體弱兒的評價和綜合管理課件

兒童生長監(jiān)測和發(fā)育評價的綜合管理浙江大學附屬兒童醫(yī)院邵潔Containscopyright-protectedmaterial!體弱兒的評價和綜合管理評價生長是世界范圍兒童保健的日常工作生長監(jiān)測是發(fā)達國家健康兒童門診或兒童健康保健的一部分我國兒童保健工作中，生長監(jiān)測是兒童保健系統(tǒng)管理工作的重要部分兒童的生長和營養(yǎng)評價體弱兒的評價和綜合管理人體測量是評價人體勻稱度、大小、和成分的最簡便的、廣泛使用的、經(jīng)濟的、無損方法；可反映兒童的生長情況、健康和營養(yǎng)狀況，預示兒童生長趨勢、健康狀況和存活情況。人體測量被用以監(jiān)測與干預個人和群體的健康和營養(yǎng)狀況。

生長監(jiān)測vs人體測量體弱兒的評價和綜合管理生長監(jiān)測理想的生長有賴于遺傳、正常的內(nèi)分泌功能、適當?shù)臓I養(yǎng)、無慢性疾病和教養(yǎng)環(huán)境。生活在同樣的環(huán)境中嬰兒、兒童受到理想營養(yǎng)、護理其體重和身長生長的差別不大適宜的生長監(jiān)測需連續(xù)體重、身長的測量，這樣可評價生長速度。生長監(jiān)測促使改善兒童營養(yǎng)、降低不適當營養(yǎng)攝入、教育撫養(yǎng)者、早期發(fā)現(xiàn)生長疾病。在人群健康水平，橫斷面體格測量資料幫助設定、執(zhí)行、評價健康和營養(yǎng)計劃。生長監(jiān)測同時也用于評價干預效果。體弱兒的評價和綜合管理標準值：產(chǎn)生于預測性研究，選用營養(yǎng)狀況好、健康、有適宜的醫(yī)療保健的兒童。standard是描述兒童應如何生長，理論上該曲線可用于發(fā)現(xiàn)兒童的生長問題參考值：樣本沒有選擇，來源于整個人群。reference的產(chǎn)生是一個描述性研究，即描述兒童確切的生長，故該曲線不能完全反映正常的生長。標準值和參考值體弱兒的評價和綜合管理

WHO推薦美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）U.S.2005CDC資料作為國際standard。我國衛(wèi)生部確定95年調(diào)查的中國九大城市兒童的體格發(fā)育數(shù)據(jù)為中國兒童參考值。目前生長評價標準或參考體弱兒的評價和綜合管理評價內(nèi)容

發(fā)育水平生長速度勻稱性體弱兒的評價和綜合管理發(fā)育水平將某一年齡點所獲得的某一項體格生長測量值（橫斷面調(diào)查）與參考人群值比較，得到該兒童在同質(zhì)人群中（同年齡、同性別）所處的位置。包括所有的單項體格生長指標，如體重、身高（長）、頭圍、胸圍、上臂圍等

體弱兒的評價和綜合管理

10月齡女孩

8.7Kg

(P25th-P50th)

10m

25th50th75th89體弱兒的評價和綜合管理生長監(jiān)測的意義生長監(jiān)測即連續(xù)體重、身長的測量，可評價生長速度,早期發(fā)現(xiàn)生長疾病。橫斷面體格測量資料為水平評價，可幫助設定、執(zhí)行、評價健康和營養(yǎng)計劃和干預效果。動態(tài)縱向觀察個體兒童生長的方法可發(fā)現(xiàn)個體兒童自己的生長軌道(trajectory)，體現(xiàn)個體差異，即遺傳、環(huán)境影響。體弱兒的評價和綜合管理生長偏離的定義正常生長以外的（界值點以外）的生長狀況，是以參數(shù)的X-2SD(P3),或X+2SD(P97)為最低和最高界值點，高于或低于此值為生長偏離（growthdeviation）體重<P5th身高<P5th體重/身高<P5th

生長改變原有百分位（軌道）2個主百分位線以上（相當2SD）體弱兒的評價和綜合管理

生長曲線的評估遺傳或內(nèi)分泌近期營養(yǎng)不良慢性營養(yǎng)不良或生長遲緩體弱兒的評價和綜合管理體弱兒的評價和綜合管理1.先天性：IUGR

染色體疾?。═urnersyndrome,trisomy)感染（TORCH）復雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病消化道疾?。何甘车婪戳?、巨結(jié)腸感染性疾病：結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X癱3.食物過敏性：結(jié)腸病或麥麩腸病體格生長障礙的原因（嬰兒期）體弱兒的評價和綜合管理4.營養(yǎng)性-攝入不足：乳類比例不當（稀釋、過濃）能量不足進食頻繁5.體質(zhì)性發(fā)育延遲6.家族性矮小7.內(nèi)分泌性生長不足嬰兒期體弱兒的評價和綜合管理1.先天性：染色體疾?。═urnersyndrome、

