骨科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師骨骼系統(tǒng)羅道病病例分析專題報告

骨科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師骨骼系統(tǒng)羅道病病例分析專題報告羅道病（RDD）又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨淋巴結(jié)病，是一種病因不明、系統(tǒng)多發(fā)的良性淋巴組織增生性疾病，可同時累及人體各系統(tǒng)器官，目前在心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等均有報道。自1969年，由Rosai和Dorfinan將其正式命名后，國內(nèi)外羅道病相關(guān)個案報道達(dá)1200余例，國內(nèi)80余例。其中骨骼系統(tǒng)羅道病報道近200例，脛骨羅道病個案報道不足20例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)綜述報道1例左側(cè)脛骨羅道病。病例資料患者，女，44歲，左脛骨中上1／3處前緣腫物10個月，凸起于皮膚表面，按壓有痛感。査體：T36°C，P92次／min，R20次／min，BP118／74mmHg，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺檢查未見異常。專科査體：脊柱生理彎曲存在，各棘突無壓痛和縱向叩擊痛，脛骨中上1／3前緣觸及一隆起腫塊，質(zhì)韌，大小約3cmx2cmx1cm，四肢肌力Ｖ級，末梢感覺及循環(huán)可，生理反射存在，未引出病理反射。2019年8月28日行左小腿X線片（見圖1A），8月30日行左小腿MRI（見圖1B－D），9月5日行左小腿CT（見圖1E、F），定位下左脛骨病灶穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病檢（見圖1G）示：（左胚骨病灶）纖維脂肪組織中見豐富的泡沬狀組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞聚集，可見體積大的泡沫狀組織細(xì)胞吞噬單個核炎癥細(xì)胞現(xiàn)象，另可見破碎骨組織。加做免疫組化顯示：CD68（KP1）陽性，S－100陽性，CDla陽性，Langerin（－），CK（－），Ki＿67（Li：10％）。綜合分析HE形態(tài)和免疫表型，考慮Rosai－Dorfinan病。實驗室檢查：血紅蛋白下降？，血小板升高；嗜堿性粒細(xì)胞百分比升高；嗜堿性粒細(xì)胞絕對值升高；紅細(xì)胞壓積下降；平均紅細(xì)胞體積下降；平均血紅蛋白含量下降。排除手術(shù)禁忌后，于2019年9月25日行“左脛骨骨腫瘤切除術(shù)＋植骨術(shù)”，術(shù)后給予對癥處理。巨檢：灰白、灰黃色不整形碎組織一堆，大小3cmx2cmxicm。鏡檢（見圖1H）：見大量泡沫樣組織細(xì)胞聚集，組織細(xì)胞內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞，另見漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。免疫組化呈：S－100（＋）CD68（KP1）（＋），CD163（＋），IgG（＋），IgG4（個別漿細(xì)胞＋），CDla（－），Ki－67陽性率約10％，診斷Rosai－Dorfinan病。術(shù)后復(fù)査脛腓骨X線示：左脛骨腫瘤病灶切除＋植骨內(nèi)固定術(shù)后（見圖II）。隨訪2個月，患者左側(cè)脛骨X線未見復(fù)發(fā)（見圖1Ｊ）。討論臨床表現(xiàn)羅道病多見于兒童及青少年，男性稍高于女性。病因尚不明確，可能與病毒感染、自身免疫功能異常有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)雙側(cè)、無痛的周圍性頸淋巴結(jié)腫大的典型表現(xiàn)氣43％的患者存在淋巴結(jié)外累及，可累及皮膚和軟組織、鼻腔和鼻旁竇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。本病例中骨骼系統(tǒng)羅道病也尤為少見。骨骼系統(tǒng)羅道病最常見于長骨，包括脛骨、股骨、肱骨、鎖骨和手骨氣此外，RDD患者也可出現(xiàn)貧血、中性粒細(xì)胞升高、血沉加快、白細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減少及多克隆高球蛋白血癥，但以上癥狀均不具特征性。本病例中患者以左脛骨前緣有壓痛性腫物入院，實驗室檢査貧血，此外并無其他明顯癥狀。由此并無法診斷為RDD，需進(jìn)一步檢查。影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)分析，羅道病影像學(xué)并無明確的病變特征。病變可出現(xiàn)于人體各系統(tǒng)，曾被誤診為腦膜瘤等具有占位性病變的疾病。而對于骨骼系統(tǒng)的RDD而言，影像學(xué)變化仍舊不作為確診依據(jù)。其常規(guī)X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，多呈溶骨性破壞，輪廓不規(guī)則，邊界模糊，無骨膜反應(yīng)。CT檢查對于骨破壞區(qū)的死骨、鈣化、瘤骨、骨質(zhì)增生、軟組織病變等優(yōu)于X線。骨骼系統(tǒng)羅道病CT可見不連續(xù)的孤片狀鈣化影，增強(qiáng)后病變部位明顯強(qiáng)化。MRI對于軟組織病變更為敏感，能于早期發(fā)現(xiàn)骨破壞、骨挫傷病變。