麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)WS329-2024全面解讀

麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)WS329—2024公司簡(jiǎn)介/企業(yè)宣傳/產(chǎn)品推廣品牌策劃XX醫(yī)院麻醉醫(yī)師培訓(xùn)目

錄CONTENT前

言范

圍規(guī)范性引用文件術(shù)語(yǔ)和定義01020304麻醉記錄單用紙要求05麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求06麻醉記錄內(nèi)容要求07附

錄0801公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡(jiǎn)介發(fā)展歷程分支機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)前言1前

言本標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS329-2011《麻醉記錄單》。與WS329-2011相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動(dòng)外，主要技術(shù)變化如下：——將麻醉記錄單中的手術(shù)者更改為手術(shù)醫(yī)師、麻醉者更改為麻醉醫(yī)師，增加了麻醉護(hù)士（見(jiàn)5.5，2011年版的5.5）；——增加了身體質(zhì)量指數(shù)（見(jiàn)6.2.6）；——增加了記錄呼吸參數(shù)（見(jiàn)6.4.8.2）；——增加了記錄體溫（見(jiàn)6.4.8.4）；——更改了麻醉小結(jié)，增加了記錄氣管導(dǎo)管拔除等重要操作步驟（見(jiàn)6.4.11，2011年版的6.3.11）；——更改了離室信息，增加了出室前麻醉后恢復(fù)評(píng)分（見(jiàn)6.5.2，2011年版的6.4）；——附錄A增加了ASA分級(jí)中應(yīng)對(duì)特殊患者人群的內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢,由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查,由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡(jiǎn)介發(fā)展歷程分支機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)范圍2范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了麻醉記錄用紙、書(shū)寫(xiě)和內(nèi)容要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄。01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡(jiǎn)介發(fā)展歷程分支機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)規(guī)范性引用文件3規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用DA/T11文件用紙耐久性測(cè)試法DA/T16檔案字跡材料耐久性測(cè)試法01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡(jiǎn)介發(fā)展歷程分支機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)術(shù)語(yǔ)和定義4麻醉期間duringanesthesia從麻醉開(kāi)始到麻醉結(jié)束時(shí)間。麻醉結(jié)束anesthesiaendtime患者達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)和/或麻醉醫(yī)師將患者移交至其他科室醫(yī)師和/或護(hù)士。麻醉開(kāi)始anesthesiastarttime從患者入室執(zhí)行基本生命體征監(jiān)測(cè)和/或治療醫(yī)囑視為麻醉開(kāi)始。麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。術(shù)語(yǔ)和定義01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡(jiǎn)介發(fā)展歷程分支機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)麻醉記錄單用紙要求5麻醉記錄單用紙要求麻醉記錄單用紙的技術(shù)要求應(yīng)符合DA/T11中對(duì)一般耐久紙的技術(shù)要求。01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡(jiǎn)介發(fā)展歷程分支機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求6麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求1應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料應(yīng)使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單用的墨水、圓珠筆用油墨和復(fù)寫(xiě)紙等字跡材料的耐久性應(yīng)符合DA/T16。3應(yīng)使用中文簡(jiǎn)體，通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可使用外文。4麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5當(dāng)單頁(yè)麻醉記錄單不能滿足要求時(shí)，應(yīng)另附頁(yè)書(shū)寫(xiě)。附頁(yè)中的手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士、巡回護(hù)士等項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完整。附頁(yè)中的術(shù)前特殊情況、麻醉小結(jié)、麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室信息則只需記錄一次。6麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名和時(shí)間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。7上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的麻醉記錄單的責(zé)任。麻醉記錄單由相應(yīng)麻醉醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的麻醉記錄單，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。8打印的麻醉記錄單應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容要求錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印的麻醉記錄單應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印的麻醉記錄單在編輯過(guò)程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄單不得修改。9電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同本標(biāo)準(zhǔn)第6章。