慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)解讀

慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）解讀匯報人：

匯報時間:2023新版指南倡導(dǎo)更積極地篩查，更積極地抗病毒治療，主要更新包括：

（1）流行病學(xué)：更新數(shù)據(jù)，將WHO2030目標(biāo)寫入；

（2）預(yù)防：擴(kuò)大篩查，母嬰阻斷；

（3）自然史：優(yōu)化分期，加入“不確定期”；

（4）實驗室檢測：高靈敏HBVDNA，新型標(biāo)志物；

（5）適應(yīng)證：擴(kuò)大抗病毒治療，包括家族史、年齡、疾病進(jìn)展風(fēng)險；

（6）治療：優(yōu)勢人群臨床治愈，新藥的新進(jìn)展；（7）特殊人群：新增低病毒血癥，加入靶向治療人群，強(qiáng)調(diào)對兒童特別是兒童免疫耐受期的患者進(jìn)行治療。自然史分期命名及定義修訂

2022版命名參考EASL指南中的定義將4期重新命名，分別是HBeAg陽性慢性HBV感染(也稱免疫耐受期、慢性HBV攜帶狀態(tài))、HBeAg陽性CHB(也稱免疫清除期、免疫活動期)、HBeAg陰性慢性HBV感染(也稱免疫控制期、非活動性HBsAg攜帶狀態(tài))、HBeAg陰性CHB(也稱再活動期)。既往命名用免疫學(xué)概念描述，但尚缺乏直接免疫學(xué)證據(jù)支持和免疫學(xué)指標(biāo)界定。采用目前的病毒學(xué)、生化及組織學(xué)指標(biāo)難以對所有患者明確分期，并非所有的HBV感染者都會序貫出現(xiàn)這4期。因此，2022版指南采用了新的命名方式。從乙肝5項刪減為3個病毒學(xué)標(biāo)志物，同時調(diào)整ALT和HBVDNA的相關(guān)定義。一、流行病學(xué)HBV感染呈世界性流行，WHO報2019年全球一般人群HBsAg流行率為3.8%,約有150萬新發(fā)HBV感染者，2.96億慢性感染者，82萬人死千HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)等相關(guān)疾病。受到HBV感染發(fā)生年齡等因素的影響，不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異較大。西太平洋地區(qū)為中流行區(qū)，2019年一般人群HBsAg流行率為5.9%,約有14萬新發(fā)HBV感染者，1.16億慢性感染者，47萬人死于HBV感染相關(guān)并發(fā)癥饑。乙型肝炎疫苗全程需接種3劑，按照0、1、6個月的程序，即接種第1劑疫苗后，在第1個月和第6個月時注射第2劑和第3劑。接種乙型肝炎疫苗越早越好。新生兒接種部位為上臂外側(cè)三角肌或大腿前外側(cè)中部肌內(nèi)注射；兒童和成人為上臂三角肌中部肌內(nèi)注射。預(yù)防成人乙型肝炎疫苗的接種劑量：對成人建議接種3劑20μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg重組中國倉鼠卵巢細(xì)胞乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg)或劑次；對O、1,6個月程序無應(yīng)答者可再接種l劑60μg或3劑20μg乙型肝炎疫苗，并千完成第2次接種程序后1-2個月時檢測血清抗-HBs。如仍無應(yīng)答，可再接種1劑60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。未感染過HBV的婦女在妊娠期間接種乙型肝炎疫苗是安全的[17)。除按常規(guī)程序接種外，加速疫苗接種程序(0、1,2個月程序）已被證明是可行和有效的。預(yù)防一、流行病學(xué)推薦意見1：對HBsAg陰性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1、6個月時分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗（A1）。危重癥新生兒，如超低體質(zhì)量兒（<1000g）、嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后，盡早接種第1劑乙型肝炎疫苗（A1）。推薦意見2：對HBsAg陽性或不詳母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早注射一劑次100IUHBIG，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗。在1、6個月時分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗（A1）。建議對HBsAg陽性或不詳母親所生兒童，于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1～2個月時進(jìn)行HBsAg和抗-HBs檢測。若HBsAg陰性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6個月免疫程序再接種3劑乙型肝炎疫苗；若HBsAg陽性，為免疫失敗，應(yīng)定期監(jiān)測（A1）。推薦意見3：HBsAg陽性或不詳母親的早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒（<2500g）也應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種HBIG和第1劑乙型肝炎疫苗。早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量兒滿1月齡后，再按0、1、6個月程序完成3劑次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。

