ICU患者氣管插管和拔管

ICU患者氣管插管和拔管副標(biāo)題前言2019年1月22日，法國麻醉與重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SFAR）聯(lián)合法國重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SRLF）在重癥醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了關(guān)于ICU患者氣管插管和拔管的專家指南。前言19位專家歷經(jīng)一年時(shí)間，收集并整理了近10年ICU氣管插管和拔管的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)現(xiàn)有的技術(shù)進(jìn)行更新，并采用GRADE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)和受推薦的強(qiáng)度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，重新制定了該指南。前言背景ICU內(nèi)氣管插管和拔管都是具有高風(fēng)險(xiǎn)的操作，與發(fā)病率和死亡率相關(guān)。ICU內(nèi)的患者多伴有不穩(wěn)定的循環(huán)或呼吸系統(tǒng)，常常需要緊急氣管插管，此時(shí)，這種高風(fēng)險(xiǎn)的操作可產(chǎn)生危及生命的并發(fā)癥（20%～50%）。另外，技術(shù)問題也是增加風(fēng)險(xiǎn)的另一原因，一些新技術(shù)，如視頻喉鏡，已經(jīng)被廣泛使用。拔管風(fēng)險(xiǎn)也比較高，接近10%的拔管失敗率會(huì)造成患者預(yù)后不良。因此，明確失敗的原因可大大提高成功率。氣管插管復(fù)雜氣管插管▼所有入住ICU的患者，均須被認(rèn)為有復(fù)雜氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)(Grade1+，強(qiáng)烈同意)；▼為降低復(fù)雜氣管插管的發(fā)生率，應(yīng)始終警惕和預(yù)防呼吸與血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥。為此，必須充分準(zhǔn)備氣管插管，并在整個(gè)操作過程中采取措施保持氧合和循環(huán)穩(wěn)定

(Grade1+，強(qiáng)烈同意)；▼必須注意區(qū)分復(fù)雜氣管插管的危險(xiǎn)因素與困難氣管插管的預(yù)測因素

(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。氣管插管插管設(shè)備▼在ICU中，呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測對(duì)于確認(rèn)成功氣管插管是必要的(Grade1+，強(qiáng)烈同意)；▼ICU須配備困難氣道車和支氣管鏡（常規(guī)或一次性使用），以便立即處理困難氣管插管(Grade1+，強(qiáng)烈同意)；▼在ICU，應(yīng)采用金屬鏡片進(jìn)行直接喉鏡顯露，以提高氣管插管成功率(Grade1+，強(qiáng)烈同意)；▼為了降低氣管插管失敗率，在初次氣管插管或直接喉鏡顯露失敗后，必須使用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；氣管插管▼聲門上裝置（SGD）須用于困難氣管插管的處理，以便為患者提供氧合，且在支氣管鏡引導(dǎo)下實(shí)施氣管插管(Grade1+，強(qiáng)烈同意)；▼ICU醫(yī)生須努力學(xué)習(xí)和強(qiáng)化理論及實(shí)踐方面的氣管插管知識(shí)(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。氣管插管插管藥物▼應(yīng)使用鎮(zhèn)靜藥(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)進(jìn)行快速序貫誘導(dǎo)(RSI)，具體用藥取決于患者的病史和臨床情況(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼對(duì)于危重癥患者，推薦使用琥珀膽堿幫助RSI時(shí)的氣管插管(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼對(duì)于琥珀膽堿禁忌患者，可替代使用羅庫溴銨，劑量應(yīng)大于0.9mg/kg(1.0～1.2mg/kg)(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。氣管插管方案與流程▼低氧血癥患者氣管插管前，應(yīng)使用無創(chuàng)通氣進(jìn)行預(yù)氧(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼可采用鼻導(dǎo)管高流量氧療（HFNO）進(jìn)行預(yù)氧合，尤其是非嚴(yán)重低氧血癥的患者(專家意見，強(qiáng)烈同意)；▼氣管插管方案中應(yīng)包含呼吸管理部分，以減少呼吸并發(fā)癥的發(fā)生(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼氣管插管方案中應(yīng)加入插管后肺復(fù)張操作的呼吸管理部分，以便用于低氧血癥的患者(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；氣管插管▼在低氧血癥患者氣管插管后，應(yīng)使用至少5cmH2O的呼氣末正壓(PEEP)

