D二聚體在急性胰腺炎患者中的預(yù)測作用

1/1D二聚體在急性胰腺炎患者中的預(yù)測作用11D-二聚體在急性胰腺炎患者中的預(yù)測作用D-二聚體在急性胰腺炎患者中的預(yù)測作用柯紀(jì)定柯路急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一種以胰腺炎癥為中心的突發(fā)性疾病，其表現(xiàn)可輕可重。

輕型胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）是一種自限性的疾病，而大約12-15%的AP患者會發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），表現(xiàn)為多器官功能不全或者胰腺壞死感染等全身和局部并發(fā)癥(1)。

SAP患者有兩個死亡高峰，第一個高峰在起病1-2周，主要由于過度的全身炎癥反應(yīng)，第二個高峰在3周之后，主要由于胰腺壞死組織感染。

SAP早期易于發(fā)生凝血功能障礙及微循環(huán)紊亂，其嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后具有一定的相關(guān)性(2)。

這種凝血功能的障礙輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為散發(fā)的微血栓，而重者甚至可以發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）(3)。

多項研究表明，多種凝血相關(guān)指標(biāo)與SAP的病情嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后息息相關(guān)(2,4,5)。

D-二聚體是一項歷史悠久的凝血指標(biāo)，通常被用來診斷深靜脈血1作者單位：

郵編315200，寧波市柯紀(jì)定（寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院消化科）柯路（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科）通信作者：

柯紀(jì)定，Email:kkb85421@163.com栓（DVT）、急性主動脈夾層（AAD、肺栓塞（PE）（6，7,8）。

目前已有研究表明，D-二聚體在AP急性期中具有一定的預(yù)測價值，例如Salomone等發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥的AP患者之間D-二聚體水平相差明顯(2)，Radenkovic等的研究則表明無論是入院時測的D-二聚體水平還是入院后24小時的測得值都可以有效地預(yù)測器官衰竭的發(fā)生(4)。

在本研中，我們監(jiān)測入院后D-二聚體水平并尋找其與多項臨床指標(biāo)之間的關(guān)系，同時檢驗其與其他常用預(yù)測指標(biāo)之間的一致性。

1、對象與方法1.1.研究對象本研究是一項前瞻性觀察性研究，從2008年11月至2011年5月之間所有入住本院消化科的所有距離起病時間在72小時之內(nèi)的成年急性胰腺炎患者（18years）被納入本項研究。

急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)1992年公布的Atlanta(9)標(biāo)準(zhǔn)。

有凝血疾病史或者6周內(nèi)有急性心?；蛘吣X梗史的患者被排除本項研究。

1.2.數(shù)據(jù)收集在本研究中，所有患者均在入院48小時候內(nèi)完成各項臨床實驗室指標(biāo)測定，CT的檢查，并進行Ranson和APPCHEⅡ標(biāo)準(zhǔn)評分。

同時測量D-二聚體水平，本院實驗室的D-二聚體正常參考上限水平為400g/L。

1.3.統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，連續(xù)變量結(jié)果表述為中位數(shù)（四分位數(shù)），分類變量表述為絕對值（百分?jǐn)?shù)）。

連續(xù)變量組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。

Pearson相關(guān)性檢驗被用來分析變量之間的相關(guān)性，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2、結(jié)果2.1.一般臨床資料本研究共入選37名急性胰腺炎患者，患者的基本臨床資料見表一。

患者大部分出現(xiàn)D-二聚體升高，平均值1064(296to3671)g/L。

表一、患者基本臨床資料臨床資料結(jié)果年齡（歲）43(21to57)性別24男/13女病因23膽源性(62%)7酒精性(19%)3高脂血癥(8%)4自發(fā)性(11%)入院APPCHEⅡ評分7.243(4to15)Ranson評分2.703(2to5)BalthazarCT評分2.46(0to8)胰腺壞死（％）10(27%)胰腺感染（％）4（11%）手術(shù)率（％）1（3％）住院天數(shù)（d）18(12to72)2.2.D‐二聚體與多項臨床參數(shù)之間的關(guān)系二聚體與多項臨床參數(shù)之間的關(guān)系如表二所示，在BalthazarCT評分為D級以上患者，D-二聚體值多高于C級以下的患者（P0.001）。

此外，出現(xiàn)胰腺壞死、繼發(fā)感染的患者均具有較高的D-二聚體水平，與未發(fā)生胰腺壞死、感染的患者相比，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P0.001）。

