怎樣建立心臟評(píng)估康復(fù)中心

心臟康復(fù)評(píng)估中心項(xiàng)目建議書抄送TO：制作者：2014年10月15日建議書編號(hào)：

項(xiàng)目介紹項(xiàng)目重點(diǎn)國家醫(yī)療政策正在快速轉(zhuǎn)型；預(yù)防和基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展，將是未來國家衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。如何更貼心地服務(wù)于病人，擺在了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的面前。我院屬于三級(jí)甲等醫(yī)院，每年都有大量的病人治愈出院；但是在眾多病人當(dāng)中，心臟病病人所占比例最多…因?yàn)楹芏嗍中g(shù)和藥物干預(yù)，只是心臟病治療的開始，并非結(jié)束。如何改變傳統(tǒng)心臟病的診治，康復(fù)治療是目前世界流行且有效的方法。本項(xiàng)目的重點(diǎn)之處就是“利用現(xiàn)有資源，結(jié)合先進(jìn)的INTERNET與智能手機(jī)客戶端技術(shù)，開展心臟病康復(fù)治療中心。項(xiàng)目目標(biāo)配合現(xiàn)有醫(yī)院資源，充分利用、充分延伸…解決方案所有內(nèi)科出院病人，全部經(jīng)過本院成立的”心臟評(píng)估康復(fù)中心“的心臟評(píng)估；然后對(duì)其開始實(shí)施長期有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案；直至心臟并完全康復(fù)。項(xiàng)目大綱開展心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防的意義怎樣建立心臟評(píng)估康復(fù)中心心臟評(píng)估康復(fù)中心所需設(shè)備介紹院外心臟康復(fù)呼叫中心外包方案醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目投入產(chǎn)出核算心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防丁榮晶循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來和冠心病血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展，使冠心病患者的預(yù)后顯著改善，死亡率已呈下降趨勢。但在我國，心血管危險(xiǎn)因素的流行趨勢仍然嚴(yán)峻，患病年輕化，心血管疾病發(fā)病率快速攀升，心血管疾病帶病生存人數(shù)不斷增加，這些患者不僅勞動(dòng)能力下降，而且需更多醫(yī)療服務(wù)維護(hù)，給家庭和國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。如何使我國心血管疾病患者盡可能恢復(fù)正常生活和工作，使患者活得有尊嚴(yán)，避免心血管事件再發(fā)、反復(fù)住院和英年早逝，更合理控制醫(yī)療費(fèi)用，是臨床醫(yī)學(xué)目前最值得研究的話題之一。國外心血管疾病預(yù)防和控制經(jīng)驗(yàn)可我們借鑒。20世紀(jì)30年代后期，美國結(jié)束了有史以來的最大經(jīng)濟(jì)危機(jī)，冠心病及其它心血管疾病開始在人群中“泛濫”,開始了與心血管疾病的斗爭，到1980年代后期，美國冠心病死亡率較1960年代下降50%。人們逐漸認(rèn)識(shí)到通過手術(shù)治療和藥物治療并不能有效持久改善心血管病患者預(yù)后，通過綜合干預(yù)改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)保持健康的行為習(xí)慣，控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持循證藥物治療，可使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，在延長患者的壽命同時(shí)顯著提高患者的生存質(zhì)量。這就是現(xiàn)代心臟康復(fù)的精髓。關(guān)于心臟康復(fù)的發(fā)展，西方國家積累了大量的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，建立了很多康復(fù)模式。大量臨床研究證據(jù)顯示，心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低再發(fā)冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)和反復(fù)住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用，延長健康壽命。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中最高級(jí)別I級(jí)推薦。國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開始于上世紀(jì)80年代，但由于人們對(duì)心臟康復(fù)缺乏重視，而且心臟康復(fù)專業(yè)性強(qiáng)，流程相對(duì)復(fù)雜，存在一定操作風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)模式與肢體康復(fù)完全不同，經(jīng)過30年發(fā)展后，仍處于早期階段，心臟康復(fù)的發(fā)展明顯滯后于肢體康復(fù)，90%的醫(yī)院沒有開展心臟康復(fù)。而同期，日本、美國、歐洲各國都已認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)對(duì)冠心病患者預(yù)后的重要價(jià)值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)體系。為了促進(jìn)我國心臟康復(fù)工作開展，提高我國心血管防控水平，本篇討論心臟康復(fù)發(fā)展歷史及演變、心臟康復(fù)內(nèi)容及模式以及我國心臟康復(fù)發(fā)展存在的問題等。第一章 心臟康復(fù)發(fā)展歷史及演變一、心臟康復(fù)發(fā)展歷史最早的心臟康復(fù)主要針對(duì)急性心肌梗死的治療。1912年，美國Herrick醫(yī)生描述了急性心肌梗死的臨床特征，并制訂醫(yī)囑要求心肌梗死患者絕對(duì)臥床2個(gè)月，理由是避免體力活動(dòng)導(dǎo)致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory醫(yī)生及其助手描述了心肌梗死的病理學(xué)演變，指出冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后心肌從最初缺血壞死到形成穩(wěn)定的瘢痕需6周時(shí)間，進(jìn)一步強(qiáng)化了當(dāng)時(shí)臨床盛行的心肌梗死后嚴(yán)格臥床6-8周的常規(guī)。臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為急性心肌梗死患者需日夜看護(hù)，任何動(dòng)作都由護(hù)士幫助，避免患者自發(fā)用力及活動(dòng)。長達(dá)半個(gè)世紀(jì)這種規(guī)定被大多數(shù)?？漆t(yī)生謹(jǐn)小慎微遵守。心肌梗死患者做任何費(fèi)力的活動(dòng)都受到長時(shí)間限制，甚至無限期延長，心肌梗死患者想恢復(fù)正常工作的機(jī)會(huì)非常渺茫。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步同人類社會(huì)的進(jìn)步遵循同樣規(guī)律，需不斷對(duì)已公認(rèn)的問題提出挑戰(zhàn)，進(jìn)行深入研究，并不斷修正。在心肌梗死長期臥床治療盛行的年代，少數(shù)醫(yī)生對(duì)上述認(rèn)識(shí)提出了挑戰(zhàn)。20世紀(jì)30年代Redwood、Rosing和Epstein發(fā)現(xiàn)，延長臥床時(shí)間會(huì)導(dǎo)致體力減退、步行時(shí)心動(dòng)過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量下降、負(fù)氮平衡和治愈時(shí)間延遲。而體力活動(dòng)可使心率減慢、收縮壓下降，并增加氧利用和身體耐力20世紀(jì)40年代后期大量文獻(xiàn)對(duì)延長臥床效果提出質(zhì)疑。Levin和Lown建議急性心肌梗死患者采用“椅子療法”，即在心肌梗死后第1天讓患者坐在椅子上1～2小時(shí)，其生理基礎(chǔ)在于，下肢下垂導(dǎo)致靜脈回流減少，減少每搏輸出量及心臟做功。今天看來這一解釋并不準(zhǔn)確，用坐位的方法并不能減輕心臟做功量，實(shí)際上坐位耗氧量比臥位稍大，但這種耗氧量增加可被早期活動(dòng)的益處所抵消，因此仍可說，Levin和Lown在臨床實(shí)踐中的變革不僅放寬了心肌梗死患者絕對(duì)臥床時(shí)間，而且啟動(dòng)了心臟康復(fù)的新紀(jì)元。1944年，Dock證實(shí)坐位較臥位的心臟獲益來自避免長期臥床導(dǎo)致血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂、泌尿道并發(fā)癥和血管舒縮功能不穩(wěn)定。他建議患者使用床邊便桶，但應(yīng)減少用力、避免瓦氏（Valsalva）動(dòng)作。20世紀(jì)50年代。以急性心肌梗死患者早期活動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)概念雛形初現(xiàn)。Newman及其同事將早期活動(dòng)定義為急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分鐘散步活動(dòng)。1956年，Brunmer等讓患者在急性心肌梗死后2周內(nèi)開始早期活動(dòng)。1961年，Cain報(bào)告了心肌梗死早期實(shí)施活動(dòng)計(jì)劃的安全性和有效性。此時(shí)專科醫(yī)生已逐漸認(rèn)識(shí)到，沒有并發(fā)癥的急性心肌梗死患者早期活動(dòng)不僅無害，而且在預(yù)防臥床并發(fā)癥方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等的對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)，梗死早期活動(dòng)計(jì)劃對(duì)心絞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事件無明顯影響。1964年，鑒于心肌梗死后康復(fù)治療取得的進(jìn)展，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立了心血管病康復(fù)專家委員會(huì)，肯定了心臟康復(fù)療法。1973年，Wenger研究小組總結(jié)了住院期間心臟康復(fù)方案，首次發(fā)表了以運(yùn)動(dòng)療法為主的急性心肌梗死康復(fù)14步療程，主要在住院患者中實(shí)施，即I期心臟康復(fù)（住院期康復(fù)）?；颊叩淖≡簳r(shí)間為10-14天，有較充足的時(shí)間按照I期康復(fù)程序，逐漸增加體力活動(dòng)量，以達(dá)到能適應(yīng)出院后的體力活動(dòng)的需求。1982年該方案經(jīng)美國心臟協(xié)會(huì)審定，成為急性心肌梗死患者住院標(biāo)準(zhǔn)化治療的一部分。與Mallory醫(yī)生描述的心肌梗死病理學(xué)演變觀點(diǎn)相一致的現(xiàn)代概念是心肌梗死后的心肌重構(gòu)。由于心肌梗死和非梗死組織的重構(gòu)，推測不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可能加劇室壁瘤形成。Jugdutt等回顧分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的廣泛前壁心肌梗死患者確實(shí)容易出現(xiàn)室壁瘤形成，而適度體力活動(dòng)仍使心肌梗死患者獲益。1993年Gianuzzi等報(bào)道一項(xiàng)多中心臨床研究，結(jié)果證實(shí)前壁心肌梗死后1-2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)左心衰竭的患者左室容易發(fā)展成為局限性或全心擴(kuò)大，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)這種左心功能損害沒有影響。