T-CRHA 037-2024 卒中后吞咽障礙患者評估規(guī)范

ICS11.020CCSC05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)Evaluationcriteriaforpatientswithswallowingdisordersafters2024-02-20發(fā)布中國研究型醫(yī)院學(xué)會發(fā)布IT/CRHA037—2024前言 II 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4縮略語 5基本要求 6吞咽功能篩查和評估 7進(jìn)食評估 28并發(fā)癥評估 29康復(fù)護(hù)理評估 210健康教育評估 2附錄A（資料性）EAT-10吞咽篩查量表 3附錄B（規(guī)范性）改良洼田飲水試驗 4附錄C（資料性）容積黏度吞咽測試方法 5附錄D（資料性）吞咽障礙食物分級表 6附錄E（資料性）營養(yǎng)風(fēng)險篩查表 7參考文獻(xiàn) 8T/CRHA037—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會護(hù)理分會提出。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會歸口。本文件起草單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、中山大學(xué)第三醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院、吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：蘭美娟、陳金花、蔡衛(wèi)新、常紅、李慧娟、陶子榮、陳璐、馬青華、張曉霞、顏秀麗、周玉妹、徐雙燕、馬雅英、楊紅燕、湯巧敏、包營曉。1T/CRHA037—2024卒中后吞咽障礙患者評估規(guī)范本文件規(guī)定了卒中后吞咽障礙患者評估的基本要求、吞咽功能篩查和評估、進(jìn)食評估、并發(fā)癥評估、康復(fù)護(hù)理評估及健康教育評估。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件T/CRHA027—2023卒中患者吞咽障礙護(hù)理規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1卒中后吞咽障礙post-strokedysphagia因卒中導(dǎo)致大腦皮層、皮層下和腦干功能受損，致使參與進(jìn)食的吞咽肌肉失去神經(jīng)控制而出現(xiàn)吞咽困難，特征為口咽吞咽障礙。3.2誤吸aspiration在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下的呼吸道和肺組織，根據(jù)癥狀分為顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸可即刻出現(xiàn)嗆咳、氣促，而隱性誤吸發(fā)生當(dāng)時不出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫。4縮略語下列縮略語適用于本文件。PSD——卒中后吞咽障礙（post-strokedysphagia）EAT-10——進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(eatingassessmenttool-10)V-VST——容積-黏度吞咽測試（volume-viscosityswallowingtest，V-VST）5基本要求5.1應(yīng)對所有清醒能配合的卒中患者進(jìn)行吞咽功能篩查。5.2應(yīng)動態(tài)評估卒中患者吞咽功能變化。5.3應(yīng)對PSD患者進(jìn)行進(jìn)食、并發(fā)癥、康復(fù)及健康教育的評估。6吞咽功能篩查和評估6.1吞咽功能篩查2T/CRHA037—20246.1.1清醒能配合的患者，應(yīng)在進(jìn)食第一口食物、水、藥物前進(jìn)行吞咽功能篩查。6.1.2宜采用EAT-10（附錄A）篩查。6.2吞咽功能評估6.2.1宜采用改良洼田飲水試驗（附錄B）進(jìn)行評估。6.2.2對2級至5級患者，宜評估吞咽反射、咳嗽反射及喉上抬能力。6.2.3對3級患者，可進(jìn)行容積-黏度吞咽測試(V-VST)評估（附錄C）。6.2.4對4級、5級以及意識障礙患者，應(yīng)評估管飼飲食方式。6.2.5病情變化時，應(yīng)對吞咽功能進(jìn)行再評估。7進(jìn)食評估7.1進(jìn)食前，應(yīng)評估患者進(jìn)食的環(huán)境、體位、餐具、飲食種類及食物分級（附錄D）。7.2進(jìn)食中，應(yīng)評估進(jìn)食的一口量、食物入口順暢性、吞咽速度，有無嗆咳、濕性發(fā)音、呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降，是否有食物漏出、外溢及口咽部殘留。7.3進(jìn)食后，應(yīng)評估進(jìn)食量、進(jìn)食時長、口腔衛(wèi)生及胃腸道癥狀。8并發(fā)癥評估8.1誤吸8.1.1應(yīng)評估誤吸高危因素，包括高齡、腦干病變、意識障礙、長期臥床、使用鎮(zhèn)靜藥物、流涎、反復(fù)8.1.2應(yīng)評估顯性誤吸癥狀，包括嗆咳、咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降。8.1.3應(yīng)評估隱性誤吸癥狀，包括患者體溫、肺部體征及精神狀態(tài)。