Klinefeltersyndrome）復雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病、結(jié)核3.營養(yǎng)性－攝入不足：能量不足4.體質(zhì)性發(fā)育延遲5.家族性矮小6.內(nèi)分泌性生長不足幼兒期體弱兒的評價和綜合管理1.先天性：染色體疾?。═urnersyndrome）復雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病結(jié)核慢性腹瀉:免疫缺陷性、自身免疫性（紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎）腫瘤3.營養(yǎng)性-攝入不足：能量不足4.體質(zhì)性發(fā)育延遲5.家族性矮小6.內(nèi)分泌性生長不足學齡前期體弱兒的評價和綜合管理生長和營養(yǎng)評價病史：出生史：母親妊娠情況、孕周、出生體重，孕周與出生體重的關(guān)系家族史：家庭成員的身高和生長類型疾病史：反復呼吸道感染、消化道感染史、泌尿系感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾?。汗δ苄曰蚱髻|(zhì)性疾病過敏性疾病先天性遺傳代謝病喂養(yǎng)史和觀察：常規(guī)生長發(fā)育監(jiān)測－生長曲線圖喂養(yǎng)史：營養(yǎng)、喂養(yǎng)行為評估體弱兒的評價和綜合管理評價水平食物攝入體格檢查/

體格測量實驗室檢查表營養(yǎng)和喂養(yǎng)行為評價第二步有高危因素兒童回顧24小時進食；評價3日進食量；評價進食行為；皮下脂肪、臂圍測量；預測身高，評價牙齒、皮膚、毛發(fā)、指甲；.白蛋白、前白蛋白、總蛋白;淋巴細胞數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功能第三步生長遲緩、或FTT、或慢性疾病住院觀察評價生長速度、骨礦化水平、骨齡；特殊維生素,礦物質(zhì),電解質(zhì),某些營養(yǎng)素有關(guān)酶與蛋白質(zhì);第一步常規(guī)：每個兒童進食行為:攝入食物與頻率、餐次、零食、喂養(yǎng)人、家庭進食習慣,是否常規(guī)服藥等。體格測量:Wt,Lt,H.C(<2歲),Wt/Ht,BMI體格檢查:包括口腔、牙齒、吸吮能力（嬰兒）全血常規(guī)血脂測定（>2y）體弱兒的評價和綜合管理喂養(yǎng)行為的評估胃口口腔運動功能孩子是否有吸吮、咀嚼和/吞咽的困難進食時間多長？>35分鐘？退避的進食行為孩子進食時是否有以下行為：推開食物、把頭轉(zhuǎn)開、閉上嘴、惡心、吐出食物、扔掉食物、哭泣母親喂養(yǎng)時的焦慮情緒母親是否常認為孩子沒吃夠？喂養(yǎng)時間很隨意還是非常嚴格？對拒絕進食時的反應如孩子吃得很少，你是否繼續(xù)要孩子吃？或以后（1小時左右）再喂？或孩子想吃時再提供食物？體弱兒的評價和綜合管理生長發(fā)育門診的檢查項目一般體格檢查（生長發(fā)育學指標）體重身長或身高上部量和下部量指距頭圍和胸圍面容骨骼發(fā)育：牙齒、四肢胸：有無胸廓畸形，心臟雜音泌尿生殖器神經(jīng)系統(tǒng)體弱兒的評價和綜合管理奴南綜合征威廉斯綜合征Pareda-Willia綜合征體弱兒的評價和綜合管理體弱兒的評價和綜合管理體弱兒的評價和綜合管理實驗室檢查基礎(chǔ)的實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化測定：血清鎂、磷、鈣，鐵蛋白，可能的話測定維生素D，血鋅）甲狀腺功能（T3T4TSH），PKUIGF-I,IGFBP-3(有條件的話）血生化（包括肝、腎功能、電解質(zhì)和血脂等）空腹血糖代謝病檢查：血氣電解質(zhì)、血氨、血乳酸、尿酸、MS/MS染色體核型檢查或其他特殊檢測體弱兒的評價和綜合管理排除喂養(yǎng)問題后，病史和體格檢查可縮小鑒別診斷的范圍。如果沒有基礎(chǔ)的癥狀和體征，應進行有目的檢查。對有特殊的生長問題的兒童，實驗室和影象學的評價可能幫助補充病史和體格檢查診斷。但實驗室的結(jié)果的對診斷兒童早期生長問題的病因是有限的。體弱兒的評價和綜合管理實驗室檢查血氨基酸分析尿有機酸分析血酰基肉堿血氣和電解質(zhì)血糖酮體血氨乳酸/丙酮酸尿酸體弱兒的評價和綜合管理實驗室檢查血乳酸尿粘多糖篩查尿寡糖篩查貯積細胞：外周血涂片、骨髓血漿長鏈脂肪酸影像學檢查組織活檢（肌肉、神經(jīng)等）血氨基酸分析尿有機酸分析酶學檢查突變分析