隨后有系列研究證實(shí)急性心肌梗死患者接受適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練臨床獲益且安全。因此，對(duì)于沒有急性并發(fā)癥的心肌梗死患者，即使是廣泛前壁心肌梗死，也可從體力訓(xùn)練受益，而對(duì)左室大小和形態(tài)沒有額外不良影響。二、心臟康復(fù)模式的演變隨時(shí)間推移，急性心肌梗死救治技術(shù)不斷提高，心肌梗死住院時(shí)間逐漸縮短，從70年代中期平均住院14天到80年代的10天，到21世紀(jì)初無并發(fā)癥的心肌梗死患者住院時(shí)間縮短為4-5天。住院時(shí)間縮短使急性心肌梗死住院期間14步療程不能逐步按計(jì)劃完成，這就需臨床醫(yī)生適應(yīng)目前心肌梗死治療需要，重新設(shè)計(jì)住院期間和出院后患者的心臟康復(fù)計(jì)劃，建立完善的出院患者家庭、醫(yī)院或社區(qū)規(guī)范的康復(fù)計(jì)劃愈加必要。出院后的多種康復(fù)計(jì)劃始于1960年代中期，實(shí)際是I期康復(fù)的直接延續(xù)。Hellerstein等開創(chuàng)了院外心臟康復(fù)的先河，提出心肌梗死患者出院后在嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)測下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過連續(xù)心電監(jiān)測和運(yùn)動(dòng)監(jiān)管保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全和有效，此即目前的II期康復(fù)。隨后以健身房和以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)計(jì)劃開始流行，接受過II期康復(fù)的患者可在健身房或社區(qū)康復(fù)，最初醫(yī)生志愿為患者監(jiān)護(hù)，并證明這種方式安全有效，成為目前III期康復(fù)的雛形。1980年代危險(xiǎn)分層概念得到廣泛應(yīng)用，家庭康復(fù)計(jì)劃得以推廣，使低?；颊呖芍苯訁⑴c社區(qū)或家庭康復(fù)，即III期康復(fù)。目前心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：院內(nèi)I期康復(fù)、院外監(jiān)護(hù)下II期康復(fù)和社區(qū)家庭III期康復(fù)。（一）第I期(院內(nèi)康復(fù)期)為住院期的冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。本期康復(fù)目標(biāo)是：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；避免臥床帶來的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥），提醒戒煙并為Ⅱ期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。（二）第Ⅱ期（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）一般在出院后1～6個(gè)月進(jìn)行。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后2~5周常規(guī)進(jìn)行。與第Ⅰ期康復(fù)不同，除患者評(píng)估、患者教育、日?；顒?dòng)指導(dǎo)和心理支持外，這期康復(fù)計(jì)劃增加了每周3~5次心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧代謝運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練。每次持續(xù)30~90min，共3個(gè)月左右。推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次。因目前我國冠心病患者住院時(shí)間控制在平均7d左右，因此I期康復(fù)時(shí)間有限，Ⅱ期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)。（三）第Ⅲ期（院外長期康復(fù)）：也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。是第Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新工作和恢復(fù)日?；顒?dòng)。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方式改變，進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，仍為中?；蚋呶；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)患者的評(píng)估十分重要，低?；颊呒安糠种形；颊呖蛇M(jìn)入Ⅲ期康復(fù)，高?；颊呒安糠种形；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。雖然目前臨床上仍在沿用標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)程序：院內(nèi)I期康復(fù)、院外監(jiān)護(hù)下II期康復(fù)和社區(qū)家庭III期心臟康復(fù)。心臟疾病的社區(qū)和家庭康復(fù)已引起國際上的重視。一些學(xué)者認(rèn)為多數(shù)心臟病患者可在社區(qū)水平得到良好康復(fù)。目前已積累的豐富資料證實(shí)，低?；颊咴谏鐓^(qū)和家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全有效。家庭康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是易操作，節(jié)省患者費(fèi)用和時(shí)間，依從性好，缺點(diǎn)是對(duì)安全性有一定顧慮。目前研究顯示，只要認(rèn)真選擇好適應(yīng)證人群，安全性可得到保證。鑒于我國心臟康復(fù)發(fā)展處于起步階段，很多醫(yī)院沒有心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和監(jiān)護(hù)設(shè)備，為促進(jìn)我國心臟康復(fù)的發(fā)展，家庭康復(fù)不失為一種值得借鑒的模式。值得提出的是，我國社區(qū)家庭康復(fù)模式還沒有規(guī)范的研究證據(jù)，國外的家庭康復(fù)計(jì)劃由護(hù)士定期到家中訪視，每4-6周到醫(yī)院由醫(yī)生做一次評(píng)估。而我國，大醫(yī)院的護(hù)士也沒有時(shí)間到家中訪視患者。社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士有可能擔(dān)當(dāng)起這個(gè)角色，但如何和大醫(yī)院協(xié)調(diào)，共同制定患者的康復(fù)處方，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員如何接受培訓(xùn)，是否需要康復(fù)師資質(zhì)，以及參加家庭康復(fù)人群的適應(yīng)證，如何制定社區(qū)和家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，如何保證安全性，如何監(jiān)控和評(píng)估患者，隨訪計(jì)劃和執(zhí)行人員等均需進(jìn)一步研究。第二章 現(xiàn)代心臟康復(fù)的內(nèi)涵及演變1980年代以前，心臟康復(fù)的核心以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，其目的主要在于恢復(fù)及提高患者的功能能力，減少臥床并發(fā)癥和長期體力活動(dòng)不足導(dǎo)致的體能下降，減少殘疾，促使患者重返工作和社會(huì)角色。1970年代世界衛(wèi)生組織（WHO）多次召開心血管病專家會(huì)議，討論心臟康復(fù)發(fā)展。提出以下觀點(diǎn)：1、體力活動(dòng)僅是心臟康復(fù)的一部分，2、心臟康復(fù)是二級(jí)預(yù)防的一部分，3、非心血管因素如心理、社會(huì)和職業(yè)因素，在康復(fù)的獲益中占重要地位。1980年代以后，流行病學(xué)、病理學(xué)和病理生理學(xué)的研究進(jìn)展，冠心病的發(fā)病機(jī)制逐漸清晰，其發(fā)生和發(fā)展取決于多種危險(xiǎn)因素，包括高低密度脂蛋白膽固醇血癥、年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、體力活動(dòng)缺乏等。1981年，WHO發(fā)表預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的聲明：大量的冠心病死亡發(fā)生在那些已患冠心病人群中，采取措施預(yù)防冠心病病理過程的進(jìn)展有助于顯著減少總體相關(guān)死亡率。一次心臟事件后，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后受到各種危險(xiǎn)因素的影響，而這些危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，將促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化持續(xù)發(fā)展，采取預(yù)防措施非常必要，二級(jí)預(yù)防的概念提出并獲得重視。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善心血管預(yù)后已得到研究證實(shí)，但納入其他心血管危險(xiǎn)因素治療（即二級(jí)預(yù)防）是否可進(jìn)一步改善預(yù)后不明確。1979年Kallio等研究證實(shí)心肌梗死患者接受綜合康復(fù)可減少冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)因素，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。1980年代末期O’Connor和Oldridge等分別發(fā)表文章，共納入4000余例心肌梗死患者，接受心臟康復(fù)治療患者隨訪3年，結(jié)果顯示總的心源性死亡率下降約25%，減少因心臟病再次入院風(fēng)險(xiǎn)。接受綜合心臟康復(fù)的患者死亡率低于接受單純運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者。1990年Hedback等報(bào)道綜合心臟康復(fù)在降低CABG術(shù)后多種危險(xiǎn)因素有效。隨后，1994年，Haskell等報(bào)道SCRIP（theStanfordCoronaryRiskInterventionProject）研究結(jié)果，采用綜合心臟康復(fù)方案，包括營養(yǎng)調(diào)整、減輕體重、降脂、戒煙、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，明顯降低康復(fù)組患者再發(fā)心血管事件發(fā)生率。上述研究結(jié)論支持WHO提出的觀點(diǎn)以及冠心病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，即心臟康復(fù)不僅僅是運(yùn)動(dòng)康復(fù)，應(yīng)包括減少危險(xiǎn)因素、改變不健康飲食習(xí)慣、改善心理適應(yīng)性以及戒煙，改善患者生活質(zhì)量，至此綜合心臟康復(fù)理念獲得認(rèn)可。早期心臟康復(fù)如今已逐漸演變?yōu)榧劝祻?fù)（恢復(fù)和提高患者的功能能力），也包含預(yù)防（預(yù)防疾病再發(fā)和死亡）的雙重含義的現(xiàn)代心臟康復(fù)。2004年美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)推出《心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南（第四版）》，為前三版《心臟康復(fù)指南》（分別出版于1991、1995和1999年）的更新，反映出心臟康復(fù)由單純康復(fù)演變?yōu)榭祻?fù)與預(yù)防結(jié)合的過程。2013年中國康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病康復(fù)委員會(huì)頒布《冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》，明確心臟康復(fù)的具體內(nèi)容包括：1、生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。