01公司介紹CompanyIntroduction組織結(jié)構(gòu)公司簡(jiǎn)介發(fā)展歷程分支機(jī)構(gòu)創(chuàng)始人介紹產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)麻醉記錄內(nèi)容要求7麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求總體要求麻醉記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般信息、術(shù)前特殊情況、術(shù)中情況、離室信息。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求患者一般信息1姓名麻醉記錄中的患者姓名應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的姓名一致。2性別麻醉記錄中的患者性別應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的性別一致。3年齡麻醉記錄中的年齡：新生兒應(yīng)精確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。示例：通過(guò)患者身份證，提示患者實(shí)際年齡為36歲5個(gè)月，記錄為36歲。4身高4.1患者術(shù)前訪視前最近一次測(cè)量的身高，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符號(hào)cm。4.2無(wú)法測(cè)量身高者，用身長(zhǎng)代替，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符號(hào)cm。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求5體重5.1患者術(shù)前訪視前最近一次測(cè)量的體重，單位應(yīng)采用國(guó)際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號(hào)kg。5.2無(wú)法測(cè)量體重者，應(yīng)注明原因，例如：臥床等。6身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）通過(guò)術(shù)前訪視，獲取最近一次測(cè)量的身高、體重，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)。計(jì)算公式為：身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重÷身高2，其中體重以千克（kg）為單位，身高以米（m）為單位。7科別患者術(shù)前所在科室。例如：血管外科。8病房患者術(shù)前所在病房（包括病區(qū)）。例如：骨科三病房。9病歷號(hào)麻醉記錄中的患者病歷號(hào)應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的病歷號(hào)一致。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求10日期和時(shí)間麻醉記錄使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，麻醉當(dāng)日公元紀(jì)年日期時(shí)間，包括年月日和24h制時(shí)間，精確到時(shí)、分。11頁(yè)碼11.1“第頁(yè)”標(biāo)記的是本頁(yè)麻醉記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁(yè)碼數(shù)；11.2“共頁(yè)”標(biāo)記的是該患者本次麻醉記錄頁(yè)碼的總數(shù)。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均獨(dú)立記錄頁(yè)碼數(shù)。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求術(shù)前情況1美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格情況分級(jí)麻醉記錄中患者的一般情況應(yīng)包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格情況分級(jí)，簡(jiǎn)稱(chēng)ASA分級(jí)，見(jiàn)附錄A。2手術(shù)類(lèi)型麻醉記錄中，如果為急診手術(shù)，應(yīng)勾選“急診”手術(shù)選項(xiàng)；非急診手術(shù)，應(yīng)勾選“擇期”手術(shù)選項(xiàng)。3術(shù)前禁食3.1麻醉記錄中應(yīng)填寫(xiě)術(shù)前禁食情況。3.2術(shù)前滿足禁食情況要求者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無(wú)法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。4麻醉前用藥4.1記錄術(shù)前麻醉用藥名稱(chēng)、劑量、給藥途徑和日期時(shí)間，精確到分，例如：阿托品0.5mg肌肉注射，2022-06-3014:30。若無(wú)術(shù)前麻醉用藥，則記錄為“無(wú)”。4.2藥品名稱(chēng)應(yīng)使用中文通用名或通用的外文縮寫(xiě)。例如：芬太尼。4.3劑量單位符合GB3100。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求5術(shù)前特殊情況麻醉記錄中應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地列出與麻醉風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的術(shù)前異常情況，包括病史、體格檢查、輔助檢查和/或檢驗(yàn)等。6術(shù)前診斷術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)同意書(shū)中的術(shù)前診斷一致。7擬施手術(shù)擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書(shū)中的手術(shù)方式一致。8手術(shù)體位麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求術(shù)中情況1手術(shù)方式手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。2手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加手術(shù)或操作醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù)者、第一助手、第二助手、第三助手等。3麻醉方式麻醉方式是手術(shù)過(guò)程中實(shí)際實(shí)施的麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。4麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按照主要麻醉醫(yī)師、第一助手、第二助手、第三助手等。5麻醉護(hù)士麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加麻醉的麻醉護(hù)士的姓名，無(wú)麻醉護(hù)士參加則記錄為“無(wú)”。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求6巡回護(hù)士麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加手術(shù)的巡回護(hù)士的姓名。7用藥7.1應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄術(shù)中使用藥物的劑量和給藥途徑。例如：2％利多卡因5ml經(jīng)硬膜外注入。7.2連續(xù)泵入藥物，持續(xù)吸入氣體應(yīng)記錄起止時(shí)間、劑量（包括濃度）和給藥途徑，若術(shù)中藥物劑量（包括濃度）有變化，也應(yīng)記錄。7.3藥品名稱(chēng)、劑量單位參見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第6.3.4條。注：?jiǎn)未?