牙瘤。混合性牙瘤為排列紊亂的釉質、牙本質、牙骨質和牙髓形成的硬質團塊,無成形的牙齒;組合性牙瘤由大小、形狀不定、數(shù)目不等的牙齒聚集而成,鏡下可見各種牙體組織成分的排列及分布與正常牙齒相同。OF常單獨發(fā)病,查閱文獻偶見并發(fā)混合性牙瘤、含牙囊腫、牙源性角化囊性瘤、骨髓炎等,但其并發(fā)的病因尚不明確。國外曾報道1例46歲女性患者雙側下頜骨第一磨牙區(qū)骨化纖維瘤并發(fā)混合性牙瘤及下頜前牙區(qū)根尖周骨結構不良,這3種疾病發(fā)生于同一頜骨的關系及原因尚不明確,不排除偶然因素。OF伴囊腫樣改變可能是腫瘤的纖維成份變性液化所致,伴發(fā)骨髓炎可能是腫瘤繼發(fā)感染所致。另外,尚有牙瘤并發(fā)含牙囊腫、牙瘤并發(fā)牙源性鈣化囊性瘤的相關報道。除了OF及牙瘤以外,頜面部其他腫瘤、瘤樣病變及非腫瘤性疾病亦偶見并發(fā)。龔大東等報道1例McCune-Albright綜合征伴牙源性角化囊腫及成釉細胞瘤,但對于伴發(fā)情況是同一來源還是偶發(fā)尚未給出定論。劉進忠等報道1例牙源性鈣化囊腫伴成釉細胞纖維瘤。綜合來看,伴發(fā)或并發(fā)的原因雖尚無定論,但有可能是這類腫瘤有共同或相似的組織來源,或者可以相互誘發(fā)。2.2.診斷及治療頜骨疾病的診斷必須通過臨床表現(xiàn)、放射檢查和病理檢查三者結合確診。OF主要和骨纖維異常增殖癥(又稱纖維結構不良,fibrousdysplasia,F(xiàn)D)相鑒別。二者均為頜骨纖維-骨病變,臨床表現(xiàn)及病理特征均較相似,但由于二者的臨床處理原則不同,因此對其進行鑒別診斷非常重要,影像學往往起著決定性作用。1)影像學檢查。OF為境界清楚的單房性密度減低區(qū),病變中央常見不透光區(qū)。FD為病變區(qū)阻射性降低,呈磨玻璃樣改變,病變與周圍正常骨質界限不明顯。本例影像學特征為左下頜骨局部可見異常高密度團塊影,團塊密度不均勻,可見牙樣結構,病變邊界清晰,符合OF的影像學改變。2)病理學檢查。OF鏡下為增生的纖維組織和一些大小不等、排列不規(guī)則的骨小梁和鈣化團塊,骨小梁從未成熟幼稚骨小梁到成熟板層骨小梁均可見到,其周邊可見成排的成骨細胞。FD由細胞豐富的纖維組織構成,內含編織骨形成的孤立的骨小梁,這些幼稚的骨小梁彼此缺乏鏈接,無板層結構,常呈英文字母形,其邊緣通常沒有成骨細胞圍繞。張佩瑜等認為,光學鏡下HE染色、網狀纖維染色及偏光顯微鏡觀察相結合有助于OF和FD的鑒別診斷,因為OF組織中有發(fā)育成熟的板層骨,而FD病變中骨小梁屬于編織骨,偏光顯微鏡下,板層骨有明暗平行的雙折光帶,編織骨的雙折光帶雜亂。本例除有典型OF的鏡下改變之外,還呈現(xiàn)出經典的組合性牙瘤的特征(圖3)。OF主要以手術切除治療為主,同時盡可能行一期頜骨缺損修復及牙種植修復。早期腫瘤較小時可采用刮治和剜除術治療,生長較快、破壞較大的腫瘤應采用節(jié)段性頜骨切除術,兩種處理方法復發(fā)率均較低。但有學者認為,OF在臨床上有12%
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