社保團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險（互聯(lián)網(wǎng)）（2022版）

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司社保團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險（互聯(lián)網(wǎng)2022版）條款第一部分基本條款第一條保險合同構(gòu)成本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條被保險人和投保人（一）被保險人被保險人應(yīng)為當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險參保人，具體以保單載明為準(zhǔn)。（二）投保人除另有約定外，投保人應(yīng)為對被保險人有保險利益的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和自然人。第三條受益人除另有約定外，本保險合同的受益人為被保險人本人或其法定繼承人。第四條被保險人的變更（一）投保人需要增加被保險人的，應(yīng)以書面或協(xié)議約定形式通知保險人。除另有約定外，經(jīng)保險人審核同意后，保險人自審核通過日或協(xié)議保險責(zé)任起始日零時起按照實(shí)際承擔(dān)該被保險人保險責(zé)任的期間收取保險費(fèi)。（二）投保人需要減少被保險人的，應(yīng)以書面或協(xié)議約定形式通知保險人。保險合同對該被保險人所承擔(dān)的保險責(zé)任自通知到達(dá)日或協(xié)議保險責(zé)任終止日24時終止。對于未發(fā)生保險金給付的，保險人向投保人退還該被保險人保險責(zé)任終止日次日零時起對應(yīng)的未滿期凈保費(fèi)。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，保險人不退還未滿期凈保費(fèi)。第五條合同解除與終止除另有約定外，保險人不得單方解除本保險合同。若投保人提出解除本保險合同，本保險合同于保險人收到投保人的書面解除合同申請之日次日零時起終止。保險人同意解除保險合同的，應(yīng)在三十日內(nèi)向投保人退還本保險合同生效期間內(nèi)未發(fā)生保險事故的被保險人的累計(jì)未滿期凈保費(fèi)之和。第六條爭議處理（一）因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國法院（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)法院，下同）起訴。（二）與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)法律，下同）。第二部分保險責(zé)任和責(zé)任免除中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司第七條保險責(zé)任本保險合同為費(fèi)用補(bǔ)償性合同。在保險期間內(nèi)，保險人可承保下列兩項(xiàng)保險責(zé)任：住院醫(yī)療費(fèi)用保障、門（急）診醫(yī)療費(fèi)用保障。投保人在投保時從中選擇至少一項(xiàng)，并在合同中載明，保險人據(jù)此收取保費(fèi)并承擔(dān)保險責(zé)任。本保險合同具體保障項(xiàng)目及各項(xiàng)目保險金額以保單載明為準(zhǔn)。保障1：住院醫(yī)療費(fèi)用保障被保險人遭受意外傷害或自本保險合同生效之日起30天（或保險單約定的等待期）后（續(xù)保者自續(xù)保生效日后）罹患疾病，在保險人認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際支付的符合保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險制度報銷范圍內(nèi)的、合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，扣除被保險人從基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險、以及任何第三方或商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獲得獲得的補(bǔ)償金額后，保險人對剩余金額按照保單中約定并載明的免賠額、給付比例，在保險金額內(nèi)給付保險金。投保時，投保人可與保險人約定，僅投保部分疾病導(dǎo)致住院醫(yī)療費(fèi)用；或?qū)Σ糠旨膊∽≡横t(yī)療費(fèi)用免賠額、給付比例、保險金額等進(jìn)行單獨(dú)約定。相關(guān)具體病種以保單載明為準(zhǔn)。保障2：門（急）診醫(yī)療費(fèi)用保障被保險人遭受意外傷害或自本保險合同生效之日起30天（或保險單約定的等待期）后（續(xù)保者自續(xù)保生效日后）罹患疾病，在保險人認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診治療，實(shí)際支付的符合保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險制度報銷范圍內(nèi)的、合理且必要的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用（含被保險人在保險人認(rèn)可的定點(diǎn)零售藥店根據(jù)基本醫(yī)療保險制度規(guī)定配取醫(yī)保用藥的藥品費(fèi)用），扣除被保險人從基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險、以及任何第三方或商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獲得的補(bǔ)償金額后，保險人對剩余金額按照保單中約定并載明的免賠額、給付比例，在保險金額內(nèi)給付保險金。投保時，投保人可與保險人約定，僅投保部分疾病導(dǎo)致的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用；或?qū)Σ糠旨膊￠T（急）診醫(yī)療費(fèi)用免賠額、給付比例、保險金額等進(jìn)行單獨(dú)約定。相關(guān)具體病種以保單載明為準(zhǔn)。第八條責(zé)任免除（一）因下列原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用支出，保險人不承擔(dān)給付責(zé)任：1、《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定不予支付的事項(xiàng)；2、當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定或保險合同約定不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的事項(xiàng)；3、被保險人喪失當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險參保（合）人資格期間發(fā)生的保險事故；（二）除另有約定外，被保險人因下列原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用支出，保險人不承擔(dān)給付1、被保險人故意自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；2、被保險人違法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；3、被保險人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；4、被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響；5、被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；6、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂；7、任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻8、恐怖襲擊；9、既往病癥及其并發(fā)癥；10、先天性疾病和先天性畸形；11、依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《工傷保險條例》應(yīng)由第三方承擔(dān)的部分。第三部分保險期間與保險金額第九條保險期間除另有約定外，本保險合同保險期間為一年，自保險單載明的起始日零時開始，至約定的終止日24時止。第十條保險金額本保險合同各保障項(xiàng)下保險金額由投保人與保險人在投保時約定。保險事故發(fā)生后，保險人對該被保險人給付的保險金已達(dá)到保單載明的該被保險人在該項(xiàng)保障項(xiàng)下的保險金額時，保險人對該被保險人的該項(xiàng)保險責(zé)任終止。如保單中載明了被保險人在本保險合同項(xiàng)下的每人累計(jì)保險金額，則在保險期間內(nèi)，保險人在本合同項(xiàng)下對該被保險人承擔(dān)的各項(xiàng)保障保險金給付責(zé)任以每人累計(jì)保險金額為限。