推薦意見4：新生兒在出生12h內(nèi)接種了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）。一、流行病學(xué)推薦意見5：對于未接種或未完成全程乙型肝炎疫苗接種的兒童，應(yīng)及時進(jìn)行補(bǔ)種。第1劑與第2劑間隔時間應(yīng)≥28d，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60d（A1）。

推薦意見6：對3劑免疫程序無應(yīng)答者，可再接種1劑60μg或3劑20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接種程序后1～2個月時檢測血清抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1劑60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。

推薦意見7：意外暴露于HBV者可按照以下方法處理：（1）在傷口周圍輕輕擠壓，排出傷口中的血液，再對傷口用等滲鹽水沖洗，然后用消毒液處理（A1）。（2）應(yīng)立即檢測HBsAg、HBVDNA，3～6個月后復(fù)查（A1）。（3）如接種過乙型肝炎疫苗并有應(yīng)答者，且已知抗-HBs陽性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG200～400IU，同時在不同部位接種1劑乙型肝炎疫苗（20μg），于1個月和6個月后分別接種第2劑和第3劑乙型肝炎疫苗（20μg）（A1）。

推薦意見8：在不涉及入托、入學(xué)和入職的健康體格檢查或就醫(yī)時，應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查。對一般人群均應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查，特別是人類免疫缺陷病毒（human

immunodeficiencyvirus，HIV）感染者、男男性行為者、靜脈藥癮者、HBV感染者的性伴侶和家庭接觸者、接受免疫抑制劑或抗腫瘤藥物、抗丙型肝炎病毒（hepatitisC

virus，HCV）藥物治療者等，以及孕婦和育齡期、備孕期女性（B1）。二、病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒科，其基因組為部分雙鏈環(huán)狀DNA，編碼HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶和HBx蛋白。HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃中10h、煮沸10min或高壓蒸汽均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。HBV通過肝細(xì)胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（sodiumtaurocholatecotransportingpolypeptide，NTCP）作為受體進(jìn)入肝細(xì)胞［18］。在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板形成共價閉合環(huán)狀DNA（covalentlyclosedcircularDNA，cccDNA）。cccDNA難以徹底清除，是導(dǎo)致慢性感染的重要機(jī)制之一。以cccDNA為模板轉(zhuǎn)錄而成的前基因組RNA（pregenomeRNA，pgRNA）可釋放入外周血，血清HBVRNA被認(rèn)為與肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA轉(zhuǎn)錄活性有關(guān)。HBV可整合至宿主肝細(xì)胞基因組中，HBV整合被認(rèn)為與HBsAg持續(xù)表達(dá)和HCC發(fā)生密切相關(guān)。HBV至少有9種（A型至I型）基因型和1種未定基因型（J型）。我國以B基因型和C基因型為主。HBV基因型與疾病進(jìn)展和干擾素α治療應(yīng)答有關(guān)。HBV突變率較高，逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的突變多與核苷（酸）類似物［nucleos（t）ideanalogues，NAs］耐藥有關(guān)，前S/S區(qū)、基本核心啟動子區(qū)、前C/C區(qū)的部分突變可能與發(fā)生急性肝功能衰竭和HCC有關(guān)。慢性HBV感染劃分為4個期HBeAg陽性慢性HBV感染（也稱免疫耐受期、慢性HBV攜帶狀態(tài)）HBeAg陽性CHB（也稱免疫清除期、免疫活動期）HBeAg陰性慢性HBV感染（也稱非活動期、免疫控制期、非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)）HBeAg陰性CHB（也稱再活動期）四｜實驗室檢查｜推薦意見9：對HBsAg陽性者，包括正在接受抗病毒治療的CHB患者，應(yīng)盡可能采用高靈敏且檢測線性范圍大的HBVDNA檢測方法（定量下限為10～20IU/ml）（A1）。血清生物化學(xué)檢測

