呼吸內科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師達沙替尼治療CML導致的頑固性胸腔積液病例分析專題報告

呼吸內科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師達沙替尼治療CML導致的頑固性胸腔積液病例分析專題報告為了探討使用達沙替尼治療慢性髓系白血病（CML）相關胸腔積液的臨床特點及轉歸。醫(yī)學者們對1例CML患者使用達沙替尼治療過程中出現3級胸腔積液的臨床特點進行了分析并總結。病例資料：患者，男，49歲，2012年12月8日體檢時發(fā)現白細胞增高（116x109/L），超聲檢查提示脾大，外院予以口服羥基脲控制血象，于12月17日就診我院，血常規(guī)檢查示白細胞138x109/L，血紅蛋白134g/L，血小板104x109/L。完善骨髓細胞學、外周血涂片、融合基因檢測、FISH及染色體核型分析"〉染色體核型分析等檢查，診斷為慢性髓系白血?。云冢＜毎螒B(tài)學檢測：骨髓象顯示增生極度活躍，粒系明顯增生占91.5%，其中原始細胞占1%，余以中幼以下階段粒細胞為主，可見嗜酸、嗜堿粒細胞。外周血涂片示中性中幼粒細胞占28%，晚幼粒細胞占11%，嗜堿細胞占2%，嗜酸細胞1%，淋巴細胞6%，中性桿狀核+分葉核細胞占51%。細胞遺傳學檢測：經培養(yǎng)制備染色體標本，油鏡下分析中期分裂細胞數20個。染色體核型分析示46，XY，t（9；22）（q34；q11）（圖1）。圖1FISH檢測結果：分析間期細胞200個，含BCR/ABL融合信號（1R1G2Y）細胞194個，比例為97%；提示BCR/ABL融合基因為陽性（圖2）。圖2結果：該患者口服達沙替尼100mg，1/日，3個月達完全分子學反應（CMR），療效滿意，耐受性好，但在服藥6月時出現胸悶癥狀，行胸部CT等檢查提示雙側3級胸腔積液，考慮與達沙替尼治療相關，予以停用并予以利尿、口服潑尼松及胸腔穿刺引流等治療，5周后胸腔積液消失。停藥73d后患者再次服用達沙替尼3d，胸腔積液復現，予以再次停用并利尿處理，1周后胸腔積液消失，為此終止應用達沙替尼。在此段時間內復查，患者一直處于CMR狀態(tài)。在第1次停藥半年后改用伊馬替尼300mg/d治療，耐受性好，目前已持續(xù)CMR20個月。治療及隨訪結果根據上述結果，該患者被診斷為慢性髓系白血病。SOKAL評分為中危。患者既往病史：于1990年診斷為結核性胸膜炎，外院治愈。2012年12月8日體檢時行心電圖檢查提示心房顫動，心室率70次/分，慢性房顫至今，未予特殊治療。入院確診后參考患者的治療意愿，于12月21日起予以達沙替尼100mg，日治療，1周后因血小板下降至40x109/L暫停服藥2周，后繼續(xù)用藥，多次查血常規(guī)均正常。于用藥3個月時復查骨髓染色體及BCR-ABL融合基因，提示Ph染色體及BCR-ABL基因轉陰，疾病達完全細胞遺傳學反應（CCyR）及完全分子生物學反應（CMR）。繼續(xù)用藥，但于2013年6月9日出現胸悶、憋氣，就診外院行胸部CT檢查提示雙側胸腔積液（3級），在當地多次抽取胸腔積液，效果不佳，于6月21日停用達沙替尼。2013年6月24日就診我院，行胸腔積液探查提示右側胸腔第8~10肋間，脊柱旁線至腋前線范圍內可見液性暗區(qū)，最大深度7.4cm。左側胸腔第U肋間，脊柱旁線至腋前線范圍內可見液性暗區(qū)，最大深度9.1cm。予以繼續(xù)停用達沙替尼，同時給予利尿處理：呋噻米20mg/日，螺內酯20mg/日，應用潑尼松20mg/日，并留置胸腔積液引流管，抽取胸腔積液，每日抽取胸水量約500ml，引流量約1000ml。因患者既往曾有結核性胸膜炎病史，經相關檢查并請結核病專家會診除外結核。胸腔積液為白色乳糜狀，易凝，在引流5天后撥除引流管，此后分別于6月27日及7月5日行側胸腔穿刺術抽取胸腔積液，潑尼松應用2周后逐漸減停，至停藥5周后胸腔積液完全消夫，患者出院。胸腔積液相關檢查：①病理脫落細胞學（左側胸腔積液）：可見多量淋巴細胞、少許間皮細胞及中性粒細胞；②生化檢查（胸水）：TP47.6g/L，LDH119U/L，Glu7.77pmol/L，SCRP2.0mg/L；③胸水常規(guī)：WBC2050x106/L，RBC0，蛋白（3+），顏色：淺黃，透明度：渾濁。④胸水抗酸染色未找到抗酸桿菌；結明三項陰性。⑤胸水檢測BCR-ABL陰性。院外繼續(xù)停藥1月，于9月2日再次口服達沙替尼（100mg，1/d）治療3d，再次出現胸悶癥狀，外院復查胸部CT提示雙側少量胸腔積液，故終止使用達沙替尼治療并利尿處理，2周后復查胸腔積液消夫。未再服用TKI。2013年9及12月復查骨穿提示疾病仍處于CCyR及CMR。予第一次停用達沙替尼后半年，2013年12月24日始口服伊馬替尼400mg/日治療1周，因有輕度皮膚水腫，減為300mg/日，耐受性好，無胸水及明顯水腫等不適，到目前為止，疾病一直處于CCyR及CMR狀態(tài)（圖3）。結論：在CM