2、雙心健康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。3、循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。4、生活質(zhì)量的評(píng)估：生活質(zhì)量的評(píng)估也是心臟康復(fù)的組成部分。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平。5、職業(yè)康復(fù)。冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)?；颊卟『竽懿荒芑貧w社會(huì)，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必須解決的問題。應(yīng)指導(dǎo)和幫助患者回歸家庭，重返社會(huì)。體力活動(dòng)減少，出現(xiàn)高脂血癥、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危險(xiǎn)因素，促使心血管疾病發(fā)病率增加。心臟康復(fù)是防治心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要措施之一，心臟康復(fù)不僅局限于心血管疾病二級(jí)預(yù)防，逐漸擴(kuò)大至心血管疾病一級(jí)預(yù)防，制定針對(duì)高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)因素，如高血壓病、肥胖、高脂血癥和糖尿病的綜合管理。近年研究顯示，以運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著越來越重要的作用。社會(huì)老齡化現(xiàn)象加劇，老年人常合并多系統(tǒng)功能障礙如心、肺、腦、骨骼和肌肉病變。要求心臟康復(fù)醫(yī)生有能力處理多系統(tǒng)疾病，幫助他們回歸社會(huì)。第三章我國開展心臟康復(fù)的必要性和緊迫性目前我國心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.3億，不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢明顯，PCI的患者數(shù)量也持續(xù)增加，2008年約18.2萬，比2007年增長26%，2011年高達(dá)34萬。面對(duì)眾多的心血管病急性發(fā)病患者和數(shù)十萬PCI后患者，目前我們重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病急性期的搶救與治療，對(duì)于發(fā)病前的預(yù)防以及發(fā)病后的康復(fù)沒有得到應(yīng)有重視，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影與血運(yùn)重建，醫(yī)療開支不堪重負(fù)。因此，心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防在中國勢在必行。第四章心臟康復(fù)適應(yīng)證的拓寬由于急性心肌梗死患者I期康復(fù)訓(xùn)練有醫(yī)師的監(jiān)督、在心電圖監(jiān)護(hù)下完成，運(yùn)動(dòng)的安全性得到系統(tǒng)保證。隨著醫(yī)療器械的進(jìn)步，運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備更加完善，使得中、高危的患者同樣可在監(jiān)測下接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，甚至不需住院康復(fù)治療。1983年，Aleshin首先開展心肌梗死合并心功能不全康復(fù)。1984年，Hellerstein報(bào)告接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的冠心病患者接受心臟康復(fù)訓(xùn)練。雖然心臟康復(fù)最初為急性心肌梗死患者設(shè)計(jì)，但隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，急性心肌梗死患者存活率明顯增加，帶病生存人數(shù)增多，心力衰竭發(fā)病率逐年增加，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑的應(yīng)用，心力衰竭患者的死亡率持續(xù)下降，等待心臟移植的患者以及使用左室輔助裝置的患者增加，這些患者均可從心臟康復(fù)中獲益。埋藏式心臟起博除顫器（ICD）的研制及成功用于臨床，使一些致命的或潛在致命性心律失常得到控制，減少了心源性猝死的發(fā)生。這些患者在植入ICD前后均存在生活質(zhì)量下降及軀體功能下降問題，均在心臟康復(fù)中從運(yùn)動(dòng)和心理社會(huì)學(xué)的支持中受益。在我國，雖然風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率在下降，但隨著人口老齡化進(jìn)展，老年退行性心臟瓣膜病患者群不斷擴(kuò)大，這部分患者同時(shí)合并冠心病的比例也很高，雖然瓣膜病手術(shù)與CABG手術(shù)患者相比僅是小部分，但冠狀動(dòng)脈與瓣膜聯(lián)合手術(shù)的數(shù)量在增加。心臟康復(fù)的益處有大量臨床研究證據(jù)支持。20世紀(jì)80年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管死亡率7%~38%；另有大量研究證實(shí)穩(wěn)定性心絞痛、CABG、PCI、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ?、心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者可從心臟康復(fù)項(xiàng)目中獲益。大量研究還顯示心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和住院率，接受心臟康復(fù)的急性心肌梗死（AMI）患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%。因此，心臟康復(fù)的適應(yīng)證逐步拓寬，除心肌梗死以外，穩(wěn)定性心絞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ?，先天性心臟病術(shù)后，瓣膜心臟病術(shù)后及心臟移植術(shù)后的患者，均可從心臟康復(fù)程序中獲益。心臟康復(fù)的禁忌證包括：不穩(wěn)定性心絞痛，心功能IV級(jí)，未控制的持續(xù)心動(dòng)過速，嚴(yán)重有癥狀的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，肥厚梗阻型心肌病，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，靜息收縮壓>200mmHg或靜息舒張壓>110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性靜脈炎，體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。目前對(duì)上述列出的心臟康復(fù)禁忌臨床情況是否真成為禁忌癥，有學(xué)者提出質(zhì)疑，如心功能IV級(jí)的患者，有學(xué)者進(jìn)行了極低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，包括低強(qiáng)度肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)仍然可臨床獲益，且有很好的安全性。因此，對(duì)上述規(guī)定為心臟康復(fù)禁忌證的人群，很有必要進(jìn)一步探索心臟康復(fù)模式。第五章心臟康復(fù)的危險(xiǎn)分層急性心肌梗死早期活動(dòng)的益處和安全性得到肯定后，對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)的顧慮減輕。患者住院時(shí)間逐漸縮短，出院后的康復(fù)方案也逐漸形成（即Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)）。此時(shí)的心臟康復(fù)，仍以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心，對(duì)運(yùn)動(dòng)安全性考慮仍處于重要位置。1975年Abraham等報(bào)道，心肌梗死早期有心絞痛或充血性心力衰竭的患者可從心臟康復(fù)中獲益，但再發(fā)心臟事件和死亡率明顯高于無并發(fā)癥患者，因此，建議推遲這部分患者的活動(dòng)時(shí)間，待病情穩(wěn)定后在密切監(jiān)護(hù)下逐漸進(jìn)行適宜活動(dòng)。1970年代后期，提出運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層的概念。進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估使用哪些因素，哪種評(píng)估模式可有效區(qū)分不同危險(xiǎn)度患者，危險(xiǎn)分層對(duì)臨床有何指導(dǎo)意義，1980年代進(jìn)行了大量研究。1985年，Krone等報(bào)道，出院前心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于識(shí)別可能發(fā)生缺血性事件患者。出院前低水平的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于預(yù)測再發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)比梗死后6周進(jìn)行的亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更準(zhǔn)確。1980年代初期Starling等研究顯示，不能完成早期低水平運(yùn)動(dòng)評(píng)估的心肌梗死患者再發(fā)心肌缺血或梗死的風(fēng)險(xiǎn)非常高，近期死亡率20%以上；Krone等研究顯示能順利完成低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者再發(fā)心肌缺血或梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯低，死亡率在10%以下。1980年代，DwyerE等根據(jù)不同亞組患者特點(diǎn)設(shè)計(jì)的康復(fù)程序進(jìn)行康復(fù)，結(jié)果顯示改善了急性心肌梗死患者的生存率。至此，危險(xiǎn)分層的概念逐漸得到重視。1983年，DeBusk等開始倡導(dǎo)危險(xiǎn)分層，提出根據(jù)心臟病患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、心室晚電位、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及放射性核素心肌斷層顯像等對(duì)心肌損害范圍、左室功能、殘存心肌缺血以及嚴(yán)重室性心律失常程度的評(píng)價(jià)，將患者分層低、中、高危險(xiǎn)人群。根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度制定運(yùn)動(dòng)處方及決定是否需心電監(jiān)護(hù)，臨床研究證實(shí)安全有效，既節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，也增加患者的依從性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心肌梗死溶栓治療以及直接冠狀動(dòng)脈介入治療的技術(shù)成熟，心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白用于臨床，心理社會(huì)因素對(duì)心血管系統(tǒng)的危害獲得重視，以及心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)估用于臨床，上述危險(xiǎn)分層的評(píng)估內(nèi)容逐漸發(fā)生變化，評(píng)估的內(nèi)容和方法更加簡單量化，目前使用的危險(xiǎn)分層為美國醫(yī)師學(xué)會(huì)衛(wèi)生及公共政策專業(yè)委員會(huì)于1988年頒布，根據(jù)病情、心肌梗死、CABG后1年心血管事件及死亡率，提出心血管病患者危險(xiǎn)分層方法。