（1）ALT和AST：可在一定程度上反映肝細(xì)胞損傷程度。對于長期病毒抑制但仍有ALT升高者，應(yīng)進(jìn)一步分析其原因。（2）總膽紅素：與膽紅素生成、攝取、代謝和排泄有關(guān)，升高的主要原因包括肝細(xì)胞損傷、肝內(nèi)外膽管阻塞、膽紅素代謝異常和溶血。肝衰竭患者總膽紅素可>171μmol/L，或每日上升>17.1μmol/L。應(yīng)注意鑒別其他原因所致膽紅素異常，特別是Gilbert綜合征引起的非結(jié)合膽紅素升高和Dubin-Johnson綜合征引起的結(jié)合膽紅素升高。

（3）血清白蛋白：反映肝臟合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。白蛋白水平同時也受到營養(yǎng)狀況等因素的影響。此外，還應(yīng)注意鑒別蛋白丟失所致的白蛋白水平降低，如腎病綜合征和蛋白丟失性腸病。

（4）凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、凝血酶原活動度（prothrombinactivity，PTA）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）：反映肝臟凝血因子合成功能，對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有重要價值。

（5）血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltransferase，GGT）：正常人血清中GGT主要來自肝臟，酒精性肝病、藥物性肝病、膽管炎并肝內(nèi)外膽汁淤積時可顯著升高。

（6）血清堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）：缺乏肝臟特異性，膽汁淤積刺激ALP合成，其升高是否為肝源性需參考GGT或ALP同工酶水平升高加以確認(rèn)。

（7）甲胎蛋白及其異質(zhì)體L3：是診斷HCC的重要指標(biāo)。應(yīng)注意甲胎蛋白升高的幅度、動態(tài)變化，以及其與ALT和AST的消長關(guān)系，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和肝臟影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析［70］。

（8）維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)蛋白（proteininducedbyvitaminKabsenceorantagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）：又名脫γ

羧基凝血酶原（des-γcarboxyprothrombin，DCP），是診斷HCC的另一個重要指標(biāo)，可與甲胎蛋白互為補(bǔ)充［71-72］。肝臟硬度值測定（liverstiffnessmeasurements，LSM）：LSM主要包括基于超聲技術(shù)的瞬時彈性成像（transientelastography，TE）、點剪切波彈性成像（point

shearwaveelastography，p-SWE）和二維剪切波彈性成像（2Dshearwaveelastography，2D-SWE），以及磁共振彈性成像（magneticresonanceelastography，MRE）。MRE可更全面地評估肝纖維化程度，但由于其需要特殊人員、設(shè)備，價格較高，臨床未常規(guī)開展。

TE應(yīng)用最為廣泛，能夠比較準(zhǔn)確地識別進(jìn)展期肝纖維化和早期肝硬化，但測定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積和重度脂肪變等多種因素影響，TE結(jié)果判讀需結(jié)合患者ALT及膽紅素水平等指標(biāo)。TE用于CHB肝纖維化分期診斷可參考《瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）》。五｜肝纖維化無創(chuàng)檢查技術(shù)｜六｜影像學(xué)檢查｜

1.腹部超聲檢查：腹部超聲檢查的特點是無創(chuàng)、價廉、實時顯像，便于反復(fù)進(jìn)行，為最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法?？梢杂^察肝臟和脾臟的大小、外形、實質(zhì)回聲，并能測定門靜脈、脾靜脈和肝靜脈內(nèi)徑及血流情況，以及有無腹水及其嚴(yán)重程度，從而判斷有無肝硬化及門靜脈高壓；能有效發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，對于監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)早期HCC至關(guān)重要。超聲造影能更好地鑒別占位病變的性質(zhì)。其局限性是圖像質(zhì)量和檢查結(jié)果易受設(shè)備性能、患者胃腸道內(nèi)氣體和操作者技術(shù)水平等因素影響。