體弱兒的評價和綜合管理兒童發(fā)育評估和監(jiān)測定位高危兒童：對高危兒童的監(jiān)測、評估和隨訪出生時或出生后不久的高危因素，如高危新生兒家庭社會經(jīng)濟狀況：如貧窮、留守兒童或移動人口發(fā)育篩查對健康兒童的系統(tǒng)監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏異篩查不能作為診斷，對篩查異常/可疑兒童應進行綜合評估綜合的發(fā)育評估－多方位早期干預（個體化）持續(xù)的隨訪和評估體弱兒的評價和綜合管理高危兒隨訪項目早產(chǎn)、低體重、足月小樣兒神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等呼吸系統(tǒng)：ECOMO、BPD、呼吸機輔助等其他：黃疸、低血糖、異常新生兒行為模式等體弱兒的評價和綜合管理隨訪表高危組中危組出生體重<1250gm1251-1500gmIUGR神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病/抽搐出院時神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常ICHIII或IV級腦室周圍白質(zhì)軟化腦穿通/腦室擴大小腦畸形有驚厥史出院時神經(jīng)系統(tǒng)檢查可疑ICHI或II級化膿性腦膜炎史先天感染紅細胞增多癥需要換血者呼吸系統(tǒng)ECMO,BPD需要家庭用氧或心血管系統(tǒng)檢查異常氣管切開呼吸機輔助：足月兒>7天早產(chǎn)兒>14天體弱兒的評價和綜合管理隨訪表

高危組中危組其他出院后1~2周仍不能經(jīng)口喂養(yǎng)家庭、社會環(huán)境差非正常的行為過程頑固性低血糖足月兒血清膽紅素>20mg/dl家庭、社會環(huán)境可疑隨訪矯正年齡1月、4月、8月、12月、18月、24月電話隨訪并預約檢查12、24月Bayley嬰兒精神運動發(fā)育量表不同年齡階段的問答卷寄家長進行評估體弱兒的評價和綜合管理臨床隨訪隨訪月齡醫(yī)療指導聽覺視力發(fā)育測試精神運動心理發(fā)音語言社會行為營養(yǎng)養(yǎng)育1月XX3月XXXXprnX9月XXXXXprnX12月XXXXXXprnX18月XXXXXprnX24月XXXXXprnX36月XXXXprnX體弱兒的評價和綜合管理發(fā)育測查項目隨訪測評時間：0~36月齡內(nèi)容：營養(yǎng)、體格發(fā)育評估聽力：聽力篩查視覺評估神經(jīng)運動評估：INFANIB發(fā)育評估：發(fā)育水平監(jiān)測問答卷（家長用），DDST,Gesell，BAYLEY，CHAT語言發(fā)育評估：Reel-2語言量表社會適應能力：社會適應量表體弱兒的評價和綜合管理發(fā)育水平監(jiān)測問答卷由家長完成確保讓孩子能夠嘗試每一項行為活動條目。試著像和孩子做游戲一樣，一起愉快地完成這個問卷。五個能區(qū)，每個能區(qū)6個條目言語交流粗大運動精細運動操作能力個人－社會技能體弱兒的評價和綜合管理

是偶爾否言語交流請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目1、您的寶寶會輕輕地笑嗎？2、當你離開后，寶寶會不會在再次看見你時停止哭泣？3、寶寶聽到除你之外的人的聲音后能否停止哭泣？4、寶寶發(fā)過高調(diào)的尖叫嗎？5、寶寶會笑出聲嗎？6、當看到玩具或人時，寶寶會發(fā)出聲音嗎？言語交流總計體弱兒的評價和綜合管理粗大運動請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目

1、仰臥時，寶寶會將頭轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去嗎？2、俯臥將他的頭扶起后，寶寶能將自己的頭重新放回地板，而不是讓它跌下或向前？3、俯臥時，寶寶能抬頭并使他的下巴離地7、8厘米并維持15秒嗎？4、俯臥時，寶寶能將頭挺直，看向四周嗎？（即他能用前臂支撐上身以完成這個條目）5、當你豎抱他時，他能很穩(wěn)地控制頭部嗎？6、仰臥位時，寶寶能在前胸把手放在一起，觸摸他的手指嗎？粗大運動總計