(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼氣管插管方案中同時(shí)還應(yīng)包括心血管管理部分，即明確補(bǔ)液試驗(yàn)和早期使用兒茶酚胺類藥物的條件，以減少心血管并發(fā)癥(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。插管流程圖見圖。氣管插管拔管先決條件▼對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間超過48小時(shí)的ICU患者，推薦在每次試拔管前先進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，以降低拔管失敗率(Grade1+，強(qiáng)烈同意)；（1）Respiratoryrate=10～30/min,（2）SpO2>92%,（3）theabsenceofexhaustion,agitation,hypertensionandtachycardia▼SBT不足以作為唯一手段檢測所有有拔管失敗的患者。在拔管前應(yīng)篩查更具體的原因和失敗的因素，包括無效咳嗽、過多的氣管-支氣管分泌物、吞咽障礙和意識(shí)改變(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。拔管拔管失敗▼應(yīng)在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，以預(yù)測喉水腫的發(fā)生(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼對(duì)于至少有一項(xiàng)吸氣性喘鳴危險(xiǎn)因素的ICU患者，在拔管前應(yīng)進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，以減少與喉水腫相關(guān)的拔管失敗(Grade1+，強(qiáng)烈同意)；▼在機(jī)械通氣期間應(yīng)采取措施預(yù)防和治療喉部病變(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；拔管▼如果漏氣量低或?yàn)榱?，?yīng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防與喉水腫有關(guān)的拔管失敗(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼一旦決定接受糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)至少在拔管前6小時(shí)開始，以達(dá)到有效的治療效果(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。拔管流程圖見圖。拔管拔管呼吸治療▼作為預(yù)防，推薦心胸外科手術(shù)后通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行高流量氧療HFNO(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼對(duì)于低氧血癥和再插管低危風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在拔管后預(yù)防性通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行高流量氧療(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼對(duì)于拔管后再插管高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是高碳酸血癥者，推薦拔管后預(yù)防性使用無創(chuàng)通氣治療(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼建議使用無創(chuàng)通氣治療急性術(shù)后呼吸衰竭，尤其是腹部手術(shù)或肺切除術(shù)后患者(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；拔管▼不建議使用無創(chuàng)通氣治療ICU拔管后急性呼吸衰竭的患者，除了患有潛在的慢性阻塞性肺?。–OPD）或有明顯的心源性肺水腫的患者(Grade2-，弱推薦)；▼對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間超過48h的患者，拔管前后需要物理治療師的干預(yù)治療，以縮短脫機(jī)時(shí)間和減少拔管失敗(Grade2+，強(qiáng)烈同意)

；▼拔管時(shí)很可能需要物理治療師的參與，以降低拔管失敗相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如支氣管阻塞(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。拔管兒科特異性▼所有進(jìn)入PICU的患兒均被認(rèn)為具有復(fù)雜氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)（Grade1+，強(qiáng)烈同意）；▼為減少PICU內(nèi)復(fù)雜氣管插管的發(fā)生率，氣管插管前必須進(jìn)行充分準(zhǔn)備，包括整個(gè)過程中監(jiān)測氧和與血流動(dòng)力學(xué)，以預(yù)防呼吸道和循環(huán)并發(fā)癥（Grade1+，強(qiáng)烈同意）；

▼在小兒，應(yīng)注意區(qū)分引起氣管插管并發(fā)癥的高危因素和困難氣管插管的預(yù)測因素（Grade1+，強(qiáng)烈同意）；拔管▼ICU小兒插管時(shí)，應(yīng)配備符合操作者習(xí)慣的喉鏡片（Miller直鏡片或Macintosh彎鏡片）；在應(yīng)用一種鏡片顯露失敗后，操作者可更換其他類型的鏡片重新進(jìn)行喉顯露操作（Grade2+，強(qiáng)烈同意）；▼為了降低氣管插管失敗率，在首次直接喉鏡插管失敗后應(yīng)使用可視喉鏡（Grade2+，強(qiáng)烈同意）；

▼在ICU，推薦小兒實(shí)施經(jīng)口氣管插管（Grade2+，強(qiáng)烈同意）；拔管▼為避免漏氣而重新實(shí)施氣管插管，最好采用帶套囊的氣管導(dǎo)管（Grade2+，強(qiáng)烈同意）；▼應(yīng)使用鎮(zhèn)靜藥(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)進(jìn)行快速序貫誘導(dǎo)(RSI)，具體用藥取決于患者的病史和臨床情況(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼對(duì)于兒童危重癥患者，琥珀膽堿是進(jìn)行RSI氣管插管的一線藥物。存在琥珀膽堿禁忌時(shí)，可替代使用羅庫溴銨，劑量應(yīng)大于0.9mg/kg(1.0～1.2mg/kg)(Grade1+)。在應(yīng)用羅庫溴銨后，舒更葡糖應(yīng)隨時(shí)可用(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；拔管▼PICU年齡大于28天至8歲的兒童，氣管插管前應(yīng)給予阿托品，尤其是感染性休克、低血容量或應(yīng)用琥珀膽堿的兒童(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；▼在PICU的所有拔管前，推薦均應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，以降低拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)(Grade2+，強(qiáng)烈同意)；拔管▼SBT不足以作為唯一手段檢測所有有拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者。在