2.電子計算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）：CT主要用于觀察肝臟形態(tài)，了解有無肝硬化，發(fā)現(xiàn)占位性病變并鑒別其性質(zhì)；動態(tài)增強(qiáng)多期CT掃描對HCC的診斷具有較高的靈敏度和特異度。

3.磁共振成像（magneticresonanceimage，MRI）：MRI無放射性輻射，組織分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝臟影像學(xué)檢查。一般認(rèn)為，動態(tài)增強(qiáng)多期MRI掃描及肝臟細(xì)胞特異性增強(qiáng)劑顯像對鑒別良、惡性肝內(nèi)占位性病變的能力優(yōu)于增強(qiáng)CT。七｜病理學(xué)檢查｜

八｜臨床診斷｜

1.慢性HBV攜帶狀態(tài)：患者多處于免疫耐受期，年齡較輕，HBVDNA定量水平（通常>2×10

7

IU/ml）較高，血清HBsAg水平（通常>1×10

4

IU/ml）較高、HBeAg陽性，但血清ALT和AST持續(xù)正常（1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個月），肝臟組織病理學(xué)檢查無明顯炎癥壞死或纖維化。在未行組織病理學(xué)檢查的情況下，應(yīng)結(jié)合年齡、病毒水平、HBsAg水平、肝纖維化無創(chuàng)檢查和影像學(xué)檢查等綜合判定。

2.HBeAg陽性CHB：患者血清HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBVDNA陽性，伴有ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死，或肝組織學(xué)/無創(chuàng)指標(biāo)提示有明顯纖維化（≥F2）。

八｜臨床診斷｜

3.非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)：患者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBVDNA陰性（未檢出），HBsAg<1000IU/ml，ALT和AST持續(xù)正常（1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月）；影像學(xué)檢查無肝硬化征象，肝組織學(xué)檢查顯示組織活動指數(shù)（histological

activityindex，HAI）評分<4或根據(jù)其他半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。

4.HBeAg陰性CHB：患者血清HBsAg陽性、HBeAg持續(xù)陰性，多同時伴有抗-HBe陽性，HBVDNA陽性，伴有ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死，或肝組織學(xué)/無創(chuàng)指標(biāo)提示有明顯纖維化（≥F2）。

5.隱匿性HBV感染（occulthepatitisBvirus

infection，OBI）：患者血清HBsAg陰性，但血清和/或肝組織中HBVDNA陽性。在OBI患者中，80%可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc陽性，稱為血清陽性O(shè)BI；但有1%～20%的OBI患者所有HBV血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性，故稱為血清陰性O(shè)BI。最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，延長其生存時間。對于部分適合條件的患者，應(yīng)追求臨床治愈（又稱功能性治愈）九｜治療目標(biāo)｜十｜抗病毒治療的適應(yīng)證｜推薦意見10：對于血清HBVDNA陽性，ALT持續(xù)異常（>ULN），且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療（B1）。推薦意見11：對于血清HBVDNA陽性者，無論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）；（2）年齡>30歲（B1）；（3）無創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2）（B1）；（4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）（B1）。推薦意見12：臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無論其ALT和HBVDNA水平及HBeAg陽性與否，均建議抗病毒治療。同時應(yīng)注意尋找并治療肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等）（B1）。十｜抗病毒治療的適應(yīng)證｜十一｜NAs治療｜

1.恩替卡韋（entecavir，ETV）：ETV可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制、改善肝臟炎癥，長期治療可改善肝硬化患者組織學(xué)病變，顯著降低肝硬化并發(fā)癥和HCC的發(fā)生率，降低肝臟相關(guān)和全因病死率

