IvorLewis食管癌切除術(shù)與經(jīng)左胸廓單切口食管癌切除術(shù)后患者生活質(zhì)量對(duì)比探究

1/1IvorLewis食管癌切除術(shù)與經(jīng)左胸廓單切口食管癌切除術(shù)后患者生活質(zhì)量對(duì)比探究1IvorLewis食管癌切除術(shù)與經(jīng)左胸廓單切口食管癌切除術(shù)后患者生活質(zhì)量對(duì)比探究IvorLewis食管癌切除術(shù)與經(jīng)左胸廓單切口食管癌切除術(shù)后患者生活質(zhì)量對(duì)比探究[摘要]目的評(píng)價(jià)IvorLewis食管癌切除術(shù)和經(jīng)左胸廓單切口食管癌切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量（QOL）的影響。

方法選取2009年1月～2012年1月蒼溪縣人民醫(yī)院和廣元市中心醫(yī)院收治的食管中、上段癌60例，其中行IvorLewis食管癌切除術(shù)者（IvorLewis組）與經(jīng)左胸廓單切口食管癌切除術(shù)者（經(jīng)左胸廓組）各30例。

采用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）和食管癌補(bǔ)充量表（QLQ-OES18），分別于術(shù)前及術(shù)后1、12、24周采集患者資料。

結(jié)果經(jīng)左胸廓組手術(shù)時(shí)間[（14729）min]明顯短于IvorLewis組[（28343）min]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

IvorLewis組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與左胸廓組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

IvorLewis組患者術(shù)前、術(shù)后1周生存質(zhì)量總體評(píng)分[（81.45.3）、（83.611.2）分]與左胸廓組[（33.413.1）、（46.411.3）分]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。

見表1。

1.2方法1.2.1IvorLewis組通過(guò)雙插管全麻，待麻醉滿意后，患者取仰臥位，打開腹腔，清除腹野淋巴結(jié)后，將胃游離并2放置胃管，關(guān)閉腹腔。

隨后患者取左斜臥位，經(jīng)第5肋間隙進(jìn)入胸腔，將胸段食管游離，并清除胸野淋巴結(jié)。

最后根據(jù)內(nèi)鏡觀察得出的病灶位置，手術(shù)切口同腫瘤上緣之間距離0.05）。

IvorLewis組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與左胸廓組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

見表1。

術(shù)后隨訪的24周內(nèi)兩組患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡等。

2.2兩組術(shù)后量表評(píng)估結(jié)果比較本研究共詢問(wèn)了60例患者，回收問(wèn)卷204份，36份問(wèn)卷因無(wú)法同患者取得聯(lián)系而中止。

將兩組患者術(shù)后數(shù)據(jù)同術(shù)前比較，結(jié)果顯示術(shù)后1周兩組患者QOL均有明顯下降。

IvorLewis組患者術(shù)前、術(shù)后1周生存質(zhì)量總體評(píng)分[（81.45.3）、（83.611.2）分]高于左胸廓組[（33.413.1）、（46.411.3）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）（圖2）。

3討論QOL的概念在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域主要涉及個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能三方面的狀態(tài)評(píng)估，即健康質(zhì)量[7-8]。

在惡性腫瘤（如食管癌）的治療中，通常對(duì)手術(shù)本身及術(shù)后生存率的關(guān)注度遠(yuǎn)超QOL，而實(shí)際上，患者的QOL也是評(píng)估其接受的醫(yī)療服務(wù)有效性的重要指標(biāo)。

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，術(shù)后患者QOL受到越來(lái)越多的關(guān)注，并成為評(píng)價(jià)腫瘤治療的三個(gè)終點(diǎn)之一[9]。

研究表明，腫瘤患者術(shù)后的心理和軀體3功能與生存率呈正相關(guān)，良好的QOL有助于提高其生存率[9-10]。

鑒于目前提高腫瘤患者遠(yuǎn)期生存率方面尚缺乏突破性進(jìn)展，因此對(duì)腫瘤患者而言，改善QOL無(wú)疑具有重要意義。

然而，在食管癌術(shù)后恢復(fù)期的患者中，各種不適癥狀十分普遍，嚴(yán)重影響其術(shù)后QOL。

因此，針對(duì)食管癌術(shù)后不適及其形成原因，有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究，以達(dá)到更佳的總體治療效果。

手術(shù)治療食管癌的已有上百年的歷史，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中仍是研究與爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。

食管位于胸腔深處，與心、肺等重要臟器毗鄰，因此在切除病灶段食管后，需要有相應(yīng)的替代物來(lái)維持食管固有的消化道功能。

因此，有研究者主張采用三野清除術(shù)，但此術(shù)式操作復(fù)雜、難度大、耗時(shí)長(zhǎng)[11]。

傳統(tǒng)的IvorLewis食管切除術(shù)需要剔除肋骨，撕裂背闊肌，甚至切斷部分前鋸肌，手術(shù)創(chuàng)傷大。

往往導(dǎo)致患者愈合延遲并對(duì)患者術(shù)后QOL造成負(fù)面影響。

本研究就此方面，探討了IvorLewis食道癌切除手術(shù)及經(jīng)左胸廓食道癌切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后QOL的影響。

研究結(jié)果顯示，IvorLewis組及經(jīng)左胸廓組患者在術(shù)后都出現(xiàn)了明顯的QOL下降。

具體表現(xiàn)在主要參考指標(biāo)如軀體、社會(huì)、情緒功能評(píng)分較術(shù)前出現(xiàn)明顯下降，而疼痛評(píng)分明顯上升，且在術(shù)后24周內(nèi)仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。