隨后，美國心臟協(xié)會(huì)、美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國心肺康復(fù)學(xué)會(huì)都采用這種方法制定運(yùn)動(dòng)處方，我國2013年初發(fā)布的《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防共識(shí)》也做了引用（表13-1）。低危中危高危運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期無癥狀，包括無心絞痛癥狀或征象（ST下移）中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（5-6.9METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛的癥狀/征低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（＜5METs＝或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛癥狀/征象無休息或運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的復(fù)雜性心律失常休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜性心律失常MI、CABG、PCI，術(shù)后無合并癥，MI溶栓血管再通MI或心臟手術(shù)等合并心源性休克或心力衰竭運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)正常猝死或心臟停搏的幸存者運(yùn)動(dòng)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)異常（特別是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)收縮壓不升或下降，或出現(xiàn)心率不升）無心理障礙（抑郁、焦慮等）心理障礙嚴(yán)重左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%；LVEF40%-49%LVEF＜40%心功能儲(chǔ)備≥7METs心功能儲(chǔ)備＜5METs血肌鈣蛋白正常每一項(xiàng)都符合時(shí)為低危不符合典型高?；虻臀Ｕ邽橹形Ｑ♀}蛋白濃度升高。存在任何一項(xiàng)為高危表13-1冠心病患者心臟康復(fù)的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層在心臟康復(fù)中的意義沒有太大變化，低?；颊吲c大多數(shù)成年人一樣，可在無監(jiān)護(hù)條件下鍛煉；中、高?；颊邞?yīng)延遲運(yùn)動(dòng)，或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下鍛煉。但危險(xiǎn)分層的指定已有20余年，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，危險(xiǎn)分層需不斷更新，如近幾年新發(fā)現(xiàn)的預(yù)后指標(biāo)：B型利鈉肽已在臨床用于評(píng)價(jià)心功能和預(yù)后，炎癥因子高敏C反應(yīng)蛋白（hSCRP）也被發(fā)現(xiàn)與心血管疾病患者預(yù)后相關(guān)，這些是否需納入危險(xiǎn)分層有待研究。第六章運(yùn)動(dòng)處方的制定一、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前重要的檢測指標(biāo)，主要用于診斷、預(yù)后判斷、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方制定以及療效評(píng)定。常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法有心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，后者更準(zhǔn)確，但設(shè)備昂貴且對(duì)操作要求較高。兩種測試方法均有一定風(fēng)險(xiǎn)，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以及終止試驗(yàn)的指征（表13-2），保證測試安全。絕對(duì)禁忌證：AMI（2天以內(nèi)）不穩(wěn)定性心絞痛未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動(dòng)力學(xué)障礙未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動(dòng)力學(xué)障礙心力衰竭失代償Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯急性非心源性疾病，如感染、腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，影響測試進(jìn)行患者不能配合相對(duì)禁忌證：左主干狹窄或類似情況重度狹窄性瓣膜病電解質(zhì)異常心動(dòng)過速或過緩心房顫動(dòng)且心室率未控制未控制的高血壓【收縮壓>160mmHg和（或）舒張壓>100mmHg】表13-2運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止的指征達(dá)到目標(biāo)心率出現(xiàn)典型心絞痛出現(xiàn)明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行隨運(yùn)動(dòng)而增加的下肢不適感或疼痛出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降≧0.15mV或損傷型ST段抬高≧2.0mV。出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、RonT室性早搏、室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)多源室性早搏、心房顫動(dòng)等運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低＞10mmHg血壓過高，收縮壓＞220mmHg運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)阻滯患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng) 臨床上，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)患者的能力進(jìn)行低水平、次極量、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。①低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：適用于急性心梗后1周以上患者，運(yùn)動(dòng)最高心率<100～120次／min，血壓增加不超過20～40mmHg；②次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：適用于無癥狀性心肌缺血、健康人及心功能評(píng)定，運(yùn)動(dòng)中最高心率=195一年齡；③癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥狀和體征或心電圖ST段下降>1mm(或在運(yùn)動(dòng)前ST段的原有基礎(chǔ)上下降>1mm)，或血壓出現(xiàn)異常反應(yīng)。通常用于AMI后14d以上的患者。如無設(shè)備條件完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，可酌情使用6min步行試驗(yàn)、400米步行試驗(yàn)等替代方法。二．常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層，給予有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)處方制定是關(guān)鍵。每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案必須根據(jù)患者的實(shí)際情況量身定制，即個(gè)體化原則，不存在對(duì)所有人都適用的運(yùn)動(dòng)方案，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。運(yùn)動(dòng)處方指根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)，每一運(yùn)動(dòng)處方包括：運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)形式：主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和無氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運(yùn)動(dòng)包括：靜力訓(xùn)練、負(fù)重等運(yùn)動(dòng)。心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)形式以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：心臟病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常為10-60分鐘，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30-60分鐘。對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30-60分鐘/日的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估有兩種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級(jí)法。建議患者開始運(yùn)動(dòng)從50%的最大氧耗量或最大心率運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開始，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸達(dá)到80%的最大攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級(jí)法達(dá)到10-14級(jí)。最大氧耗量通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測得，最大心率=220-年齡（次/分）。每3-6個(gè)月評(píng)價(jià)一次患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否需調(diào)整。運(yùn)動(dòng)頻率：每周至少3天，最好每周7天。運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)過程中，要對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測，并給予必要的指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)以下情況，暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)：1）運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）運(yùn)動(dòng)時(shí)心率波動(dòng)范圍超過30次/分；3）運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高>200/100mmHg，收縮壓升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖監(jiān)測ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)步驟：第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5~10min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。