、臨時(shí)給藥及誘導(dǎo)藥物、特殊藥物參見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第6.4.10條。8術(shù)中監(jiān)測(cè)8.1氧合8.1.1吸入氣氧濃度8.1.1.1每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記錄吸入氣氧濃度。8.1.1.2單位符合GB3100。8.1.1.3記錄示例： 吸入氧濃度50％。注：“ ”代表持續(xù)狀態(tài)。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求8.1.2血液氧合8.1.2.1在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評(píng)估氧合的數(shù)據(jù)，例如脈搏氧飽和度。8.1.2.2可以直接記錄數(shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應(yīng)至少15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。8.2通氣8.2.1需進(jìn)行機(jī)械通氣的病例8.2.1.1自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管等進(jìn)行通氣后應(yīng)記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)。8.2.1.2術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，應(yīng)在調(diào)整時(shí)重新記錄呼吸參數(shù)。8.2.1.3應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳濃度（例如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測(cè)定法或質(zhì)譜分析法），并記錄數(shù)據(jù)，至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測(cè)無(wú)效。8.2.1.4呼吸頻率用圖示表示，見(jiàn)附錄B。8.2.1.5上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管。8.2.1.6單位符合GB3100。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求8.2.2保留自主呼吸的病例8.2.2.1置入喉罩且保留自主呼吸的病例，應(yīng)連續(xù)記錄呼吸頻率，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳并記錄數(shù)據(jù)，至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測(cè)無(wú)效。8.2.2.2除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，應(yīng)連續(xù)記錄呼吸頻率（參見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第6.4.8.2.1.4條）。8.3循環(huán)8.3.1每例接受麻醉的患者從麻醉開(kāi)始直到準(zhǔn)備離開(kāi)手術(shù)間均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖。8.3.2每例接受麻醉的患者都應(yīng)至少每5min記錄一次脈搏和血壓。8.3.3應(yīng)采用圖示表示脈搏和血壓，見(jiàn)附錄B。8.4體溫8.4.1預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于120min的患者從麻醉開(kāi)始直到準(zhǔn)備離開(kāi)手術(shù)間應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫。8.4.2每例接受體溫監(jiān)測(cè)的患者應(yīng)至少記錄一次體溫。8.5擴(kuò)展監(jiān)測(cè)麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目外其它監(jiān)護(hù)項(xiàng)目并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求9術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品9.1應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱(chēng)、相應(yīng)的輸液量、輸注時(shí)間。9.2靜脈輸液種類(lèi)名稱(chēng)應(yīng)使用中文通用名或通用的外文縮寫(xiě)。9.3術(shù)中輸血的患者應(yīng)在“血型”處準(zhǔn)確填寫(xiě)患者的血型。9.4應(yīng)詳細(xì)記錄術(shù)中輸注血液制品的種類(lèi)、輸注血液制品的ABO血型及Rh血型、相應(yīng)的輸注量、輸注時(shí)間及輸注過(guò)程中的不良反應(yīng)。9.5若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄自體血種類(lèi)，相應(yīng)的輸血量、輸注時(shí)間。10標(biāo)記及備注10.1在“標(biāo)記”處應(yīng)標(biāo)記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含在圖例中的，應(yīng)采用圖示標(biāo)記；未包含在其中的，應(yīng)標(biāo)記序號(hào)，逐次記為①、②、③..。10.2在備注中詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)間及過(guò)程，以及特殊用藥，單次、臨時(shí)給藥及誘導(dǎo)藥物；例如：誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。10.3麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進(jìn)行記錄。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求11麻醉小結(jié)11.1麻醉小結(jié)是對(duì)麻醉實(shí)施過(guò)程和術(shù)中管理的總結(jié)性描述；各種麻醉方法、麻醉技術(shù)、與麻醉相關(guān)的操作等分別按不同要求，逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。勾選項(xiàng)中未包括的內(nèi)容，均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)在備注中。11.2患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)記錄：患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、拔除地點(diǎn)。11.3應(yīng)記錄拔管前膨脹肺操作、充分吸出呼吸道分泌物、有胃管者吸空胃管等。12麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理12.1麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄。12.2因搶救患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及處理，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。12.3若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應(yīng)記錄為：無(wú)特殊情況。麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求離室信息1出室前應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)離室信息；勾