然而經(jīng)左胸廓組患者的術(shù)后QOL評(píng)分（尤其是在軀體功能相關(guān)評(píng)分）相對(duì)IvorLewis組高，而疼痛相關(guān)評(píng)分相對(duì)4IvorLewis組低。

這可能與經(jīng)左胸廓食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小、清除范圍相對(duì)局限、手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，且無(wú)需在術(shù)中改變患者體位等因素有關(guān)。

近年來(lái)，隨著腫瘤治療理論的不斷創(chuàng)新和技術(shù)設(shè)備的不斷進(jìn)步，尤其是內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)在手術(shù)中的運(yùn)用，很大程度上改變了許多腫瘤的手術(shù)方式。

在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，手術(shù)的安全性和精確性得到前所未有的提高。

隨著臨床醫(yī)師微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的日益積累，微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)也日趨明顯[12]。

Wang等[13]研究者曾比較了接受食管癌開放手術(shù)和胸腔鏡食管癌切除術(shù)的患者的術(shù)后短期QOL。

然而，尚沒(méi)有研究比較過(guò)經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)和IvorLewis術(shù)患者的術(shù)后QOL。

通過(guò)對(duì)主要術(shù)后癥狀、虛弱程度和術(shù)后疼痛的評(píng)分比較，本研究數(shù)據(jù)顯示，接受經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)的患者的術(shù)后QOL下降程度低于IvorLewis切除術(shù)的患者，而術(shù)后QOL的恢復(fù)則早于IvorLewis切除術(shù)的患者。

胸腔手術(shù)后的慢性疼痛在臨床上被稱為開胸術(shù)后疼痛綜合征（post-thoractomypainsyndrome，PTPS）。

PTPS既是評(píng)估食管癌術(shù)后QOL的重要指標(biāo)，也是嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活滿意度的常見癥狀，25%～60%的患者于術(shù)后出現(xiàn)PTPS，而肋間神經(jīng)損傷可能是導(dǎo)致PTPS出現(xiàn)的最主要原因[14]。

因?yàn)榻?jīng)左胸切除術(shù)對(duì)胸壁的損傷更小，因此相較IvorLewis組患者，經(jīng)左胸組的患者出現(xiàn)疼痛的頻率和程度更輕，大多數(shù)軀5體功能相關(guān)評(píng)分于術(shù)后24周達(dá)到或接近術(shù)前水平。

經(jīng)左胸組患者的角色、情緒、社會(huì)功能評(píng)分的恢復(fù)也都優(yōu)于同期IvorLewis組患者。

這可能與經(jīng)左胸切除術(shù)留下的創(chuàng)口較小，有助于患者在恢復(fù)期更早樹立治療信心有關(guān)。

術(shù)后的疲倦和虛弱評(píng)分IvorLewis組也更高，這可能是因?yàn)镮vorLewis手術(shù)創(chuàng)傷較經(jīng)左胸廓食管癌切除術(shù)更大，耗時(shí)更長(zhǎng)，因此全身性炎癥反應(yīng)更重，因此導(dǎo)致患者消化道癥狀加重，營(yíng)養(yǎng)較差，最終影響患者精神狀態(tài)。

在24周的隨訪中，兩組患者都出現(xiàn)了不同程度的胃內(nèi)容物反流，這可能是術(shù)后胃-食管括約肌功能喪失、胃酸持續(xù)分泌、食管清除功能下降以及胸腔食管壓力低于腹腔所致[15-16]。

盡管已有多種旨在對(duì)抗胃食管連接處切除術(shù)后返流的吻合技術(shù)應(yīng)用于臨床，但食管切除術(shù)后的反流現(xiàn)象仍然普遍，仍是亟待重視和研究的臨床難題。

內(nèi)鏡食管癌切除術(shù)由于其微創(chuàng)性質(zhì)，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)而言擁有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，然而其劣勢(shì)也需要高度重視。

微創(chuàng)手術(shù)的直觀性不如傳統(tǒng)手術(shù)，因此對(duì)施術(shù)者的技術(shù)要求更高[17-18]。

在遭遇瘤體巨大、胸腔食管明顯移位以及嚴(yán)重胸膜粘連等時(shí)，內(nèi)鏡手術(shù)往往難以施展。

如前文所述，本研究中有5例患者由于上述情況不得不中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

然而，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用瓶頸有望在將來(lái)逐步破解。

6本研究尚存在一些局限性，此研究歷時(shí)較長(zhǎng)，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)熟練程度亦隨手術(shù)量的增長(zhǎng)逐漸提高，導(dǎo)致分析結(jié)果有出現(xiàn)偏差的可能。

此外，24周的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，樣本量也相對(duì)較小，兩種術(shù)式長(zhǎng)期的治療效果尚未得到充分比較。

因此，有必要對(duì)更大的患者群體進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪以確保研究結(jié)論的可靠性。

從總體情況看，接受經(jīng)左胸食道癌切除的患者在術(shù)后24周內(nèi)的軀干功能、情緒功能、社會(huì)功能、角色功能及總體健康狀況要優(yōu)于接受IvorLewis手術(shù)的患者，疼痛和虛弱程度也較IvorLewis組更低。

因此選擇經(jīng)左胸廓食管癌切除，對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量改善方面要優(yōu)于IvorLewis手術(shù)。

但是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，IvorLewis術(shù)由于清除徹底，因此在癌腫病灶較高，且需切除下淋巴結(jié)以及雙側(cè)喉返神經(jīng)時(shí)更適用。

具體情況還應(yīng)結(jié)合臨床情況考慮。

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