骨骼系統(tǒng)的羅道病MRI常表現(xiàn)T1ＷI等信號，T2ＷI高信號。影像學(xué)表現(xiàn)與骨噬酸性肉芽腫極其相似，難以鑒別和診斷。病理特征及免疫組化病理特征及免疫組化是目前診斷RDD的主要手段。相關(guān)文獻(xiàn)表明，RDD通過病理切片染色，特征性改變?yōu)榱馨图?xì)胞“伸入運(yùn)動（emperipolesis）”或組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象＇部分組織細(xì)胞胞質(zhì)空泡存在淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，保護(hù)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞不被細(xì)胞溶解酶降解。免疫組化中S－100蛋白陽性、CD－68陽性、波形蛋白（ｖimentin）陽性和CD－la陰性是重要的診斷指標(biāo)。但有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)部分患者案例中波形蛋白陰性、CD－68陰性，CD－la可呈現(xiàn)弱陽性M，故S－100陽性是更為特征性及準(zhǔn)確的指標(biāo)。本病例患者通過病理檢查及免疫組化可見大量泡沫樣組織細(xì)胞聚集，組織細(xì)胞內(nèi)吞噬的淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。免疫組化組織細(xì)胞呈：S－100陽性，CD68CKP1）陽性，CD163陽性，IgG陽性，IgG4（個別漿細(xì)胞＋），CDla（－），Ki－67陽性率約10％符合文獻(xiàn)報道，診斷為RDD。鑒別診斷羅道病可出現(xiàn)于各大系統(tǒng)，表現(xiàn)為占位性病變，常需與腫瘤、肉芽腫、異常增生性疾病等鑒別。本病例中的骨骼系統(tǒng)RDD，因其影像學(xué)表現(xiàn)與骨骼系統(tǒng)腫瘤、增生類似，需與以下疾病鑒別：①骨嗜酸性肉芽腫：又稱局限性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，表現(xiàn)為髓腔內(nèi)溶骨性破壞，破壞隨著骨髓腔呈縱向延伸，影像學(xué)表現(xiàn)具有多變性，早期可見略膨脹性生長，多位于干骺端至骨干，中期可見“鈕扣樣”死骨，邊界清楚，晚期可見骨皮質(zhì)增厚，骨質(zhì)硬化，骨膜反應(yīng)呈層狀或蔥皮樣。實驗室檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞或白細(xì)胞明顯增高，病理檢查無淋巴細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。②骨髓炎：好發(fā)于四肢長骨，起病急，可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，層狀骨膜增生，髓腔內(nèi)可見膿腫和死骨。③骨髓瘤：常見于40歲以上男性，好發(fā)于含有造血骨髓的骨骼，X線表現(xiàn)為多個溶骨性骨質(zhì)破壞和廣泛的骨質(zhì)疏松，骨髓穿刺見大量異常漿細(xì)胞可確診。④溶骨性轉(zhuǎn)移瘤：多在骨干和鄰近的干骺端和骨端，表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)小的蟲蝕樣骨質(zhì)破壞區(qū)病變發(fā)展，形成大片骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，一般無骨膜增生。⑤骨淋巴細(xì)胞瘤：多發(fā)生于45歲到60歲之間，男性發(fā)病率略高于女性，主要表現(xiàn)為局部的疼痛和腫脹。常見溶骨性骨質(zhì)破壞，MRI常表現(xiàn)出“骨皮質(zhì)開窗征”及“鑲邊征”。⑥骨纖維異常増殖癥：好發(fā)于青少年和中年，多發(fā)生在骨骼生長階段，病程緩慢，常合并病理性骨折，X線典型特征為表現(xiàn)為骨骼膨脹變粗，密質(zhì)骨變薄，典型特征是呈磨砂玻璃樣改變，界線清楚。⑦骨巨細(xì)胞瘤：以20-40歲為常見，約占65％，好發(fā)于骨骺已閉合的四肢長骨骨端，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見，主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛，X線表現(xiàn)為偏側(cè)性、膨脹性骨質(zhì)破壞。⑧原發(fā)性骨肉瘤：好發(fā)于干骺端，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，X線呈現(xiàn)出不同程度的骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、腫瘤骨和軟組織腫塊，Codman三角的形成具有診斷意義。實驗室檢查可見堿性磷酸酶增高。治療及隨訪羅道病屬于非惡性組織增生性疾病且部分患者可自愈。因此，當(dāng)患者并未出現(xiàn)明顯臨床癥狀或羅道病未發(fā)生于重要器官、系統(tǒng)發(fā)生時，可建議不予治療。對于需要治療的患者主要采用手術(shù)切除的方法。對于需全身治療的患者，可采用類固醇藥物或免疫抑制劑治療。目前，骨骼系統(tǒng)RDD可采用手術(shù)切除、單純刮除術(shù)或刮除術(shù)聯(lián)合放療、化療等方法治療，但以手術(shù)切除為主。手術(shù)切除后患者愈合情況大多良好，極少復(fù)發(fā)。該病例患者采用“左脛骨腫瘤病灶切除＋植骨內(nèi)固定術(shù)”后，隨訪近2個月，復(fù)查左側(cè)脛腓骨X線，無復(fù)發(fā)征象。