8.2營養(yǎng)不良8.2.1宜采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(nutritionriskscreening,NRS2002)進(jìn)行評估（附錄E）。8.2.2宜每天評估患者食欲、膳食情況包括攝入營養(yǎng)素及熱量。8.2.3宜每周評估患者體重指數(shù)、血清白蛋白和血紅蛋白。8.3脫水8.3.1應(yīng)評估患者24h出入量，有無口渴、尿少、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、煩躁。8.3.2應(yīng)評估生化指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。9康復(fù)護(hù)理評估9.1應(yīng)評估患者吞咽康復(fù)配合度。9.2應(yīng)評估患者張口、伸舌、發(fā)音及空吞咽能力。9.3應(yīng)評估患者腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽能力。10健康教育評估10.1應(yīng)評估患者和/或照顧者對誤吸、營養(yǎng)不良表現(xiàn)、食物選擇、口腔衛(wèi)生及吞咽康復(fù)方法的知識。10.2應(yīng)評估照顧者喂食前準(zhǔn)備、體位安置、合適一口量及速度的喂食照護(hù)技能以及發(fā)生嗆咳或窒息時的應(yīng)急處理方法。T/CRHA037—2024（資料性）EAT-10吞咽篩查量表卒中患者的吞咽篩查宜采用表1EAT-10吞咽篩查量表。表.1EAT-10吞咽篩查量表得分1、我的吞咽問題已經(jīng)使我的體重減輕2、我的吞咽問題已經(jīng)影響我在外就餐3、吞咽液體費(fèi)力4、吞咽固體費(fèi)力5、吞咽藥片（丸）費(fèi)力6、吞咽有疼痛7、我的吞咽問題影響到我享受食物的快感8、我吞咽時有食物卡在喉嚨里9、我吃東西有時會嗆咳10、我吞咽時感到緊張總分A.說明：在每一項得分處打√,0沒有，1輕度，2中度，3重度，4嚴(yán)重。B.得分：最高40分。C.結(jié)果與建議：如果EAT-10總評分≥3分，可能在吞咽的效率和安全方面存在問題。建議做進(jìn)一步的吞咽檢查和治療。4T/CRHA037—2024（規(guī)范性）改良洼田飲水試驗卒中患者的吞咽功能評估分級宜采用改良洼田飲水試驗。檢查方法：1.患者端坐，先試飲：用注射器抽取依次1ml、3ml、5ml水放入患者口中，囑其吞咽，觀察有無明顯嗆咳。如有則無需進(jìn)入下一階段，如無則進(jìn)入下一步測試。2.喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級(優(yōu))：能順利地1次將水咽下。2級(良)：分2次以上，能不嗆咳地咽下。3級(中)：能1次咽下，但有嗆咳。4級(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳。5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評定異常：3-5級。5T/CRHA037—2024（資料性）容積黏度吞咽測試方法對PSD患者的進(jìn)一步吞咽功能評估可采用容積-黏度吞咽測試方法。C.1V-VST過程C.2V-VST記錄表C.3V-VST結(jié)論：1)不伴安全性/有效性受損：測試結(jié)果為陰性。2)伴有有效性受損，不伴安全性受損：可安全吞咽，但有效性受損，這可能危及患者的營養(yǎng)和補(bǔ)水狀況。3)伴有安全性受損（伴/不伴相關(guān)有效性問題)：吞咽過程安全性下降提示患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸。6T/CRHA037—2024（資料性）吞咽障礙食物分級表PSD患者進(jìn)食前對食物性狀和質(zhì)地的評估可采用表D.1吞咽障礙食物分級表。表D.1吞咽障礙食物分級表液體食物分級標(biāo)準(zhǔn)食品特點1級低稠型3級高稠型適用人群輕度吞咽障礙患者。開始治療性經(jīng)口進(jìn)食的患者。重度吞咽障礙患者。性狀描述入口便在口腔內(nèi)擴(kuò)散，下咽時不需要太大的力量。在口腔內(nèi)慢慢擴(kuò)散，容易在舌上聚集。明顯感覺到粘稠，送入咽部需要一定力量。質(zhì)地描述傾斜勺子容易從勺子中以線條狀流出。用“吸”表達(dá)最為合適。使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點滴狀流出。用“喝”這一表達(dá)最為合適。使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團(tuán)塊狀，也不會馬上流下。固體食物分級標(biāo)準(zhǔn)食品特點4級細(xì)泥型5級細(xì)餡型適用人群不需咀嚼能力，但需具有運(yùn)送食物能力，可經(jīng)口進(jìn)食者。舌與上下腭能壓碎食物，可通過舌運(yùn)送食物者。存在誤吸風(fēng)險的吞咽功能及咀嚼功能下降者。性狀描述均質(zhì)、光滑、易聚集，可用湯匙舀起。有一定形狀，但容易壓碎。質(zhì)軟、不易分散、不易粘連。特點經(jīng)口腔簡單操作可以形成食團(tuán)，易吞咽，不易在口咽部殘留、誤吸。有一定的內(nèi)聚性，容易形成食團(tuán)，不會在口腔內(nèi)大量的離水，咽腔不易散開。具有用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度。所需咀嚼能力不需要撕咬或咀嚼即可咽下。舌和上下腭之間可以壓碎。無需牙齒或義齒也能吞咽，但需具備上下牙床間的擠壓和碾壓能力。