表2.D-二聚體水平與臨床參數(shù)之間的關(guān)系臨床參數(shù)出現(xiàn)未出現(xiàn)PvalueD-dimer(g/L)nD-dimer(g/L)nBalthazarCT評分D級以上1683(568to3671)12767(296to1764)250.001胰腺壞死1836(568to3671)10778(296to1764)270.001胰腺壞死感染2856(2130to3671)4847(296to1764)330.001需手術(shù)36711991(296to3152)362.3.D‐二聚體與其他常見嚴(yán)重程度指標(biāo)之間的對比二聚體與其他常見嚴(yán)重程度指標(biāo)之間的對比從圖1、圖2可見，D-二聚體水平與APACHEII評分之間具有良好的相關(guān)性（P0.001）。

圖1.D-二聚體水平與APACHEII評分的相關(guān)曲線3、討論SAP中治療中一個非常重要的問題就是早期判斷疾病的嚴(yán)重性及預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的治療措施。

本研究證實在D-二聚體水平具有顯著的預(yù)測價值，并與Ranson評分、APACHEII評分常用預(yù)測指標(biāo)具有良好的相關(guān)性。

這種D-二聚體水平的升高可能與胰腺組織的彌漫性微血栓形成及繼發(fā)的纖溶激活有關(guān)。

過去已有研究證實在胰腺炎病理組織中可見數(shù)量不等的小血栓(10)。

SAP的自然病程主要分為兩個階段，第一階段主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）導(dǎo)致的劇烈炎癥反應(yīng)及繼之而來的器官功能損傷。

第二階段的主要特點是胰腺壞死組織的感染，及其導(dǎo)致的一系列感染性并發(fā)癥，如大出血和膿毒性休克(11)。

D-二聚體對胰腺壞死和胰腺感染這兩個主要的局部并發(fā)癥均有較好的預(yù)測價值，且D-二聚體測定技術(shù)簡單，花費較小，在大多數(shù)醫(yī)院均能開展，因此是一項很有潛力的臨床評價指標(biāo)。

多年來，很多的研究認(rèn)識到凝血系統(tǒng)的紊亂在胰腺炎病理生理過程中扮演了重要的角色(12,13)。

但是就D-二聚體而言，Radenkovic報道關(guān)于其在急性胰腺炎中的應(yīng)用價值(4)。

本研究納入的全部是經(jīng)過嚴(yán)格診斷的急性胰腺炎患者，并證實其具有區(qū)分胰腺炎患者嚴(yán)重程度的作用，對臨床治療應(yīng)有一定的參考作用。

由于早期預(yù)測在SAP治療中的重要作用，多種預(yù)測指標(biāo)和預(yù)測系統(tǒng)目前在臨床中得到不同程度的應(yīng)用，其中的代表性指標(biāo)就是APACHEII評分，其預(yù)測價值在多項研究中得到過證實(14-17)。

本研究證實，D-二聚體水平與APACHEII評分具有良好的相關(guān)性。

由于APACHEII評分臨床應(yīng)用中相對復(fù)雜，而D-二聚體測量技術(shù)簡單，成本低廉，因此D-二聚體有可能在將來部分代替APACHEII評分作為早期預(yù)測工具。

綜上所述，本研究證實D-二聚體測量在急性胰腺炎患者病程和并發(fā)癥的預(yù)測上是一項有效，廉價，易于測量的指標(biāo)，其甚至有望取代APACHEII評分的位置，作為單病情預(yù)測的可靠指標(biāo)。

當(dāng)然，由于本研究的樣本量有限，更大的多中心研究應(yīng)是下一步的研究方向。

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我對個人四風(fēng)方面存在的問題及原因進行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強，在抽時間和擠時間學(xué)習(xí)上還不夠自覺，致使自己的學(xué)習(xí)無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅持的不好，客觀上強調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實際工作的實質(zhì)內(nèi)容少，實用性不強。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動。

工作上有時習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點我沒有嚴(yán)格執(zhí)行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對性不強，有時為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調(diào)研活動，在實際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細節(jié)重視不夠。

作為辦公室負責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項，有時跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時受社會不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強的大局意識和責(zé)任意識，使得自己有時會片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對待，在今后的工作中采取強有力措施，立行立改，取得實效。

（一）求真務(wù)實辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重換位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強超前意識。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問題進行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問題、辦事情時，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強主動性。