腦干出血治療體會

關(guān)于腦干出血治療體會Case1※患者夏XX，男，65歲，“突發(fā)昏迷1小時”入院※入院時查體：昏迷，4分，呈針尖樣。入院當天呼吸微弱，給予氣管插管并呼吸機輔助呼吸，第二天氣管切開※入院頭顱CT示腦干出血※患者入院后1天給予側(cè)腦室外引流※入院3天后給予立體定向置管引流術(shù)第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月入院CT第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月立體定向術(shù)后CT第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月出院時CT第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月患者術(shù)后恢復(fù)情況患者出院后4月：生命體征平穩(wěn)，神志不清，精神萎靡，GCS10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm。四肢肌力差第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月Case2患者唐xx，男性，50歲，因“突發(fā)昏迷3小時”入院入院后時查體：神志昏迷，GCS4分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm。入院后第二天患者呼吸微弱，給予呼吸機輔助呼吸，并氣管切開第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月入院CT

第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月立體定向術(shù)后CT第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月出院時CT第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月患者術(shù)后2月出院時：神志清楚，GCS11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm。四肢肌力Ⅴ級，肌張力高。術(shù)后3月情況：神志清楚，可遵囑，GCS11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射存在，氣管切開狀態(tài)，堵管后可簡單言語，四肢肌張力高患者術(shù)后恢復(fù)情況第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血——病因高血壓病血管畸形動脈瘤、動脈炎及血液病第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血概況約占全部高血壓腦出血10%腦干形態(tài)特殊，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能集中，是腦出血中預(yù)后最差、病死率最高的部位腦橋是腦干出血最常見部位，出血動脈為基底動脈發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿支血管男性發(fā)生率高于女性，其原因可能與病前個體生活習(xí)慣如抽煙、飲酒、重體力勞動及健康狀況有關(guān)第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干血管解剖第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血病理原發(fā)性腦干出血橋腦出血占90%以上，中腦出血少見，延髓出血罕見一般認為旁正中動脈是橋腦出血源動脈，此動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，且其血流方向與基底動脈血流方向相反，故易受血壓之影響而破裂出血根據(jù)出血部位可分3型：（1）被蓋基底型；（2）基底型；（3）被蓋型第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月中腦出血——病理出血動脈大腦腳內(nèi)側(cè)的動眼動脈起始部動脈破裂出血，也可見于血管畸形出血。出血部位中腦腹側(cè)尾端靠近中線的部位，也可見于被蓋部。血腫擴散1.向背側(cè)破入導(dǎo)水管。2.向腹側(cè)破入腳間池。3.向上破入丘腦和第三腦室。4.向下波及腦橋。5.向?qū)?cè)擴展。第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月延髓出血——病理出血動脈延髓出血臨床非常少見，病理資料也很少。出血部位延髓腹側(cè)血腫擴散有時可波及腦橋下部，但很少破入第四腦室。第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)