食物舉例添加食品功能調(diào)整劑經(jīng)過攪拌機(jī)攪拌后的各種均質(zhì)糊狀食物。加入食品功能調(diào)整劑攪拌后制成的食品，如三分粥、五分粥和各種軟食。以軟食和流食的食品為主，如全粥、軟飯及攪拌制成的硬度較高的食品。T/CRHA037—2024（資料性）營養(yǎng)風(fēng)險篩查表PSD患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估宜采用表E.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查表。表E.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002姓名：性別：年齡身高cm現(xiàn)體重：kgBMI：疾病診斷：住院日期：手術(shù)日期：測評日期：NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查：分疾病評評分1分：髖骨折□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤患者□腸梗阻、膽石癥、腹腔鏡手術(shù)□評分2分：腹部大手術(shù)□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□7d內(nèi)將行胸/腹部大手術(shù)者□評分3分：顱腦損傷□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□營養(yǎng)狀1、BMI（kg/m2）□小于18.5（3分）注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時，用白蛋白替代（<30g/L,3分）2、體重下降>5%是在□3個月內(nèi)（1分）□2個月內(nèi)（2分）□1個月內(nèi)（3分）3、一周內(nèi)進(jìn)食量：較從前減少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□無或其它（0分）年齡評年齡>70歲（1分）對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)。但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少?？偡种?gt;3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療計劃。<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。8T/CRHA037—2024參考文獻(xiàn)[1]王擁軍,王少石,趙性泉等.中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊[J].中國卒中雜志,2019,14(11):1153-1169.[2]華鋒凱,玉銘,龔獻(xiàn)蓮等.腦卒中吞咽障礙評估及進(jìn)食護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2022,36(04):691-694.[3]潘霞.早期吞咽功能評定篩查和分級干預(yù)在腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用效果評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2022,38(29):124-126.[4]呂孟菊，柳俊杰，李雪琳.吞咽障礙患者飲食管理方案的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(12):1427-1434.[5]四川大學(xué)華西循證護(hù)理中心,中華護(hù)理學(xué)會護(hù)理管理專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.中國卒中腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2021,21(06):628-641.[6]師麗娜,張士變,霍曉冉等.經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中后吞咽障礙病人誤吸預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護(hù)理,2023,9(15):2670-2676.[7]中國吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理專家共識組.吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(2019版)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2019,41(12):881-888.[8]DziewasR,MichouE,Trapl-GrundschoberM,etal.EuropeanStrokeOrganisationandEuropeanSocietyforSwallowingDisordersguidelineforthediagnosisandtreatmentofpost-strokedysphagia[J].EurStrokeJ,2021,6(3):LXXXIX-CXV.[9]TeasellR,SalbachNM,FoleyN,etal.CanadianStrokeBestPracticeRecommendation