粗大運動總計

是偶爾否體弱兒的評價和綜合管理精細運動請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目

1、寶寶的手是張開的或半張的嗎？（不同于剛出生時那樣總是握拳）？2、當你放個玩具在他手里，寶寶會去搖一搖，哪怕是輕輕地？3、寶寶會抓或耙他的衣服嗎？4、當你放個玩具在他手里時，寶寶會去看、去搖或去啃，并維持1分鐘左右嗎？5、寶寶在抱成坐位或俯臥時，他會用手指去耙抓面前的桌面嗎？6、當你抱他成坐位時，他會去抓一個放在桌面不遠處的玩具，即使時沒抓到？精細運動總計體弱兒的評價和綜合管理操作能力（解決問題能力）

請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目

1、在寶寶面前25厘米左右，將玩具左右移動，寶寶會用眼睛跟隨，有時會轉(zhuǎn)頭嗎？2、在寶寶面前25厘米左右，將玩具上下移動，寶寶會用眼睛跟隨嗎？3、扶寶寶成坐位時，寶寶會去看放在他前面的桌上或地板上的玩具（比如杯子或搖鈴）？4、當你放個玩具在他手里，寶寶會去看嗎？5、當你放個玩具在他手里，寶寶會把它放在他嘴里嗎？6、寶寶仰臥，在他上方懸吊一玩具，寶寶會朝玩具揮舞手臂嗎？操作能力總計體弱兒的評價和綜合管理個人-社會技能

請確保能和孩子一起嘗試完成每一條目

1、寶寶會看手嗎？2、當寶寶兩手放在一起時，他會玩他的手指嗎？3、當他看見奶頭或奶瓶時，他知道就要喂奶嗎？4、喂奶時，寶寶會一起扶著奶瓶或摸著乳房嗎？5、你站在寶寶附近，寶寶會不會在你朝他微笑或講話之前對你微笑？6、照鏡子時，寶寶會不會對他自己微笑或講話？個人－社會技能總計體弱兒的評價和綜合管理嬰幼兒孤獨癥篩查表（CHAT）CHAT由S.Baron-Cohen、J.Allen和C.Gillberg于1992年編制，為評價18個月以上幼兒的孤獨癥性表現(xiàn)而設計。CHAT用于評價幼兒玩的意向、有意向性的指點和眼的凝視。由父母報告和評定者的觀察兩部分來評定。體弱兒的評價和綜合管理嬰幼兒孤獨癥篩查表（CHAT）A：詢問父母：1.您的孩子喜歡坐在你的膝蓋上被搖晃、跳動嗎？2.您的孩子對別的孩子感興趣嗎？

3.您的孩子喜歡爬高比如上樓梯嗎？4.您的孩子喜歡玩“躲貓貓”游戲嗎？

5.你孩子曾經(jīng)玩過“假扮”游戲嗎？如假裝打電話、照顧玩具娃娃或假裝其他事情6.您的孩子曾經(jīng)用過食指去指，去要某件東西嗎？7.您的孩子曾經(jīng)用過食指去指，去表明對某件東西感興趣嗎？8.您的孩子會恰當?shù)赝嫱婢撸ㄈ缧∑?、積木）嗎？而不是只是放在嘴里、亂撥或亂摔9.您的孩子曾經(jīng)拿過什么東西給你（們）看嗎？

9體弱兒的評價和綜合管理嬰幼兒孤獨癥篩查表（CHAT）B：醫(yī)生觀察：

1.在診室里，孩子與您有目光接觸嗎？2.吸引孩子的注意，然后指向房間對側(cè)的一個有趣的玩具，說：“嘿，看，那里有一個（玩具名）”，觀察孩子的臉，孩子有沒有看你所指的玩具？3.吸引孩子的注意，然后給孩子一個玩具小茶杯和茶壺，對孩子說：“你能倒一杯茶嗎？”。觀察孩子，看他有無假裝倒茶、喝茶等等。4.問孩子：“燈在那里？”或問：“把燈指給我看看”，孩子會用他的食指指燈嗎？

5.孩子會用積木搭塔嗎？（如果會，多少？）（積木的數(shù)量：

）體弱兒的評價和綜合管理運動發(fā)育里程碑：有無運動發(fā)育遲緩？腦癱通常表現(xiàn)為嚴重的運動發(fā)育遲緩，雖然這些遲緩在生后幾個月才逐漸表現(xiàn)出來神經(jīng)運動檢查：包括肌張力、肌力、深腱反射，協(xié)調(diào)性，姿勢、步態(tài)的觀察觀察運動的質(zhì)量：姿勢的控制、運動、操作，動作、軀干是否對稱、平衡、協(xié)調(diào)？大腦神經(jīng)運動成熟度（原始反射和姿勢反應）腦癱早期癥狀和體征體弱兒的評價和綜合管理