第四部分保險人義務(wù)第十一條說明義務(wù)訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十二條出具保單義務(wù)本保險合同成立后，保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十三條索賠資料的補(bǔ)充保險人認(rèn)為被保險人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人補(bǔ)充提供。第五部分投保人與被保險人義務(wù)第十四條交納保費(fèi)義務(wù)投保人應(yīng)該按照合同約定向保險人交納保險費(fèi)。投保人應(yīng)該按照合同約定向保險人交納保險費(fèi)。本保險合同約定一次性交付保險費(fèi)或?qū)ΡｋU費(fèi)交付方式、交付時間沒有約定的，投保人應(yīng)在保險責(zé)任起始日前一次性交付保險費(fèi)；約定以分期付款方式交付保險費(fèi)的，投保人應(yīng)按期交付第一期保險費(fèi)。投保人未按本款約定交付保險費(fèi)的，本保險合同不生效，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。如果發(fā)生投保人未按期足額交付保險費(fèi)或不按約定日期交付第二期或以后任何一期保險費(fèi)的情形,從違約之日起，保險人有權(quán)解除本保險合同并追收已經(jīng)承擔(dān)保險責(zé)任期間的保險費(fèi)和利息，本保險合同自解除通知送達(dá)投保人時解除。第十五條如實(shí)告知義務(wù)訂立保險合同，保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。第六部分保險金的申請和給付第十六條保險事故的通知投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)通知本公司，因故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。第十七條保險金的申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。（1）理賠申請書（2）被保險人身份證件；（3）保單約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查、血液檢查及其它診斷報告的疾病診斷證明書、病歷、住院證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)帳明細(xì)清單、政府主辦補(bǔ)充醫(yī)療保險結(jié)算單等，具體以保單載明內(nèi)容為準(zhǔn)；（4）若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料；（5）被保險人所能出具的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。第十八條保險金的給付（一）保險人收到被保險人或保險金申請人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出是否中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司屬于保險責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。（二）保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或保險金申請人；對屬于保險責(zé)任的，在與保險金申請人或被保險人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向保險金申請人或被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。（三）保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。第七部分其他事項(xiàng)第十九條釋義除另有約定外，本保險合同中的下列詞語具有如下含義：（一）保險人：指與投保人簽訂本保險合同的中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。（二）保險人認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指投保所在地基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)投保所在地基本醫(yī)保主管部門認(rèn)可的其他有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合同另有約定的除外。（三）住院：指被保險人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續(xù)，并確實(shí)入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式病房接受治療的行為過程，且入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)二十四小時以上且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取病房或床位費(fèi)用。（四）門（急）診：指被保險人確因臨床需要，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（含急診）接受治療的行為過程，且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取相應(yīng)費(fèi)用。（五）門診大病：指保險單簽發(fā)地政府核準(zhǔn)的某些病程較長,需連續(xù)治療或長期服藥,符合住院條件而又可在門診治療的病種（六）既往病癥：指被保險人在保險期間開始之日前已患有的疾病，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫(yī)療護(hù)理或醫(yī)藥治療，或曾經(jīng)醫(yī)生推薦接受醫(yī)藥治療或醫(yī)療意見。（七）有效身份證件：指由政府主管部門規(guī)定的證明個人身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、軍官證、警官證、士兵證等證件。（八）保險金申請人：被保險人生存狀態(tài)下保險金申請人是指被保險人本人，如被保險人身故則保險金申請人是指受益人或依法享有保險金請求權(quán)的其他自然人。（九）未滿期凈保費(fèi)：指保險費(fèi)×（1-費(fèi)用比例）×（1－經(jīng)過日數(shù)/365）。經(jīng)過日數(shù)不足一日的按一日計(jì)算。費(fèi)用比例在投保時由投保人和保險人協(xié)商確定。（十）醉酒：指被保險人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL。（十一）無有效駕駛證是指被保險人存在下列情形中的一項(xiàng)或多項(xiàng)者：1、無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；2、駕駛的機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司3、實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運(yùn)客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機(jī)動車，實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動車牽引掛車；4、持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機(jī)動車；5、使用各種專用機(jī)械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書；6、依照法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機(jī)動車的其他情況下駕（十二）無有效行駛證是指下列情形中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：1、機(jī)動車被依法注銷登記的；2、無公安機(jī)關(guān)交通管理部門核發(fā)的行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動證的機(jī)動交通工具；3、未在規(guī)定檢驗(yàn)期限內(nèi)進(jìn)行機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)未通過的機(jī)動交通工具。（十三）合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：指治療期間發(fā)生的符合保單簽發(fā)地政府當(dāng)時適用的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》及相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，且符合以下所有條件：1.治療意外傷害或