第二步：訓(xùn)練階段，包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30~90min。其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。其對(duì)冠心病的治療作用有：使冠狀動(dòng)脈管徑增大、彈性增加；改善血管內(nèi)皮功能，從而改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能；促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性的改善冠狀動(dòng)脈供血供氧能力；穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈的斑塊；增加血液流動(dòng)性，減少新發(fā)病變；有益于防控冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20~40min。建議初始從20min開始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率3~5次/周；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%~80%。體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%。通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有：心率儲(chǔ)備法、無氧閾法、目標(biāo)心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前三種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。①心率儲(chǔ)備法:此法不受藥物（β-受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心率=(最大心率－靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%+靜息心率。例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%，目標(biāo)心率=（160－70）×60%+70=124次/min。②無氧閾法：無氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。③目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20~30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。④自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法：多采用Borg評(píng)分表（6~20分），通常建議患者在12~16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)（表13-3抗阻運(yùn)動(dòng)：對(duì)冠心病的益處：與有氧運(yùn)動(dòng)比較，抗阻運(yùn)動(dòng)引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨骼肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率；增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作；其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。證據(jù)表明：抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)于血壓已控制的高血壓患者是安全的，對(duì)心力衰竭患者亦主張進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。冠心病的抗阻運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體質(zhì)量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練8~10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2~3次或隔天1次，初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量（onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的30％～40％，下肢為50％～60％，Borg評(píng)分11~13分。應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5~10min的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過50％～80％，切記運(yùn)動(dòng)過程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作?？棺柽\(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。柔韌性運(yùn)動(dòng)：骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6~15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3~5次，總時(shí)間10min左右，每周3~5次。第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5~10min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長。安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需運(yùn)動(dòng)中的心電圖及血壓等醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。一般而言，低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高?；颊咝鑷?yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于部分低、中?；颊?，可酌情使用心率表監(jiān)護(hù)心率。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中的表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào)。運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)后上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5~6min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。表13-3對(duì)自我理解的用力程度進(jìn)行計(jì)分的Borg評(píng)分表Borg計(jì)分自我理解的用力程度6，7，8非常非常輕9，10很輕11，12輕13，14有點(diǎn)用力15，16用力17，18很用力19，20非常非常用力三、運(yùn)動(dòng)處方中有待解決的問題運(yùn)動(dòng)處方中提到的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間都是根據(jù)既往的研究證據(jù)獲得，是否已經(jīng)是最佳推薦？從目前研究看，仍有改進(jìn)的空間。大量研究顯示，低體能和不適當(dāng)體力活動(dòng)是心血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測因子，低體能是較體力活動(dòng)更強(qiáng)的心血管預(yù)后不良指標(biāo)。有些學(xué)者對(duì)體能是否優(yōu)于體力活動(dòng)作為預(yù)測心血管預(yù)后的指標(biāo)提出質(zhì)疑，原因是兩個(gè)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法不同，既往研究對(duì)體力活動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估都是根據(jù)患者自己的描述，沒有定量分析手段，而體能是根據(jù)患者的攝氧能力或心率變化來獲得，更量化，因此目前臨床研究均盡可能使用量化指標(biāo)來表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。目前運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使用攝氧量或心率來表示。研究顯示，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可顯著降低心血管疾病發(fā)病率、心血管死亡和全因死亡，各國心臟康復(fù)指南也都建議心血管病患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。既往大部分的臨床及實(shí)驗(yàn)研究均把運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度定為中等強(qiáng)度，制定運(yùn)動(dòng)處方以不誘發(fā)心肌缺血為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為達(dá)到缺血閾強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以造成心肌損傷。很多研究顯示，運(yùn)動(dòng)獲益隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而增加，高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)比中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)顯著增加攝氧量，可提供更好的心血管保護(hù)作用。很多研究都證實(shí)短暫心肌缺血可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)側(cè)支生成的作用與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，側(cè)支生成就越明顯。缺血閾強(qiáng)度是最大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，理論上促進(jìn)缺血區(qū)冠脈側(cè)枝生成的作用最強(qiáng)。國外Watanabe、Roth等教授以及國內(nèi)勵(lì)建安教授均在該領(lǐng)域進(jìn)行了有益探索，發(fā)現(xiàn)短暫適宜缺血閾強(qiáng)度的訓(xùn)練可安全有效促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)。目前臨床推薦心肌缺血患者的運(yùn)動(dòng)靶心率為導(dǎo)致心肌缺血發(fā)作時(shí)的心率減10次/分，上述研究提示對(duì)于慢性穩(wěn)定性冠心病患者可考慮給予缺血閾強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但上述研究結(jié)論均來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺血閾強(qiáng)度訓(xùn)練是否可使患者獲益，如何確定適宜的缺血閾強(qiáng)度、如何保證運(yùn)動(dòng)的安全、如何給患者制定運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間均需要進(jìn)一步研究。既往認(rèn)為抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管疾病患者有害，不建議用于心血管病患者。近年來，許多研究證實(shí)，抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管獲益，已有研究顯示：抗阻運(yùn)動(dòng)可增加心臟壓力負(fù)荷，繼而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。增加骨骼肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率；增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力。