在腦干出血中腦橋出血占８０％，中腦出血約１５％，延髓出血約５％腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月輕癥中腦出血臨床表現(xiàn)損害同側(cè)的動眼神經(jīng)和大腦腳，出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體癱瘓。Weber綜合癥累及上丘時，可出現(xiàn)雙眼上、下視不能或受限。垂直注視麻痹出血量很少時，血腫沒有波及大腦腳和上丘，可無肢體癱瘓和垂直注視麻痹。不全性動眼神經(jīng)麻痹累及中腦被蓋部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，多數(shù)中腦出血的患者出現(xiàn)嗜睡。嗜睡第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月重癥中腦出血臨床表現(xiàn)大量出血破壞了中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，患者發(fā)病后很快出現(xiàn)昏迷?；杳噪p側(cè)瞳孔中度散大，是由于雙側(cè)縮瞳核損害所致，也可表現(xiàn)出瞳孔不等大。瞳孔雙側(cè)大腦腳損害可出現(xiàn)四肢癱，中腦破壞嚴重時刻出現(xiàn)去腦強直。四肢癱或腦強直第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月頭痛、頭暈、惡心、嘔吐意識障礙輕或無，多為嗜睡，少數(shù)患者可有昏睡。交叉性癥狀：同側(cè)腦神經(jīng)麻痹伴對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙。出血量很少時，也可只表現(xiàn)為單一的腦神經(jīng)麻痹或單純肢體癱瘓。輕癥腦橋出血——臨床表現(xiàn)眼部癥狀：共同偏視（凝視癱瘓肢體）、霍納征、眼震。第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月3.共濟失調(diào)—輕偏癱綜合癥1.一個半綜合癥出血側(cè)眼球不能內(nèi)收和外展，對側(cè)眼球不能內(nèi)收，但能外展，并伴水平眼震出血側(cè)額橋束核部分錐體束受損害，表現(xiàn)為對側(cè)肢體輕偏癱伴共濟失調(diào)4.Millard-Guble綜合癥表現(xiàn)同側(cè)的面神經(jīng)與外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)的肢體癱瘓。血腫位于腦橋腹外側(cè)，同時損害錐體束。2.內(nèi)側(cè)縱束綜合癥出血側(cè)眼球不能內(nèi)收，同時對側(cè)眼球外展時出現(xiàn)水平眼震5.Foville綜合癥同側(cè)外展和面神經(jīng)麻痹，雙眼向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)肢體癱瘓。血腫影響了腦橋基底及被蓋部。中重腦橋出血——腦橋綜合癥第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月延髓出血——臨床表現(xiàn)延髓出血多以眩暈、嘔吐、頭痛起病，伴有眼震、吞咽困難、交叉性感覺障礙、偏癱或四肢癱。Wallenberg綜合癥：①眩暈、嘔吐、眼震；②聲音嘶啞、吞咽困難；③病變側(cè)共濟失調(diào)；④病變側(cè)霍納征；⑤病變側(cè)面部和對側(cè)肢體痛覺減退。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月治療治療原則：保持安靜，控制血壓，防止繼續(xù)出血，降低顱壓，加強護理，防治并發(fā)癥手術(shù)治療目的：清除血腫，減輕繼發(fā)性病理損害精準微創(chuàng)的理念逐漸深入人心，立體定向是近年來較多用于腦干出血的治療第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月預(yù)后極差的影像學(xué)特征第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血手術(shù)干預(yù)方式側(cè)腦室穿刺外引流開顱顯微鏡下血腫清除立體定向下血腫穿刺引流第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血立體定向手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：（1）意識障礙為嗜睡至中度昏迷；（2）出血量＞5mL或血腫直徑＞2cm，占位效應(yīng)明顯，腦干出血量超過腦干平面1/3以上；（3）有腦室系統(tǒng)受阻或腦積水的臨床表現(xiàn)；（4）保守治療效果不佳，神經(jīng)功能障礙進行性加重，病情逐漸惡化。第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血立體定向手術(shù)

手術(shù)禁忌癥：（1）無意識障礙，或意識障礙為深昏迷；（2）腦干出血少量，無明顯腦室系統(tǒng)受阻；（3）雙側(cè)瞳孔散大固定；（4）無自主呼吸；（5）生命體征嚴重紊亂；（6）有其它手術(shù)相對禁忌。第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月劉世立報道：治療腦干出血對腦組織創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。減少破壞腦組織結(jié)構(gòu)，有效降低腦干出血預(yù)后不良率，達到開顱手術(shù)和保守治療難以達到的效果穿刺點位于血腫側(cè)橫竇下乳突和中線間入路，盡可能避開重要功能區(qū)和血管密集區(qū)，防止因手術(shù)穿刺損傷造成新的問題術(shù)后記錄血腫引流量，如無新鮮血流出，６ｈ后尿激酶２－３萬Ｕ加生理鹽水２ｍｌ注入血腫腔，夾閉引流管２ｈ后開放。每日復(fù)查ＣＴ觀察殘留血腫情況，調(diào)整尿激酶用量，血腫排空８５％以上，３ｄ內(nèi)拔引流管。立體定向手術(shù)治療腦干出血38例分析，劉世立，醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2014(2)第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月高海曉等報道:立體定向?qū)Ш较路謩e采用經(jīng)顳下(外耳道后上方顳下入路)及枕下(橫竇下小腦入路)2種手方式治療腦干出血，均獲得了顯著的臨床效果，呼吸困難或血腫位置位于中腦、腦橋上部者適合選用經(jīng)顳下入路；血腫位置位于腦橋及第四腦室者適合選用經(jīng)枕下入路。立體定向?qū)Ш较陆?jīng)顳下及枕下2種手術(shù)方