。在初治CHB患者中，ETV5年累積耐藥發(fā)生率為1.2%

。ETV安全性較好，在隨訪10年的全球多中心隊列研究中，僅0.2%應(yīng)用ETV的患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.富馬酸替諾福韋酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）：TDF可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，長期治療顯著改善肝臟組織學(xué)，降低HCC發(fā)生率。TDF耐藥率極低，在臨床研究中8年累積耐藥發(fā)生率為0。TDF安全性較好，在臨床試驗中不良反應(yīng)低。但觀察性研究提示，使用TDF的患者，尤其對高齡或絕經(jīng)期患者，有新發(fā)或加重腎功能損傷及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險

。在拉米夫定耐藥、阿德福韋酯（adefovirdipivoxil，ADV）耐藥、ETV耐藥或多藥耐藥患者中，TDF的病毒學(xué)應(yīng)答率仍高達(dá)70%～98%，且隨著治療時間的延長，病毒學(xué)應(yīng)答率逐漸升高。十一｜NAs治療｜十二｜干擾素α治療｜推薦意見13：HBeAg陽性CHB患者首選NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治療（A1）。大多數(shù)患者需要長期用藥，最好至HBsAg消失再停藥。如因各種原因希望停藥，治療1年HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變，且HBsAg<100IU/ml，可嘗試停藥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，延長療程可減少復(fù)發(fā)（B2）。推薦意見14：HBeAg陽性CHB患者也可采用Peg-IFN-α

治療。治療24周時，若HBVDNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療（A1）。Peg-IFN-α有效患者療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長療程，但不宜超過96周（B1）。推薦意見15：HBeAg陰性CHB患者首選NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治療（A1）。建議HBsAg消失和/或出現(xiàn)抗-HBs，且HBVDNA檢測不到，鞏固治療6個月仍檢測不到者，可停藥隨訪（B1）。十二｜干擾素α治療｜推薦意見16：HBeAg陰性CHB患者也可采用Peg-IFN-α