目前心臟康復(fù)指南將抗阻訓(xùn)練作為有氧運(yùn)動(dòng)的補(bǔ)充推薦。但抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和心血管獲益之間的關(guān)系，抗阻運(yùn)動(dòng)同有氧運(yùn)動(dòng)比較對(duì)心血管危險(xiǎn)因素改善、對(duì)心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈血栓、室性心律失常的病理生理改善的機(jī)制有何差異，仍需進(jìn)一步研究。四、運(yùn)動(dòng)安全性盡管心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)很低，但運(yùn)動(dòng)期間同樣會(huì)有不良事件發(fā)生。2007年，美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)估算康復(fù)運(yùn)動(dòng)期間不良心臟事件的發(fā)生率是60000—80000個(gè)監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)小時(shí)發(fā)生1起不良事件，最常見的不良事件是心律失常，心律失常的發(fā)生率男性和女性大致相同。其他還有心肌梗死、心臟停跳和死亡。易于發(fā)生不良反應(yīng)的高危患者包括：6周以內(nèi)的心肌梗死、運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)的心肌缺血、左室射血分?jǐn)?shù)<30％、持續(xù)性室性心律失常的病史、持續(xù)性威脅生命的室上性心律失常的病史、突發(fā)心臟停跳病史治療尚未穩(wěn)定、新近植入自動(dòng)復(fù)律除顫器和／或頻率應(yīng)答心臟起搏器等。因此，制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低位患者不需監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)，中危和高?；颊呔璞O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)。并在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)常識(shí)教育，避免過度運(yùn)動(dòng)以及識(shí)別不適癥狀。同時(shí)，在運(yùn)動(dòng)場所，配備相應(yīng)搶救儀器及藥品，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士要接受心臟急救培訓(xùn)。第七章心理康復(fù)與睡眠管理一、心理康復(fù)目前的心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動(dòng)的恢復(fù)，而忽略了患者心理因素對(duì)康復(fù)的影響。實(shí)際上，冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終。心肌梗死對(duì)患者及家屬都是一種嚴(yán)重打擊，突發(fā)事件給患者的生活帶來巨大變化，迫使患者調(diào)整生活狀態(tài)。加上常出現(xiàn)軀體不適，常使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。除患者本人，患者的配偶和好友也會(huì)感到焦慮，都會(huì)影響患者康復(fù)?；颊吆图覍俚慕箲]和抑郁情緒主要源于對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)和對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的不了解。對(duì)患者及其配偶提供疾病咨詢與程序化教育非常重要，而且講解需多次重復(fù)，這是幫助患者克服不良情緒的關(guān)鍵之一。講解內(nèi)容包括：什么是冠心病、冠心病的發(fā)病原因及誘發(fā)因素、不適癥狀的識(shí)別、發(fā)病后的自救、如何保護(hù)冠狀動(dòng)脈等，并教會(huì)患者自己監(jiān)測血壓和脈搏。患者充分了解自己的疾病及程度，有助于緩解緊張情緒，明確今后努力目標(biāo)，提高治療依從性和自信心，懂得自我管理。教育方式有集體授課、小組討論和一對(duì)一解答與交流?？祻?fù)過程中，患者情緒變化波動(dòng)，常伴軀體不適，醫(yī)生有責(zé)任幫助患者判斷這種不適是否由心臟病引起，很多時(shí)候這種表現(xiàn)與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可非常有效化解這種癥狀，同時(shí)有助于患者克服焦慮、抑郁情緒，提高自信心。當(dāng)患者能夠完成快步走或慢跑，或能夠完成一個(gè)療程的運(yùn)動(dòng)康復(fù)后，會(huì)更加堅(jiān)信自己可從事正?；顒?dòng)，包括回歸工作、恢復(fù)正常家庭生活?？祻?fù)目標(biāo)：識(shí)別患者的精神心理問題，并給予對(duì)癥處理。推薦措施：（1）評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。（2）了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持，給予針對(duì)性治療措施。（3）通過一對(duì)一方式或小組干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育提咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與教育和咨詢。（4）輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。二、睡眠管理冠心病與睡眠障礙關(guān)系密切，Schwartz等薈萃分析有關(guān)失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）與缺血性心臟病發(fā)病危險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡和各種心血管危險(xiǎn)因素后，入睡困難與冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.47~3.90。另有研究顯示，失眠（<6小時(shí)）和睡眠過多（>9小時(shí)）是年齡>35歲無心臟病史成年人發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是冠心病患者發(fā)生抑郁的標(biāo)志之一。臨床醫(yī)生對(duì)冠心病患者的失眠問題應(yīng)足夠重視，早期給予有效預(yù)防和控制。處理失眠時(shí)首先需明確患者失眠原因，包括：因心血管疾病癥狀所致失眠、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術(shù)后不適所致失眠、因疾病繼發(fā)焦慮抑郁導(dǎo)致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。同一患者可能有多種原因。對(duì)于因癥狀、疾病導(dǎo)致的失眠，建立良好醫(yī)患關(guān)系，取得就診者信任和主動(dòng)合作很重要。對(duì)于初次診斷冠心病的患者要給予安慰、關(guān)心、保證與支持，使患者減輕因冠狀動(dòng)脈供血不足本身及其治療而出現(xiàn)的適應(yīng)不良；不少患者對(duì)心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔(dān)憂PCI或CABG治療的后果。在治療前應(yīng)詳細(xì)說明治療的必要性、效果及可能發(fā)生的反應(yīng)，使患者有充分心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，有助于減輕患者的緊張情緒，改善睡眠。老年人、合并多種疾病和CABG后的患者易發(fā)生譫妄，伴睡眠障礙，應(yīng)注意治療原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，如心肌缺血、呼吸困難、低血壓、電解質(zhì)紊亂、焦慮等，同時(shí)給予對(duì)癥藥物治療，如氯丙嗪25mg肌注、奧氮平（劑量2.5~10mg）口服、奮乃靜（1~2mg）口服，從低劑量開始。對(duì)譫妄患者避免應(yīng)用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)記錄睡眠日記，了解患者睡眠行為，糾正患者不正確的失眠認(rèn)知和不正確的睡眠習(xí)慣。在冠心病的康復(fù)階段?？捎龅礁鞣N應(yīng)激，對(duì)預(yù)后有明顯影響，要注意指導(dǎo)患者及家屬做好心理、家庭、社會(huì)等方面的再適應(yīng)?；颊咴诎l(fā)生失眠的急性期盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，要短程、足量、足療程，包括苯二氮卓類（BZ）、非苯二氮卓類（NBZ）或5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。苯二氮卓類藥物（BZ）連續(xù)使用不超過４周。應(yīng)注意BZ半衰期較短者比半衰期較長者撤藥反應(yīng)更快更重，停服半衰期短的藥物，如勞拉西泮，需逐步減量直至停藥。用藥不可同時(shí)飲酒、喝茶、飲用咖啡等，否則會(huì)增加藥物成癮的危險(xiǎn)性。一種抗催眠鎮(zhèn)靜藥療效不佳時(shí)可并用另兩種鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。對(duì)有焦慮抑郁情緒者建議采用新型抗焦慮藥如SSRI、黛力新等，其不良反應(yīng)較少，成癮性低。治療原則：（1）綜合治療：軀體治療結(jié)合心理治療。（2）鎮(zhèn)靜安眠藥治療要短程、足量、足療程。（3）個(gè)性化治療：根據(jù)患者年齡、過去療效、患者的藥物治療意愿和對(duì)治療藥物的選擇、耐受性及治療費(fèi)用等因素，選擇合適藥物。（4）選擇有適應(yīng)證處方的藥物。開始治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反應(yīng)和需遵醫(yī)囑服藥。三、目前需要解決的問題1、冠心病相關(guān)焦慮抑郁識(shí)別率低對(duì)于非精神科醫(yī)師，如何及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別和治療伴發(fā)精神障礙的患者，在國內(nèi)外都是較為突出的問題。在國外非專科醫(yī)師對(duì)精神障礙的識(shí)別率為15%～25%，而國內(nèi)曾報(bào)道為15%～19%。諸多研究顯示冠心病患者的抑郁沒有得到診斷和治療。2004年我國徐飚等在北京、上海、廣州、成都四地納入359例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)焦慮和（或）抑郁障礙的識(shí)別率和接受抗抑郁、焦慮治療的比例僅分別為3.2%和1.6%，住院患者中抑郁、焦慮的診治率不到1%。如此低的診治率無疑會(huì)影響患者的軀體和心理康復(fù)。如何提高綜合醫(yī)院患者焦慮和抑郁障礙的診斷和治療率是目前需要解決的問題。2、我國心血管病患者焦慮、抑郁的研究缺乏我國針對(duì)冠心病患者焦慮、抑郁與心血管預(yù)后和生存質(zhì)量影響的研究相對(duì)較少，而且研究規(guī)模小、隨訪時(shí)間短。雖然國外已有充分的研究證據(jù)顯示，焦慮、抑郁與冠心病患者心血管預(yù)后和生存質(zhì)量降低密切相關(guān)，住院期間焦慮、抑郁可以預(yù)測患者1年后焦慮、抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量。但由于東、西方文化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和環(huán)境的差異，冠心病患者發(fā)生焦慮、抑郁的因素不盡相同，所以國外的研究結(jié)論并不能代表我國人群的特點(diǎn)。有必要探討我國冠心病患者焦慮、抑郁與心血管預(yù)后和生存質(zhì)量的關(guān)系，以及心肌梗死后焦慮、抑郁干預(yù)的時(shí)機(jī)和干預(yù)模式。3、我國心血管疾病人群失眠的研究缺乏我國心血管疾病人群失眠發(fā)生率的大規(guī)模流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)很少，我國還沒有失眠和睡眠疾病包括睡眠呼吸暫停對(duì)心血管系統(tǒng)和心血管疾病預(yù)后影響的大規(guī)模研究數(shù)據(jù)，針對(duì)失眠的處理仍不規(guī)范，使用失眠藥物治療的利與弊仍存爭議，睡眠呼吸暫停的診斷和處理措施需進(jìn)一步簡化和優(yōu)化，提高患者治療的依從性。第八章煙草依賴及干預(yù)戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的長期獲益至少等同于、甚至優(yōu)于目前常用的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物如阿司匹林和他汀類藥物,戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段。戒煙是冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的重要措施。一、 煙草依賴的定義1998年WHO正式將煙草依賴作為一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病列入國際疾病分類（ICD-10）(F17.2)。按照WHO國際疾病分類ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診煙草依賴綜合征通常需要在過去一年內(nèi)體驗(yàn)過或表現(xiàn)出下列六條中的至少三條：（1）對(duì)吸煙的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感；（2）對(duì)吸煙行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制；（3）當(dāng)吸煙被終止或減少時(shí)出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài),表現(xiàn)為:戒煙后出現(xiàn)煩躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、體重增加、口腔潰瘍、咳嗽流涕等。（4）耐受性增加，必須使用較高劑量的煙草才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)；(5)

因吸煙逐漸忽視其它的快樂或興趣，在獲取、使用煙草或從其作用中恢復(fù)過來所花費(fèi)的時(shí)間逐漸增加；(6)

固執(zhí)地吸煙不顧其明顯的危害性后果，如過度吸煙引起相關(guān)疾病后仍然繼續(xù)吸煙。核心特征是患者明確知道自己的行為有害但卻無法自控。存在戒斷癥狀復(fù)吸的患者或已經(jīng)患有心血管疾病的患者，經(jīng)過吸煙危害教育，仍然吸煙，提示患者存在煙草依賴。尼古丁依賴程度可根據(jù)國際通用的尼古丁依賴量表（Fagerstr?mTestforNicotineDependence，F(xiàn)TND）得分來確定（表13-4）。該量表分值范圍0-10分。不同分值代表依賴程度分別是：0～3分為輕度依賴；4～6分為中度依賴；≥7分提示高度依賴。其中“晨起后5分鐘內(nèi)吸第一支煙”是煙草依賴最有效的判斷方法。當(dāng)FTND≥4分時(shí)，提示戒煙過程中容易出現(xiàn)戒斷癥狀，并且容易復(fù)吸，強(qiáng)烈提示需要戒煙藥物輔助治療及持續(xù)心理支持治療。表13-4尼古丁依賴性評(píng)分表評(píng)估內(nèi)容0分1分2分3分晨起后多長時(shí)間吸第一支＞60分鐘31～60分鐘6～30分鐘≤5分鐘在禁煙場所是否很難控制吸煙需求否是哪一支煙最不愿放棄其他時(shí)間晨起第一支每天吸多少支≤10支11～20支21～30支＞30支晨起第一個(gè)小時(shí)是否比其他時(shí)間吸煙多否是臥病在床時(shí)仍吸煙嗎否是注：積分0～3分為輕度依賴；4～6分為中度依賴；≥7分提示高度依賴。二、煙草依賴干預(yù)方案煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病。只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就完全戒掉，大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復(fù)吸的經(jīng)歷，需要多次嘗試才能最終戒煙。煙草依賴的治療是一個(gè)長期過程，需要持續(xù)進(jìn)行，在這個(gè)過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理支持和建議的重要性。醫(yī)生要幫助每個(gè)吸煙者朝著戒掉最后一只煙的目標(biāo)努力。癥狀血管疾病吸煙患者戒煙過程中要注意評(píng)估其戒斷癥狀，及時(shí)給予干預(yù)。引起煙草依賴的因素包括生物因素、心理因素和社會(huì)文化因素。因此煙草依賴戒斷的過程需要醫(yī)生指導(dǎo)，包括針對(duì)心理依賴和生理依賴的治療。治療原則：1）醫(yī)生榜樣示范作用。2）重視宣教，抓住一切機(jī)會(huì)進(jìn)行戒煙教育。3）非藥物干預(yù)：給予心理支持治療和行為指導(dǎo)。4）藥物干預(yù)：給予戒煙藥物治療。5）安排隨訪。1、重視醫(yī)生的示范效應(yīng)我國是男性醫(yī)生吸煙率最高的國家之一，2008年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織的“中國醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”顯示，在全部參與調(diào)查的醫(yī)師中，56%的男性醫(yī)生吸煙，33%的男性心血管醫(yī)生吸煙。有1/3的吸煙醫(yī)生在患者面前吸煙。相比而言，在全球吸煙率最低的英國、澳大利亞和冰島，男性醫(yī)生吸煙率僅為2%～5%左右，美國為9%。各國醫(yī)生都自覺做到不在患者面前吸煙。醫(yī)務(wù)人員的吸煙行為，尤其在患者面前吸煙，使勸阻患者吸煙的效果顯著降低。調(diào)查顯示，吸煙醫(yī)生勸告患者戒煙的比例顯著低于不吸煙醫(yī)生或戒煙醫(yī)生，即使勸誡，態(tài)度并不堅(jiān)決，收效甚微。呼吁心內(nèi)科醫(yī)生首先戒煙，至少不在患者面前吸煙，是心血管醫(yī)生的責(zé)任，是幫助患者戒煙成功的前提和保障。2009年我國衛(wèi)生部出臺(tái)《2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面禁煙決定》，將工作人員戒煙、不在工作場所和公共場所吸煙、宣傳煙草危害知識(shí)、勸阻吸煙和提供戒煙服務(wù)等指標(biāo)納入《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《各級(jí)疾病預(yù)防控制中心基本職責(zé)》以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理規(guī)定。規(guī)定軍地各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立首診詢問吸煙史制度，并將其納入病歷考核標(biāo)準(zhǔn)，為吸煙病人提供戒煙指導(dǎo)。2、重視戒煙教育——戒煙干預(yù)的重要手段了解吸煙危害和戒煙獲益的相關(guān)知識(shí)是吸煙者成功戒煙的強(qiáng)動(dòng)力。呼吁心血管醫(yī)生抓住一切機(jī)會(huì)、利用各種渠道進(jìn)行戒煙教育，包括接診患者時(shí)、PCI/CABG前后和發(fā)生急性心臟事件后，開展科普講座及撰寫科普文章。建議各心血管病房和心血管門診設(shè)立吸煙危害專欄以及戒煙警示牌。3、非藥物干預(yù)：心理支持治療和行為指導(dǎo)。國外研究顯示，沒有戒煙指導(dǎo)，吸煙者能夠成功戒煙1年以上的比例不超過5%。大多數(shù)吸煙者認(rèn)為自己想戒煙就能戒煙，完全低估了吸煙習(xí)慣對(duì)他們的影響，沒有意識(shí)到戒煙不僅是改變一種行為，而是改變一種生活狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生需要給予戒煙者行為指導(dǎo)。進(jìn)行戒煙治療之前，醫(yī)生應(yīng)首先了解戒煙者戒煙的通常模式（表13-5）。Prochaska和Diclemente采用該模式描述了戒煙的一系列階段，在不同階段吸煙者對(duì)問題的看法和認(rèn)識(shí)不同。對(duì)尚未準(zhǔn)備戒煙者和準(zhǔn)備戒煙者需要不同的戒煙指導(dǎo)。對(duì)愿意戒煙者用5A法幫助戒煙，對(duì)不愿意戒煙者用5R法增強(qiáng)戒煙動(dòng)機(jī)，增加戒煙愿望。表13-5戒煙者戒煙的通常模式尚未準(zhǔn)備戒煙期未來六個(gè)月內(nèi)尚未打算戒煙戒煙思考期打算在未來六個(gè)月內(nèi)開始戒煙戒煙準(zhǔn)備期打算在未來一個(gè)月內(nèi)開始戒煙戒煙行動(dòng)期已經(jīng)戒煙，但時(shí)間少于六個(gè)月戒斷維持期保持無煙狀態(tài)達(dá)六個(gè)月以上復(fù)吸期保持無煙狀態(tài)一段時(shí)間后重新再吸4、藥物干預(yù)：應(yīng)用戒煙藥物減輕戒斷癥狀，增加戒煙成功率。WHO和2008年美國戒煙指南建議，治療煙草依賴，除存在禁忌證或缺乏有效性充分證據(jù)的某些人群（如妊娠女性、無煙煙草使用者、輕度吸煙者（每日吸煙量少于10支）、青少年）以外，臨床醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)所有嘗試戒煙的患者使用戒煙藥物。目前，許多歐美和亞太國家和地區(qū)，如澳大利亞、愛爾蘭、英國、日本、比利時(shí)、西班牙、加拿大、美國、韓國、法國等，都將煙草依賴作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，并將戒煙藥物納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。這些國家的實(shí)踐表明：將戒煙服務(wù)作為公共補(bǔ)償?shù)囊徊糠郑瑢?duì)降低與煙草有關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)能起到積極促進(jìn)的作用。一線戒煙藥物包括伐尼克蘭、尼古丁替代治療（NRT）相關(guān)制劑、安非他酮。伐尼克蘭伐尼克蘭是非尼古丁類藥物，也是高選擇性α4β2乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑，在合并心血管疾病吸煙者中的療效和安全性已獲證實(shí)。Meta分析顯示，與安慰劑組相比，使用伐尼克蘭組的長期戒煙率明顯提高，1mg/d組提高約2倍左右，2mg/d組提高約3倍左右。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，伐尼克蘭治療1年時(shí)的戒煙率分別為NRT和安非他酮的1.31倍和1.52倍。尼古丁替代治療(NRT)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，與安慰劑組相比，所有尼古丁替代治療藥物能增加4周持續(xù)戒煙率1倍。目前有關(guān)NRT對(duì)心血管疾病患者安全性研究數(shù)據(jù)，包括隨機(jī)對(duì)照研究、實(shí)效研究和觀察性研究均一致證實(shí)NRT無安全性問題。即使使用高劑量NRT藥物的患者同時(shí)吸煙，短期也未發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。有證據(jù)表明，NRT類藥物對(duì)于每天吸煙10支及以上的人群戒煙效果較顯著。安非他酮安非他酮是一種氨基酮，于1997年被FDA批準(zhǔn)用于戒煙治療，薈萃分析顯示，安非他酮可使長期（>5個(gè)月）戒煙率增加2倍。到目前為止，沒有研究顯示安非他酮用于戒煙治療時(shí)增加心血管事件的發(fā)生率。5、隨訪和復(fù)吸處理研究顯示，我國急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者6個(gè)月戒煙率為64.6%，復(fù)吸率為38.1%，與國外相關(guān)研究結(jié)果相似。復(fù)吸主要原因是渴求，占90.32%，其他原因占9.68%。尼古丁依賴評(píng)分4分以上是預(yù)測患者復(fù)吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。出院后2個(gè)月內(nèi)是患者復(fù)吸的高發(fā)時(shí)間。在實(shí)施防止復(fù)吸的規(guī)范方案期間，醫(yī)生需幫助患者識(shí)別那些可能不利于患者成功戒煙的因素。可能的問題及可采取的相應(yīng)對(duì)策如下：（1）缺少支持：可以安排隨訪或電話訪視，幫助吸煙者尋找其周圍存在的支持力量，介紹他們參加可提供戒煙咨詢或支持的組織，如戒煙門診。（2）心情不好或憂郁：轉(zhuǎn)診給戒煙專家；治療藥物如酌情服用中藥疏肝解郁，化痰解郁，補(bǔ)益心脾。（3）強(qiáng)烈或持續(xù)的戒斷癥狀：繼續(xù)提供戒煙咨詢，分析戒斷癥狀的原因；延長戒煙藥使用時(shí)間或增加（或聯(lián)合）藥物治療。