治療。治療12周時，若HBVDNA下降<2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1log10IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療（B1）。有效者療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長療程，但不宜超過96周（B1）。推薦意見17：在一些符合條件的患者中，如：NAs治療后HBVDNA定量<檢測下限、HBeAg陰轉(zhuǎn)，且HBsAg<1500IU/ml時，結(jié)合患者意愿可考慮加用Peg-IFN-α治療，以追求臨床治愈。治療24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1log10IU/ml，建議繼續(xù)NAs聯(lián)合Peg-IFN-α治療至48～96周；治療24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml，可考慮停用Peg-IFN-α，繼續(xù)NAs治療（B2）。推薦意見18：代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV、TDF、TAF進(jìn)行長期抗病毒治療；如果采用Peg-IFN-α治療，需密切監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)（A1）。推薦意見19：失代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV或TDF長期治療，禁用Peg-IFN-α治療（A1），若必要可以應(yīng)用TAF治療（B1）。十三｜其他治療｜抗HBV治療可降低CHB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低HBV相關(guān)HCC的發(fā)生率，提高患者生存率，是慢性HBV感染者最重要的治療措施。此外，還有抗炎、抗氧化、保肝、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫等治療。1.抗炎、抗氧化、保肝治療：HBV感染后導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥壞死是疾病進(jìn)展的重要病理生理過程。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑和雙環(huán)醇等具有抗炎、抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞等作用，有望減輕肝臟炎癥損傷。對肝組織炎癥明顯或ALT水平明顯升高的患者，可以酌情使用，但不宜多種聯(lián)合。2.抗纖維化治療：多個抗纖維化中藥方劑如安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀片，在動物實驗和臨床研究中均顯示一定的抗纖維化作用［154-157］，對明顯纖維化或肝硬化患者可以酌情選用。十四｜慢性HBV感染者的監(jiān)測和隨訪管理｜（一）慢性HBV攜帶狀態(tài)和非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)患者的管理建議每6～12個月進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)和LSM等檢查，必要時進(jìn)行肝活組織檢查。每6個月檢測甲胎蛋白及腹部超聲篩查HCC。若符合抗病毒治療指征，及時啟動治療。（二）抗病毒治療過程中的監(jiān)測抗病毒治療過程中的定期監(jiān)測是為了監(jiān)測抗病毒治療的療效、用藥依從性、耐藥情況和不良反應(yīng)，以及HCC發(fā)生。十五｜特殊人群抗病毒治療｜推薦意見20（應(yīng)答不佳和低病毒血癥）：CHB患者應(yīng)用ETV、TDF、TAF或TMF治療48周，HBVDNA可檢出者（HBVDNA>20IU/ml），排除依從性和檢測誤差后，可調(diào)整NAs治療（應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用）（B1）。也可以聯(lián)合Peg-IFN-α治療（B1）。推薦意見21（應(yīng)答不佳和低病毒血癥）：乙型肝炎肝硬化患者應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療24周，若HBVDNA仍可檢出（HBVDNA>20IU/ml），排除依從性和檢測誤差后，建議調(diào)整NAs治療（應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用）（C2）。推薦意見22（化療及靶免）：所有接受化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的患者，開始治療前均應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBVDNA（A1）。對于HBsAg和/或HBVDNA陽性者，在開始化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周、特殊情況可同時應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療（A1）。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，若使用B淋巴細(xì)胞單克隆抗體或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，或伴進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化，建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療（B1）。十五｜特殊人群抗病毒治療｜推薦意見23（妊娠）：慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時，在充分溝通并知情同意后，可以使用TDF治療（B1）。如合并腎功能不全，可考慮使用TAF治療（B2）。推薦意見24（妊娠）：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF治療，建議繼續(xù)妊娠；若使用ETV，可不終止妊娠，建議換用TDF治療（B1）。若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險，由其決定是否繼續(xù)妊娠。若繼續(xù)妊娠，應(yīng)停用干擾素，換用TDF治療（C2）。推薦意見25（妊娠）：妊娠中晚期HBVDNA定量>2×105IU/ml，在充分溝通并知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠第24～28周開始應(yīng)用TDF抗病毒治療（A1）。建議HBeAg陽性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母親于產(chǎn)后可考慮即刻或1～3個月時停藥，停藥后應(yīng)至少每3個月檢測肝臟生物化學(xué)和HBVDNA等指標(biāo)，直至產(chǎn)后6個月，發(fā)生肝炎活動者應(yīng)立即啟動抗病毒治療（A2）；HBeAg陽性或陰性CHB母親，在充分溝通和知情同意的基礎(chǔ)上，產(chǎn)后可繼續(xù)治療。應(yīng)用TDF治療者，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證（C2）。十五｜特殊人群抗病毒治療｜推薦意見26（兒童）：對于進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，無論年齡大小均應(yīng)及時進(jìn)行抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性及耐藥性問題。1歲及以上兒童可考慮普通干擾素α治療，2歲及以上兒童可選用ETV或TDF治療，5歲及以上兒童可選用Peg-IFN-α-2a，12歲及以上兒童可選用TAF治療（A1）。更新要點：兒童（進(jìn)展期）部分新增“無論年齡大小均”描述，強(qiáng)調(diào)進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒應(yīng)及時接受抗病毒治療。推薦意見27（兒童）：免疫耐受期患兒（ALT<ULN）需進(jìn)行肝組織學(xué)評估，對于肝臟組織學(xué)分級G≥1的患兒應(yīng)該抗病毒治療（B1）；而對于年齡1～7歲的免疫耐受期患兒，即使缺少肝組織學(xué)檢測證據(jù)，也可考慮抗病毒治療。使用抗病毒藥物和方案參照兒童進(jìn)展期CHB。啟動治療前需與監(jiān)護(hù)人充分溝通，獲得知情同意（C1）。更新要點：兒童（免疫耐受期）的推薦意見為新增內(nèi)容。基于國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行修訂。十五｜特殊人群抗病毒治療｜特殊人群：慢性腎病、腎功能不全推薦意見28：慢性腎臟病患者、腎功能不