（4）體重增加：建議規(guī)律運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)健康飲食，反對(duì)嚴(yán)格節(jié)食。使吸煙者確信戒煙后體重增加是正?，F(xiàn)象，但也可自我控制，不會(huì)太嚴(yán)重。采用可延緩體重增加的藥物，如鹽酸安非他酮緩釋片。（5）精神萎靡不振或時(shí)感饑餓：加以安慰，告知這種感覺系常見、自然的反應(yīng)。要進(jìn)一步調(diào)查吸煙者確實(shí)沒有沉溺于周期性吸煙，建議自我獎(jiǎng)勵(lì)，強(qiáng)調(diào)開始吸煙（即使只是聞一下）也將增加吸煙的欲望，使戒煙變得更困難。隨訪可強(qiáng)化戒煙效果。戒煙后的頭1個(gè)月內(nèi)，戒斷癥狀較嚴(yán)重，應(yīng)注意安排隨訪，隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。近期的隨訪應(yīng)頻繁，安排在戒煙日之后的第一個(gè)星期、第二個(gè)星期和第一個(gè)月內(nèi)，總共隨訪次數(shù)不要少于6次。隨訪的形式可要求戒煙者到戒煙門診復(fù)診，或通過電話、短信、郵件形式了解其戒煙情況。在隨訪時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)每個(gè)戒煙者就以下問題進(jìn)行主動(dòng)討論：（1）戒煙者是否從戒煙中獲得了益處；獲得了什么益處，如咳嗽癥狀減輕、形象改善、自信心增強(qiáng)等；（2）在戒煙方面取得了哪些成績，如從戒煙日起完全沒有吸煙、戒斷癥狀明顯減輕、自己總結(jié)的一些戒煙經(jīng)驗(yàn)；（3）在戒煙過程中遇到了哪些困難或不適（如煩躁、精神不集中、體重增加等）；如何解決這些困難；（4）戒煙藥物的效果和存在的問題；（5）在今后可能遇到的困難，如不可避免的吸煙誘惑、戒煙意識(shí)的松懈等。第九章我國心臟康復(fù)的漫長道路（困局、機(jī)遇及十年規(guī)劃）在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，心臟康復(fù)采用的是蘇聯(lián)模式，即理療科和療養(yǎng)院；1978年召開的廣州會(huì)議推動(dòng)從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向心理-生物-社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。上世紀(jì)80年代涌現(xiàn)出一批我國心臟康復(fù)的探索開拓者：曲鐳、劉江生、孫明、孫家珍、金宏義、勵(lì)建安等，和心臟康復(fù)的后來者：劉遂心、郭蘭、王樂民、高煒等。目前，心臟康復(fù)的困局主要如下：1）我國的康復(fù)僅局限于肢體康復(fù)，并未開展真正的心臟康復(fù)；2）心臟康復(fù)無醫(yī)保政策支持。目前的收費(fèi)機(jī)制使心臟康復(fù)工作的經(jīng)濟(jì)收入回報(bào)低，患者及家庭對(duì)心臟康復(fù)的意義與重要性缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用承受能力不足。3）沒有系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)和準(zhǔn)入體系，人才匱乏，康復(fù)知識(shí)、技能和設(shè)備缺乏；4）學(xué)術(shù)界對(duì)心臟康復(fù)的理論和實(shí)踐缺乏了解，也不重視。一些初步開展心臟康復(fù)的醫(yī)院也把心臟康復(fù)狹隘理解為患者運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估與訓(xùn)練，對(duì)心理、生活質(zhì)量和職業(yè)康復(fù)落實(shí)不夠。不少醫(yī)院的康復(fù)還停留在臨床研究階段，在醫(yī)療保健的實(shí)踐層面并未真正落實(shí)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)，中國的心臟康復(fù)迎來了早春二月。發(fā)展康復(fù)醫(yī)療工作面臨著四個(gè)有利條件：一是黨和政府、社會(huì)各界日益重視康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》均對(duì)發(fā)展康復(fù)醫(yī)療提出要求。2012年3月21日，衛(wèi)生部首次召開全國康復(fù)醫(yī)療工作會(huì)議，衛(wèi)生部馬曉偉副部長在會(huì)上指出，康復(fù)醫(yī)療是我國醫(yī)療服務(wù)體系中的短板,康復(fù)醫(yī)學(xué)的建設(shè)和發(fā)展要納入醫(yī)改的大盤子，人才培養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)政策是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的生命線。二是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展催生康復(fù)服務(wù)需求。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高和老齡化進(jìn)程日益加速，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求巨大，康復(fù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展前景可觀，民間醫(yī)療資本對(duì)康復(fù)產(chǎn)生濃厚的興趣。三是公立醫(yī)院改革為加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療工作提供重要支撐。四是幾代心臟康復(fù)人的不懈努力所獲得的沉淀。我國已有康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)的心臟康復(fù)分會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，也有心臟康復(fù)的專業(yè)學(xué)術(shù)雜志，初步形成立志開展心臟康復(fù)事業(yè)的老中青團(tuán)隊(duì)，一些學(xué)術(shù)會(huì)議已設(shè)置康復(fù)專場。我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)終于迎來重要的發(fā)展歷史機(jī)遇。多年來，從事心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的幾代人，在極為困難的條件下，做了艱苦的奮斗與探索，創(chuàng)造了可供我國今后心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防發(fā)展的寶貴經(jīng)驗(yàn)與可行模式：1、綜合醫(yī)院辦康復(fù)科或康復(fù)醫(yī)院（包括院中院，如中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）；康復(fù)科（院）下設(shè)與各相應(yīng)臨床科室鏈接的康復(fù)亞?？疲ㄖw康復(fù)、心臟康復(fù)、COPD康復(fù)、腫瘤康復(fù)等）；2、心臟中心模式，在傳統(tǒng)的心內(nèi)外科整合的基礎(chǔ)上增設(shè)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防團(tuán)隊(duì)，也可組建心肺整合一體的心肺中心，包括心肺康復(fù)；3、康復(fù)?？漆t(yī)院中設(shè)心臟康復(fù)科；4、心臟康復(fù)門診；5、綜合醫(yī)院健康管理中心的功能拓展，做好高危人群與篩查出的亞臨床情況的綜合管理與服務(wù)。我國心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防體系十年規(guī)劃。1）組織強(qiáng)化學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)。強(qiáng)化心臟康復(fù)學(xué)會(huì)，吸納更多專家教授投入心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防事業(yè)，進(jìn)一步辦好專業(yè)雜志，舉辦高水平國際國內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議，推動(dòng)我國心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的臨床研究，制定適合中國國情的心臟康復(fù)專家共識(shí)和指南。2）政府主導(dǎo)，社會(huì)動(dòng)員，多方參與，形成合力。特別是優(yōu)先鼓勵(lì)民間資本和外資的投入和參與。3）開展試點(diǎn)，探索模式和機(jī)制：綜合醫(yī)院辦康復(fù)科或康復(fù)分院，心臟中心建康復(fù)團(tuán)隊(duì)模式，心臟康復(fù)醫(yī)院和健康體檢中心轉(zhuǎn)型或拓展。4）完善人才培養(yǎng)和準(zhǔn)入機(jī)制。如護(hù)士培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生畢業(yè)后招聘培訓(xùn)，短學(xué)制康復(fù)學(xué)校和康復(fù)培訓(xùn)班，醫(yī)學(xué)院?？祻?fù)醫(yī)學(xué)系（院）和培養(yǎng)本科生、研究生和創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，抓緊康復(fù)師職業(yè)認(rèn)證體系建設(shè)?！翱梢匀淌懿⊥?，不能面對(duì)冷漠”，沒有服務(wù)與關(guān)愛，只有藥片、支架與手術(shù)的醫(yī)學(xué)是“冰冷”的醫(yī)學(xué)。心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防是通過管理，實(shí)現(xiàn)服務(wù)和體現(xiàn)關(guān)愛的溫暖醫(yī)學(xué)。加強(qiáng)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防，是推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)院的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的杠桿支點(diǎn)；是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的和價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)患和諧的關(guān)鍵點(diǎn)；更是推動(dòng)心理-生物-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的落腳點(diǎn)！建立心臟康復(fù)評(píng)估中心及培訓(xùn)基地基本要求丁榮晶

建立心臟康復(fù)評(píng)估中心及培訓(xùn)基地基本要求丁榮晶1、 申請(qǐng)心臟康復(fù)基地的體制要求：i. 具有心臟大血管康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的專職醫(yī)師1人以上ii. 具有心臟大血管康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)師（士）、技師、護(hù)師各1人以上iii. 具有營養(yǎng)師和心理師各1名，或取得心臟康復(fù)學(xué)會(huì)提供的營養(yǎng)咨詢或心理咨詢培訓(xùn)證書的醫(yī)護(hù)人員,可兼職b) 指導(dǎo)人數(shù)規(guī)定：i. 住院患者：每位醫(yī)師可一次性指導(dǎo)15名患者，康復(fù)師（士）一次性指導(dǎo)5人ii. 門診患者：每位醫(yī)師可一次性指導(dǎo)20名患者，康復(fù)師（士）一次性指導(dǎo)8人2、 有完善的發(fā)展計(jì)劃和健全的培訓(xùn)管理制度及教學(xué)體系。3、 有健全的財(cái)務(wù)制度并有一定的經(jīng)費(fèi)保證；4、 能夠?yàn)閷W(xué)員提供臨床實(shí)踐場地；培訓(xùn)師資要求培訓(xùn)基地內(nèi)從事職業(yè)技能培訓(xùn)工作的專（兼）職培訓(xùn)教師實(shí)行資格培訓(xùn)、考核和認(rèn)證制度。培訓(xùn)基地要求擁有專職的培訓(xùn)管理人員和符合資質(zhì)的專（兼）職培訓(xùn)教師。培訓(xùn)教師資格條件：